ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Существует несколько основных причин, в результате которых могут наступить нарушения общения у детей. Однако в большинстве случаев нарушения общения имеют вторичный характер. Они значительно уменьшаются или исчезают при коррекции основного расстройства: умственной отсталости, невротических расстройств, дефектов речи и слуха, при обучении ребенка, находившегося ранее в условиях депривации.
Но у детей встречается и такое отклонение психического развития, при котором нарушение общения преобладает во всем поведении ребенка и занимает доминирующее место в формировании его аномального развития. Коррекция этого вида нарушения общения носит особый достаточно сложный характер. Речь идет о синдроме раннего детского аутизма (РДА).
Феномен раннего детского аутизма (РДА) со времени его первого описания в 1943 г. изучался многими клиницистами и психологами (как например, L.Kanner, 1943; С.С.Мнухин, 1947; Д.Н.Исаев, 1967; Е.Каган, 1976; L.Wing, 1976; О.С.Никольская, 1985, 1999 и др.) и в настоящее время общепризнанно рассматривается не столько как результат психического заболевания или неправильного воспитания, сколько как особый тип нарушения психического развития, обусловленный исходной биологической дефицитарностью ребенка (в DSM-III-R 1987 года детский аутизм отнесен в раздел неспецефических нарушений развития; по международной классификации (1992) детский аутизм относится к первазивным нарушениям, охватывающим все стороны психического развития ребенка).
Актуальность темы определяется также значительной частотой синдрома РДА (примерно 12-15 случаев на 10 тысяч детского населения во всем мире, а в Петербурге - не менее 10 тысяч человек на 4,5 млн. жителей).
Современное состояние данной проблемы характеризуется активным поиском подходов к психологической диагностике и коррекции РДА, проводятся исследования, направленные на уточнение клинико-психологической структуры нарушений психического развития при разных формах РДА, его природы и механизмов формирования.
Однако вследствие несовпадения позиций различных школ и методологии исследований, полученные данные характеризуются противоречивостью и несопоставимостью результатов. Так, например, представители синдромального (вненозологического) подхода к изучению РДА (О.С.Никольская и др.) различают несколько типов аутизма. О.С.Никольская (1987, 1999) выделяет четыре группы (типа) аутичных детей, отличающиеся качественно степенью искажения развития и различными возможностями социализации. При этом до сих пор сохраняется каноническое деление на синдромы Каннера и Аспергера.
Что касается обследования аутичных детей традиционными психологическими тестами, то это часто связано с большими трудностями, обусловленными особенностями неконтактных детей. Как правило, успех обследования зависит от отношения ребенка к исследователю, его поведения, наличного состояния, настроения, степени тяжести аутистических проявлений. В результате публикуются противоречивые и несогласованные данные об интеллектуальных возможностях аутистов, а также когнитивных расстройствах, нарушениях речи, игры и социального функционирования.
Некоторые авторы пытаются создать оригинальные методики для исследования аутистов, другие предлагают отменить традиционную балльную оценку, третьи - считают таких детей вообще нетестируемыми.
Таким образом, исходя из литературных источников, можно сделать вывод о разрозненности и противоречивости данных психологической
диагностики и об отсутствии системы формализованной оценки аутичных (неконтактных) испытуемых.
Основная цель исследования, в связи с вышеизложенным, состояла в изучении социально-психологических характеристик детей с нарушениями общения и их родителей в процессе интегративной психотерапии и подготовке материалов для создания системы формализованной экспертной оценки изменений неконтактных детей.
Создание системы формализованной экспертной оценки нам представляется особенно важным, поскольку таковая позволит оценить происходящие изменения у всех наблюдаемых детей, независимо от их состояния и степени нарушения общения. Также полученные результаты приобретут статус сравнимых, и тогда можно будет оценить их надежность.
Основные задачи исследования:
1. Изучить социально-психологические характеристики неконтактных детей и их родителей.
2. Исследовать динамику социально-психологических характеристик детей с нарушениями общения и изменение качества жизни их родителей в процессе интегративной психотерапии.
3. Изучить диагностическое значение некоторых психологических методик в оценке эффективности проводимой психотерапии, а также для дифференцирования психокоррекционных мероприятий у данной категории детей.
4. Подготовить материалы для создания системы формализованной экспертной оценки изменений неконтактных детей.
Научная новизна. Впервые проведена работа по созданию системы формализованной экспертной оценки изменений психологических характеристик неконтактных детей. Осуществлен целостный подход к изучению экспертной оценки, включающий в себя: 1) изучение психологических характеристик неконтактных детей и их динамики в
процессе психотерапии; 2) изучение качества жизни экспертов, производящих оценку изменений (в данном случае - родителей); 3) изучение личностного отношения экспертов к неконтактным детям как фактора, влияющего на экспертную оценку.
Дополнены и конктеризированы данные об особенностях родительского отношения к неконтактным детям и о структуре модели стигматизации психически больных у родителей неконтактных детей.
Новым является использование простого и эффективного набора методик для осуществления задач исследования.
Практическая значимость работы. Проведенная подготовительная работа по созданию системы формализованной экспертной оценки изменений неконтактных детей имеет важное практическое значение, поскольку такая система позволит диагностировать всех неконтактных детей независимо от тяжести их состояния. Результаты тестирования при этом получат статус сравнимых.
Исследование динамики социально-психологических характеристик детей с нарушениями общения, личностных особенностей их родителей, а также качества жизни семьи в целом в процессе интегративной психотерапии способствует более четкому пониманию основных задач психотерапии, а также разработке конкретных психотерапевтических программ с учетом индивидуальных особенностей и возможностей клиента терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1. В процессе интегративной психотерапии улучшаются социально-психологические характеристики неконтактных детей.
2. В процессе психотерапии улучшается качество жизни семьи неконтактного ребенка, в т.ч. качество жизни его родителей.
8
3. Восприятие качества жизни у родителей неконтактных детей и их отношение к собственным детям влияет на экспертную оценку изменений, происходящих с такими детьми.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИРОДЕ НАРУШЕНИЯ ОБЩЕНИЯ
В особенно интенсивных и напряженных условиях современной жизни человек нередко подвергается вредным влияниям окружающей среды, вызывающим временные или стойкие отклонения от нормы. Эти отклонения могут касаться физической дееспособности или умственной трудоспособности; они могут привести к нарушению поведения и общения человека, его социальной дезадаптации.
Особенно подвержены разнообразным влияниям среды дети. Ребенок развивается под влиянием этих воздействий. Однако при неблагоприятных влияниях среды нарушения физического развития и отклонения в поведении у детей возникают гораздо быстрее и легче.
Существует несколько основных причин, в результате которых могут наступить нарушения общения у детей.
Общение ребенка может быть затруднено, если у него имеется умственная отсталость. В этих случаях нарушения контакта с окружающими обусловлены в первую очередь интеллектуальным недоразвитием и связанными с ним трудностями в понимании ситуации.
Нарушения общения могут быть вызваны и так называемыми невротическими расстройствами, которые обусловлены более или менее тяжелой психотравмирующей ситуацией и в связи с этим боязнью общения из-за страха повторных психических травм. В этих случаях будет существенная разница в поведении ребенка в травмирующей или чреватой травмой ситуации и в ситуации, которой ребенок не боится. В последней трудности общения могут и не наблюдаться.
10
Нарушения общения могут наблюдаться также при минимальной мозговой дисфункции, обусловившей гиперактивность или двигательную неуклюжесть, а также недостаточность речи и слуха, как правило, при отсутствии своевременной диагностики и коррекции этих дефектов.
Неконтактности может оказаться характерологической чертой ребенка, особенно при недостаточном, неправильном воспитании или его отсутствии.
Наконец, трудности общения могут наблюдаться и у ребенка с тяжелым госпитализмом - хроническим недостатком общения, порожденным социальной изоляцией ребенка в младенческом возрасте.
Во всех этих случаях нарушения общения имеют вторичный характер. Они значительно уменьшаются или исчезают при коррекции основного расстройства: умственной отсталости, невротических расстройств, дефицитов речи и слуха, при обучении ребенка, находившегося ранее в условиях депривации.
Но у детей встречается и такое отклонение психического развития, при котором нарушение общения преобладает во всем поведении ребенка и занимает доминирующее место в формировании его развития. Коррекция этого вида нарушения общения носит особый, достаточно сложный характер. Речь идет о синдроме раннего детского аутизма.
В 1943 г. американский клиницист Л.Каннер (L.Kanner), обобщив наблюдения 11 случаев, впервые сделал заключение о существовании особого клинического синдрома с типичным нарушением психического развития, назвав его «синдромом раннего детского аутизма». Каннер не только описал сам синдром, но и выделил наиболее характерные черты его клинической картины. На это исследование в основном опираются и современные критерии этого синдрома, получившего впоследствии второе название - «синдром Каннера». Независимо от Л.Каннера сходные клинические случаи были описаны австрийским ученым Г.Аспергером
11
(H.Asperger) в 1944 г. и отечественным исследователем С.С.Мнухиным в 1947г. (С.Мнухин, 1947).
В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:
1) аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;
2) стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;
3) особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;
4) раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем с его регрессом).
Феномен детского аутизма активно изучался многими клиницистами и психологами (L.Kanner, E.Eisenberg, 1956; B.Rimland, 1964; С.С.Мнухин, А.Е.Зеленецкая, Д.Н.Исаев, 1967; B.Bettelheim, 1967; О.П.Юрьева, 1970; S.Chess, 1971; B.Hermelin, N.O'Connor, 1971; F.Tustin, 1972; L.Kanner, 1973; L.Bartak @ M.Rutter, 1973; E.Ornitz, 1973, 1978; М.Г.Блюмина, 1975; Д.И.Исаев, В.Е.Каган, 1975; L.Wing, 1976; E.Schopler, 1976, 1978; М.С.Вроно, 1976; В.М.Башина, 1977, 1980 и др.) и в настоящее время общепризнанно рассматривается не столько как результат психического заболевания или неправильного воспитания, сколько как особый тип нарушения психического развития, обусловленный исходной биологической дефицитарностью ребенка (в DSM-111-R 1987 г. детский аутизм отнесен в раздел неспецифических нарушений развития).
12
Накапливающийся опыт свидетельствует, что подобного ребенка нельзя просто вылечить с помощью медикаментозной терапии, надежды связываются с коррекционной работой психолога и педагога, с выявлением особых образовательных потребностей таких детей и с поиском путей коррекции их психического развития. Отечественные специалисты разрабатывают комплексный медико-психолого-педагогический подход в организации помощи таким детям (К.С.Лебединская, 1979,1981 г. и др.).
Высокая частота распространения детского аутизма и сходных с ним нарушений психического развития (12-15 на 10 тыс. детского населения) определяет социальную значимость такой работы.
Исследования выявляют полиэтиологию и полинозологию синдрома. По своему генезу аутистические феномены могут быть конституциональными, ситуационно-психогенными (по типу реакции или патологического развития), соматогенными (церебрально-органическими) и эндогенно-процессуальными, а также аффективными компонентами обычного мышления. В клинико-нозологическом плане аутистические проявления могут встречаться в рамках невротических нарушений, психопатий, психогенных, органических и аффективных психозов, при шизофрении, в «психопатологии обыденной жизни» как черта личности и как «нормальный» аутистический (аффективный) компонент мышления.
Исторически долгое время господствовала психогенетическая теория детского аутизма, которая в качестве основного фактора, запускающего симптомы аутизма, выдвигала определенные психологические особенности родителей (M.Klein, L.Kanner, V.Goldfurl и др.); ранний психологический стресс (B.Rank, Ruttenberg и др.), а также специальную патологию родительско-детских отношений (G.Bosch).
Наиболее разработанная психогенная концепция принадлежит Б.Беттельхейму (B.Bettelheim, 1967). По его мнению, патологическое
13
формирование личности ребенка происходит в условиях подавления его психической активности и аффективной сферы «авторитарной матерью».
Однако современные методы исследования выявили множественные признаки недостаточности нервной системы у аутичных детей. Поэтому в настоящее время большинство авторов полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы. Был выдвинут целый ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации. В наши дни идут интенсивные исследования по их проверке, но однозначных выводов пока нет. Известно, что у аутичных детей признаки мозговой дисфункции наблюдаются чаще обычного, у них нередко проявляются и нарушения биохимического обмена: фенилкетонурия, гистидинемия, церебральный метидоз, мукополисахароидоз, нарушения пуринового обмена и т.д. (М.Г.Блюмина, 1975; М.Колеман, М.Раттер и др.).
Недостаточность ЦНС у детей с РДА может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями (в частности фрагильной Х-хромосомой), врожденными обменными нарушениями.
В последние годы было опубликовано несколько работ американских авторов, в которых сделан вывод о существенной роли генетических факторов в патогенезе РДА. По их мнению, скорее всего, вероятно именно наличие нескольких вызывающих заболевание генов, хотя ни точное число, ни их локализация пока не установлены (Smalley Susan L., 1997; Folstein S.E., Gilman S.E., Hein J. и др., 1999).
Мозговая дисфункция у аутичных детей может также оказаться результатом органического поражения центральной нервной системы в результате патологии беременности и родов, последствие нейроинфекции, рано начавшегося шизофренического процесса. Причем в отечественной
14
литературе РДА чаще всего описывается при шизофреническом процессе (М.Ш.Вроно, В.М.Башина, 1975; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашева, С.В.Немировская, 1981), реже - при органической патологии мозга (врожденных токсоплазмоза, сифилиса, интоксикации свинцом и т.д. -В.Е.Каган, 1981).
Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний, например, врожденной краснухи или туберозного склероза. Американский исследователь Э.Орниц (E.Ornitz) выявил более 30 различных патогенных факторов, которые способны привести к формированию синдрома Каннера.
Однако при различных формах биологической дефицитарности сам тип нарушения психического развития при детском аутизме имеет совершенно особый, специфический характер (M.Rutter, 1978; U.Frith, 1989 и др.). Основные проблемы аутичного ребенка начинают рассматриваться не как простое отсутствие или снижение потребности в общении, а как трудности организации взаимодействия с другими людьми и со средой в целом. Эти трудности носят «первазивный» - всепроникающий характер. В качестве основных, первичных нарушений поочередно рассматривались сенсомоторные и речевые проблемы, сложности в кодировании информации, трудности символизации и понимании подтекста, переноса навыков (L.Wing, E.Ornitz, B.Hermelin @ N.O'Connor, U.Frith, F.Volkmar, H.Tager-Flusberg, C.Lord и др.).
Несмотря на интенсивные исследования, длительное время сохраняются трудности в выделении общей логики формирования этой аномалии развития. Она становится яснее, когда возникает понимание того, что специфика детского аутизма не поддается расшифровке при изолированном рассмотрении аномалии когнитивных процессов и аффективных проблем ребенка. Акцент исследований закономерно переносится на раннее детство и изучение проблем аутичных детей, формально имеющих высокий уровень интеллектуального развития.
15
Изучается их способность понимать эмоциональные состояния и намерения других людей (P.Hobson, 1989), объединять с ними внимание (P..Mundy, M.Sigman, 1989), выделяются особенности социально-эмоционального развития (G.Dawson, A.Leny, 1989).
В 1985 г. B.Hermelin и N.O'Connor высказывают предположение, что трудности психического развития аутичного ребенка должны рассматриваться не как нарушения отдельных способностей, а как единое нарушение возможности формировать логико-аффективные связи.
В отечественной психологии складывается сходное понимание проблемы: закономерности психического дизонтогенеза при детском аутизме м.б. поняты при учете принципа единства когнитивного и аффективного развития (Л.С.Выготский).
Выдвигается предположение, что когнитивные трудности в данном случае могут определяться не столько недостаточностью отдельных психических функций, сколько дисбалансом, асинхронией их развития (В.В.Лебединский, 1985). В это же время Лебединский дает определение аутистического дизонтогенеза как искаженного развития. Когнитивные проблемы организации взаимодействия с миром начинают рассматриваться в связи с трудностями аффективного развития (О.С.Никольская, 1985).
Ранний детский аутизм, возможно, самый загадочный тип нарушения психического развития. Оно захватывает все сферы жизни ребенка, и одной из его характернейших черт является противоречивость, неоднозначность проявлений. Не только среди популяции аутичных детей могут быть и глубоко умственно отсталые и интеллектуально одаренные дети, но даже один и тот же ребенок может быть и неуклюжим, и моторно неловким; мутичным и неожиданно говорящим, может иметь энциклопедические знания и проявлять неосведомленность в насущных областях жизни.
16
Показано, что потребность в общении у таких детей исходно не нарушена, проблема не в том, что они не хотят, а в том, что не могут взаимодействовать с людьми. Опыт психологических исследований и практики психокоррекции говорит и о более широкой неспособности таких детей к развитию взаимодействия не только с людьми, но и с окружающим миром, что является крайней степенью нарушения общения. Стремление жить в неизменных условиях и пользоваться стереотипными способами контакта с окружающим, нарушения избирательности и страхи, агрессивность, особые влечения и интересы, проявляющиеся как одержимость, заставляют предположить у такого ребенка дезорганизацию всей системы аффективной регуляции взаимодействия с миром. Она затрагивает не только возможность социального развития, произвольности, но и распространяется на более глубокие слои организации поведения. Наряду с трудностями общения очевидны проблемы развития адекватных форм самосохранения, пищевое поведение, не развивается исследовательская деятельность. Предпосылки интеллектуального развития такого ребенка не могут быть реализованы, поскольку нарушение развития самих смысловых систем, определяющих динамику психического поля, заставляющую субъекта действовать и лежащую в основе организации его интеллектуальных процессов (Л.С.Выготский, 1983).
В структуре синдрома детского аутизма как первичное, наиболее близкое к биологической дефицитарности условие выделяется характерное стойкое сочетание двух факторов: нарушение активности и снижение порога аффективного дискомфорта во взаимодействии со средой (Никольская О.С, 1985; Лебединская К.С, Никольская О.С., 1988; Лебединский ВВ., Никольская ОС, Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1990).
Нарушение активности во взаимоотношениях со средой проявляется у аутичных детей многообразно. Выявляется явная недостаточность психического тонуса - общая вялость, пассивность или как нарушения
17
распределения активности, ее резкие перепады - это особенно типично для раннего возраста такого ребенка. Характерна неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию - сукцессивно кодировать, редуцировать, переводить ее из одной модальности в другую ( B.Hermelin, N.O'Connor, 1970; B.Hermelin, 1976; U.Frith, 1989), стремление механически сохранять ее в форме, заданной извне. Выявлена и неспособность активно выстраивать адаптивное поведение: стремление механически использовать навыки, образцы поведения только в том виде, как они были исходно заданы. Малая активность проявляется как «отсутствие энтузиазма» в обследовании среды (L.Wing, 1987), в отказе от преодоления трудностей, тормозимости в социальных контактах, в проблемах организации наиболее энергоемких, произвольных форм поведения.
Снижение порога аффективного дискомфорта проявляется у таких детей не только как сенсорная ранимость, хотя дискомфорт по отношению к звуку, запаху, свету, цвету, прикосновению предстает здесь явно, особенно в раннем возрасте. Обычна тенденция надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах с миром: множественные ограничения, запреты, страхи. Наблюдается тенденция к быстрому пресыщению даже приятными впечатлениями, резкой смене положительной оценки контакта переживанием дискомфорта.
Оба эти фактора, действуя в одном направлении, определяют особые условия психического развития, т.е. создают предпосылки для развития вторичных проявлений дизонтогенеза. Прежде всего, это выражается в оформлении основных феноменов синдрома - аутизма и стереотипности в отношениях с миром и людьми.
Аутизм формируется, во-первых, как результат дискомфорта, легко возникающего у такого ребенка в контактах с человеком, который, как известно, является для всех детей наиболее сильным впечатлением, самым |
