Введение
Резкий переход, произошедший в нашей стране, от государственного устройства, при котором жесткому централизированному регулированию подчинялись все сколько-либо значительные стороны общественной жизни, к формации, основанной на принципиально ином характере правоотношений, не мог ни отразиться на столь важной сфере как здравоохранение. В советском государстве отношения субъектов, обеспечивающих получение гражданами медицинской помощи, носили командно-административный характер. Существовавшая более 70 лет советская система здравоохранения не знала института обязательного медицинского страхования. Принятый в 1991 г. Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ознаменовал новый этап в развитии как отечественной системы здравоохранения, так и системы обязательного социального страхования в целом.Новизна обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась, на наш взгляд, одной из главных причин недостаточной проработанности нормативной базы регулирующей отношения ее субъектов. Сказался и тот факт, что введение ОМС носило "пожарный" характер, так как необходимо было реанимировать систему здравоохранения, сохраняя при этом бесплатность медицины (бесплатность для непосредственного получателя медицинской услуги - гражданина). Система ОМС должна была изыскать дополнительные (сверх бюджетных) средства для финансирования здравоохранения. И если на первых порах принятые в начале 90-х годов XX века нормативные правовые акты смогли выполнить свое целевое назначение по организации ОМС, то по мере охвата медицинским страхованием все большего числа граждан стало ясно, что законодательство требует серьезных изменений.
В послании Президента РФ Федеральному Собранию от 4 апреля 2001 года создание законодательной базы для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи было названо задачей года1. В
Российская газета. 2001. N 66.
3
послании от 19 апреля 2002 года президент повторно акцентировал внимание депутатов на необходимость реформирования законодательства, регулирующего систему ОМС, отметив, что поставленная в прошлогоднем послании задача подготовки законодательной базы для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи не выполнена1. Не выполнена она и до настоящего времени.
Система ОМС существует уже достаточно долгий период, однако научных работ, посвященных анализу законодательства, которым оно регулируется, правовым проблемам, опубликовано ограниченное число. Степень научной, теоретической изученности юридического аспекта обязательного медицинского страхования явно несоразмерна со степенью его социального значения для общества. Большинство опубликованных работ касаются медицинской стороны обязательного медицинского страхования: качества медицинских услуг, степени их доступности для среднестатистического гражданина, состояния материальной базы медицинских учреждений, работающих в области ОМС. В правовых работах, как правило, так или иначе анализировался лишь один вопрос: степень реализации права застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. Исследователей прежде всего интересовали условия наступления юридической ответственности лечебных учреждений или отдельных медицинских работников при нанесении их действиями (бездействием) вреда здоровью граждан.
Бесспорно, защита прав граждан в системе ОМС имеет очень важное значение, поскольку для обеспечения этих прав система и была создана. Однако правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования охватывает значительно большее число вопросов. Являясь по численности охваченных ею граждан самым распространенным видом обязательного социального страхования, система ОМС находится в глубоком кризисе.
1 Российская газета. 2002. N 71.
4
Выход из кризиса, в котором находится ОМС, невозможен без глубокого анализа не только ее финансовых основ, но и всего действующего в этой области законодательства, выявления противоречий и пробелов в правовом регулировании ОМС.
В настоящее время нет опубликованных научных работ, посвященных комплексному изучению проблем правового регулирования обязательного медицинского страхования и поиску путей их решения для дальнейшей оптимизации системы ОМС. Проведение такого исследования и является целью настоящей диссертации, для достижения которой автор поставил перед собой следующие задачи:
определить место, которое занимает обязательное медицинское страхование в системе обязательного социального страхования, сопоставив для этого общие и особенные стороны ОМС и иных видов социального страхования;
исследовать степень реализации в ОМС принципов обязательного социального страхования, а также сформулировать принципы обязательного медицинского страхования;
сформулировать базовые для обязательного медицинского страхования понятия, определение которых либо отсутствует в соответствующих нормативных правовых актах, либо нуждается в корректировке;
уточнить круг лиц, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования;
проанализировать состояние законодательства об обязательном медицинском страховании, действующего на федеральном уровне и на уровне субъектов РФ;
исследовать место и функции договоров при регулировании отношений субъектов обязательного медицинского страхования;
выявить основные направления возможного реформирования ОМС.
Предметом исследования является свод нормативных правовых актов действующего федерального законодательства и законодательства ряда
5
субъектов РФ, регулирующих правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования.
Методологическую основу диссертации составляют различные методы научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно-правовой, обобщение экономических и статистических данных.
Научной базой исследования явились труды ученых, внесших вклад в правовую и экономическую науки. В ходе изучения правовой литературы большое внимание уделялось не только работам, посвященным праву социального обеспечения в целом и обязательному социальному страхованию, в частности, но и исследованиям по теории права, а также по гражданскому и трудовому праву.
Большое значение при написании настоящего исследования имели труды Н.Г. Александрова, B.C. Андреева, К.С. Батыгина, С.Н. Братуся, Н.А. Вигдорчика, Ж.А. Горбачевой, К.Н. Гусова, А.И. Денисова, В.М. Дурденевского, Л.В. Забелина, М.Л. Захарова, Р.И. Ивановой, Р.З. Лившица, М.Н. Марченко, Е.Е. Мачульской, В.Г. Павлюченко, В.Д. Ройка, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, В.Ш. Шайхатдинова и др.
Эмпирическую основу диссертационного исследования составили Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации, Гражданский, Трудовой, Налоговый, Бюджетный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты. Кроме того, основу диссертации составили нормативные правовые акты Республики Саха (Якутия), г. Москвы и Московской области. В диссертации были использованы материалы судебной практики, в том числе акты Конституционного суда РФ, решения
6
Арбитражного суда PC (Я), касающиеся обязательного медицинского страхования.
При написании работы автор опирался также на собственный десятилетний опыт работы в страховой медицинской организации на должности начальника юридического отдела.
Научная новизна диссертации предопределена тем, что она является первым комплексным исследованием большого круга теоретических и практических проблем правового регулирования ОМС как части системы обязательного социального страхования. За более чем двенадцать лет осуществления обязательного медицинского страхования в нашей стране подобных исследований не проводилось. Кроме того, несмотря на общепризнанную необходимость глубокого реформирования системы ОМС, до сих пор не определен конкретный путь реализации этой реформы, проект федерального закона об обязательном медицинском страховании находится на стадии разработки, а те его варианты, которые выносятся на суд общественности, содержат многочисленные неточности и нуждаются в серьезной доработке. Настоящая работа содержит ряд предложений, направленных на оптимизацию проекта указанного закона.
Наиболее значимыми положениями, отражающими научную новизну настоящего исследования, являются следующие выводы и предложения, выносимые на защиту:
1. Автором обосновывается как одна из главных причин сложности правового регулирования системы ОМС распространение на него, с одной стороны, законодательства об обязательном социальном страховании: Федеральный закон "Об основах обязательного социального страхования", положения Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовые правила обязательного медицинского страхования, с другой стороны - законодательства, регулирующие личные виды страхования: Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и ряд подзаконных нормативных актов. Кроме того, большую роль в регулировании
7
обязательного медицинского страхования играет законодательство, действующее в области медицины (например, Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации, нормативные акты органов здравоохранения и т.д.).
2. Несмотря на то, что осуществление ОМС как одного из видов обязательного социального страхования происходит на основе принципов, содержащихся в ст. 4 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования", специфичность ОМС имеет ярко выраженный характер, поэтому правомерно говорить о существовании принципов обязательного медицинского страхования, которые в сформулированном виде изложены автором на стр. 76 настоящей диссертации.
3. В федеральном законодательстве об обязательном медицинском страховании не закреплены: механизм предоставления застрахованным гражданам одинаковой медицинской помощи вне зависимости от места их проживания; порядок самостоятельного выбора гражданами медицинской организации для получения медицинской помощи в рамках ОМС; меры, заинтересовывающие медицинских работников и медицинскую организацию в целом, оказывать застрахованным лицам высококачественные медицинские услуги; досудебный порядок рассмотрения жалоб граждан и урегулирования споров.
4. Порядок определения круга лиц, подлежащих страхованию в системе ОМС, принципиально отличается от порядка их определения в иных видах обязательного социального страхования. Правом на обязательное медицинское страхование пользуются все физические лица за исключением прямо указанных законом категорий, в то время как иные виды обязательного социального страхования распространяются только на прямо указанные действующим законодательством категории граждан.
5. Территориальные фонды ОМС в соответствии с действующим законодательством не вправе выполнять функции страховщика, такими функциями в системе обязательного медицинского страхования наделены
8
страховые медицинские организации.
6. Несмотря на то, что для договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования, предусмотрены типовые формы, утвержденные Правительством РФ и Федеральным фондом ОМС, стороны этих договоров пользуются определенной свободой в вопросе изменения их условий.
7. Законодательные органы субъектов РФ при принятии своих нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию во многих случаях выходят за пределы своей компетенции, принимают правовые нормы, противоречащие федеральному законодательству.
На защиту выносятся также сформулированные автором определения обязательного социального страхования, обязательного медицинского страхования, социального страхового риска по ОМС, страхового случая и страхового обеспечения в системе обязательного медицинского страхования, новая редакция ч. 3 ст. 1, ст. 4, пп. 1 п. 1 ст. 7, пп. 1 п. 2 ст. 8 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования", ст. 28.1 Закона РФ "О милиции", п. 4 ст. 1 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также некоторых других правовых норм. Кроме того, на защиту выносится ряд положений, сформулированных автором для последующего включения их в Закон об обязательном медицинском страховании.
Научная значимость диссертации заключается в тех оценках автора действующего законодательства, регулирующего ОМС, в выводах и предложениях, которые расширяют научные представления о системе обязательного медицинского страхования как составляющей части обязательного социального страхования. Указанный материал может быть использован при чтении лекций по курсу "Право социального обеспечения" и спецкурсов "Основы социального страхования", "Обязательное медицинское страхование", "Проблемы права социального страхования".
9
Ряд предложений и выводов, содержащихся в диссертации, на практике использован автором при подготовке замечаний и предложений к проектам Федеральных законов "О медико-социальном страховании граждан в Российской Федерации", "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", представленных ОАО "Аргысмедстрах" по поручению Территориального фонда ОМС PC (Я), а также при разработке замечаний к проекту "Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Республики Саха (Якутия)", подготовленных ОАО "Аргысмедстрах" по поручению Правительства PC (Я).
Кроме того, положения и выводы, содержащиеся в диссертации, используются в руководстве работой юридического отдела ОАО "Аргысмедстрах", в том числе при разрешении споров в судебном порядке в Федеральном и Арбитражном судах Республики Саха (Якутия).
Глава I. Медицинское страхование в системе
обязательного социального страхования
§ 1.1. Понятие обязательного социального страхования
Действующим законодательством обязательное медицинское страхование в Российской Федерации отнесено к системе обязательного социального страхования, куда помимо ОМС входят также пенсионное страхование и страхование на случай временной нетрудоспособности и материнства, а также страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Таким образом, являясь составной частью обязательного социального страхования, система ОМС неизбежно включает в себя общие для остальных видов социального страхования черты. Для того, чтобы их выявить, обратимся к определению обязательного социального страхования.
В научной литературе семантические поля терминов "определение" и "понятие" имеют общие сегменты. В то же время термин "определение" в одном из своих семантических значений является синонимом термина "дефиниции" (от лат. definitio), т.е. логическим приемом, позволяющим, во-первых, формулировать критерии изучаемого объекта, отличающие его от других объектов, во-вторых, формировать значение вновь вводимого знакового выражения или, что для нас важнее, уточнять значение уже имеющегося в языке выражения. В силу того, что результаты изучения объекта отображаются в понятиях, термин "определение" часто рассматривается как формулирование в явной и сжатой форме основного содержания понятия1.
Проблема формирования понятия становится еще более значимой в случае, когда среди исследователей того или иного явления нет единого мнения относительно того, какого определения следует придерживаться. Более того, как свидетельствует практика, чем сложнее социальный институт, для которого следует сформулировать определение, тем сложнее это сделать и, как
Философский энциклопедический словарь. М.: Советская энциклопедия. 1989. С. 445.
11
следствие, тем больше существует точек зрения на то, что должно включать в себя и из чего должно состоять такое определение. Сказанное имеет прямое отношение к определению обязательного социального страхования.
При определении обязательного социального страхования следует учитывать, что указанное понятие можно встретить на трех уровнях: на теоретическом, в частности, в научных трудах ученых, посвященных исследованию данного социального явления; на законодательном уровне в тех нормативных правовых актах, которые регулируют отношения в сфере социального страхования; и на практике - при вступлении субъектов обязательного социального страхования в правоотношения друг с другом.
Посмотрим, каким образом развивались взгляды на обязательное (государственное) социальное страхование, начиная с первой трети XX века. В период становления советской науки в 20-ЗО-е гг. прошлого века вопросам изучения социального обеспечения в целом и социального страхования, в частности, были посвящены исследования Н.А. Вигдорчика, Л.В. Забелина, В.М. Дурденевского.
Н.А. Вигдорчик писал, что социальное страхование представляет из себя явление историческое, справедливо подчеркивая, что оно изменяется в строго определенном направлении, имея при этом глубокое внутреннее единство для различных стран, а видимое разнообразие страховых учреждений есть только результат неодновременного движения этих стран по "одному и тому же эволюционному пути". Он считал, что социальное страхование напрямую связано с выполнением гражданином трудовых функций, указывая, что социальное страхование стремится охватить все виды социальных рисков, давая обеспечение в случаях потери заработка, а в отношении характера организации эволюция социального страхования идет от добровольного страхования к обязательному, от обязательного к пенсионному1.
1 Вигдорчик Н.А. Теория и практика социального страхования. Теоретические основы социального страхования. М.: Вопросы труда. 1919. Выпуск I. С. 55, 57.
12
В.М. Дурденевский в первую очередь обращался к социальному обеспечению, которое, как он считал, должно распространяться не на всех членов общества, а лишь на отдельные слои населения. Он предлагал ограничить пределы социального обеспечения строгой целевой направленностью. Система же социального страхования, по его мнению, является элементом (частью) трудового права, создающим механизм, при котором риск наступления неблагоприятных условий для работника ослабляется посредством равномерного разложения такого риска на участников общественного процесса производства1.
Позднее, в 50-70-е годы XX века, взгляды на государственное социальное страхование расширились. Так, B.C. Андреев, говоря о социальном обеспечении "в широком смысле", включал в него государственное социальное страхование рабочих, служащих, колхозников, а также некоторых других лиц. Давая определение понятия "государственное социальное страхование", B.C. Андреев особое значение придавал связи такого страхования с выполнением гражданами трудовых функций. По его словам, государственное социальное страхование - это государственная система материального обеспечения рабочих и служащих и их семей пенсиями, пособиями, иными видами обеспечения и обслуживания за счет фонда, образуемого из взносов предприятий, учреждений, организаций, размер которых соизмеряется с суммой выплачиваемой заработной платы2.
Эволюция взглядов на социальное страхование в советском праве социального обеспечения наглядно отразилась в трудах К.С. Батыгина. По его мнению, система социального страхования в СССР представляла из себя установленную государством и регулируемую нормами права систему материального обеспечения трудящихся по болезни и в других предусмотренных в законодательстве случаях (обеспечение членов семей
1 Дурденевский В.М. Лекции по праву социальной культуры. М.- Л. 1929.
2 Андреев B.C. Право социального обеспечения в СССР. М.: "Юридическая литература". 1977. С. 11.
13
рабочих и служащих при потере кормильца), а также охраны их здоровья, осуществляемую за счет особых фондов, образуемых из обязательных взносов предприятий, учреждений, колхозов и поступлений из государственного бюджета на материальное обеспечение рабочих, служащих и членов их семей1. Как и у B.C. Андреева, в этом определении право гражданина на социальное страхование ставится в прямую зависимость от выполнения им трудовых функций.
Однако позднее, с окончанием советского периода, К.С. Батыгин, определял государственное социальное страхование уже не только как систему материального обеспечения трудящихся и членов их семей, но и как государственную систему материального обеспечения лиц, работающих по найму, членов колхозов и иных кооперативов, других категорий работающих граждан (фермеров, лиц, занятых в религиозных организациях, и др.) и иных контингентов граждан пенсиями, пособиями, а также охраны их здоровья за счет специальных фондов, образуемых из обязательных взносов страхователей2.
Вклад в изучение института государственного социального страхования (или обязательного социального страхования, как оно стало называться в постсоветский период) внесли и такие известные ученые, как М.Л. Захаров, Р.И. Иванова, Е.Е. Мачульская, В.А. Тарасова, Э.Г. Тучкова, М.Ю. Федорова и др.
Обязательное социальное страхование, по мнению Е.Е. Мачульской, - это форма организации осуществления застрахованными лицами прав на социальное обеспечение в случаях утраты заработка или другого источника средств существования по ряду причин. К таким причинам она относит болезнь, трудовое увечье, профессиональное заболевание, безработицу, инвалидность, беременность, роды, старость, потерю кормильца и ряд других
1 Советское социальное страхование. Учебное пособие для высших профсоюзных школ. Под общей редакцией К.С. Батыгина. М.: Профиздат. 1985. С. 30.
2 Батыгин К.С. Право социального обеспечения. Общая часть. Учебное пособие. Изд. 2-е, дополненное и переработанное. М.: АТиСО. 1998. С. 11-12.
14
обстоятельств, установленных законом, включая медицинскую помощь за счет средств внебюджетных страховых фондов1. На наш взгляд, предложенное определение не вполне точно передает специфику обязательного социального страхования. Без указания субъектов, ответственных за организацию осуществления застрахованными лицами права на социальное обеспечение, может создаться ошибочное представление, что сами застрахованные лица обладают большой степенью самостоятельности в осуществлении права на социальное обеспечение. Однако это противоречит природе обязательного социального страхования, где застрахованный гражданин, несмотря на существенный объем прав, предоставляемый ему законодательством, лишен самостоятельности в вопросах организации получения страхового обеспечения.
М.Ю. Федорова настаивает на том, что обязательное социальное страхование охватывает слои "экономически активного населения". Под социальным страхованием она понимает взаимное возмездное частно-публичное обязательство, возникающее на основании закона (обязательное государственное) либо договора (дополнительное), в силу которого застрахованное лицо обязано уплачивать страховые взносы и при наступлении страхового случая имеет право на обеспечение за счет страхового фонда, эквивалентное уплаченным взносам, а страховщик (государство в лице создаваемых им учреждений либо некоммерческая или коммерческая организация) вправе требовать уплаты страховых взносов и обязан предоставить страховое обеспечение2. Продолжая свою мысль, автор пишет, что страховые взносы всегда составляют часть заработной платы или дохода застрахованного лица, даже в том случае, когда за наемного работника взносы уплачивает работодатель.
С таким определением обязательного социального страхования нельзя
1 Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения. Учебное пособие, М.,1999. С. 10. Мачульская Е.Е., Ж.А. Горбачева. Право социального обеспечения. Учебное пособие, третье издание. М. 2001. С. 10.
2 М.Ю. Федорова. Понятие социального обеспечения. // Журнал российского права. 2001. № 1.С. 42.
15
согласиться по ряду причин. Несоответствие указанного определения природе обязательного социального страхования легче всего продемонстрировать на примере системы ОМС. Во-первых, обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования, о чем говорится в ч. 4 ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"1 (далее - Закон о медицинском страховании), однако осуществляется обязательное медицинское страхование именно в форме договора (ст. 4 Закона). Во-вторых, в соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона о медицинском страховании система ОМС охватывает неработающее население, поэтому говорить о распространении обязательного социального страхования только на "экономически активные слои населения" неправомерно. В-третьих, страхователем в обязательном медицинском страховании далеко не всегда выступает работодатель: страхователем неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.
Принципиально от других отличается определение, данное социальному страхованию в учебных пособиях, изданных под редакцией К.Н. Гусова: обязательное социальное страхование в них обозначено как основной организационно-правовой и финансовый механизм, посредством которого происходит перераспределение общественных доходов в пользу нетрудоспособной части общества2. Представляется, что такой подход носит неоправданно обобщающий характер. Во-первых, несмотря на то, что в ст. 7 Конституции Российской Федерации3 Россия провозглашена социальным государством, в пользу нетрудоспособного населения перераспределяется только сравнительно небольшая часть общественных доходов, а не все доходы,
1 Ведомости СГЩ РСФСР и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920; 1993. N 17. Ст. 602; С А РФ. 1993. N 52. Ст. 5086; СЗ РФ. 1994. N 10. Ст. 1108; 2002. N 22. Ст. 2026; 2003. N 52 (часть I). Ст. 5037.
2 Право социального обеспечения. Учебник. Под ред. К.Н. Гусова. М.: Проспект, 2000. С. 50; Право социального обеспечения России. Учебник, третье издание. Под ред. К.Н. Гусова. М.: Проспект, 2004. С. 76.
3 Российская газета. 1993 г. 25 декабря; СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 152; 1996. N 7. Ст. 676; 2001. N 24. Ст. 2421; 2003. N 30. Ст. 3051; 2004. N 13. Ст. 1110.
16
как это можно понять из определения. Во-вторых, нельзя согласиться с тем, что стороной правоотношений по социальному страхованию всегда выступает только нетрудоспособный член общества. Авторы упомянутой работы сами же в определении пособий упоминают о том, что они не только замещают заработок, но и дополняют его при повышенных расходах1.
Свой подход к обязательному социальному страхованию предлагают ученые-экономисты. Так, В.Г. Павлюченко социальное страхование представляет как систему экономических отношений, обеспечивающих нормальное воспроизводство рабочей силы при наступлении страхового случая в течение всего жизненного цикла человека2. Представляется, что это сугубо прагматический подход к обязательному социальному страхованию как к одному из механизмов, направленных на выполнение государством своих макроэкономических задач.
В.Г. Павлюченко в другой работе - учебнике по теории и практике социального страхования - определяет социальное страхование как основную форму социальной защиты в условиях рынка, представляющую из себя совокупность экономических отношений, позволяющих обеспечить возможность удовлетворения работником (индивидом) материальных и духовных потребностей, т.е. воспроизводство рабочей силы при наступлении материальной необеспеченности в связи со старостью, безработицей, болезнью, потерей кормильца и иных, предусмотренных законодательством, случаях3.
По нашему мнению, тезис об удовлетворении духовных потребностей индивида посредством социального страхования нуждается в серьезном обосновании по причине его недоказанности в цитируемой работе. Если все-таки учесть направленность социального страхования на удовлетворение духовных потребностей застрахованных, то следует заметить, что оно не
1 Право социального обеспечения России. Под ред. К.Н. Гусова. С. 116.
Павлюченко В.Г. Становление национальной системы социального страхования в России.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук. М.
1998. С. 12. 3 Каминский П.Л., Павлюченко В.Г,, Хмелевская С.А. Социальное страхование: теория и
практика. Учебник для вузов. М. 2003. С. 144. |
