ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы,
В последние десятилетия, начиная со времен Великой Отечественной войны, усилился теоретический и практический интерес к проблемам афазии, ее динамике, роли рационального восстановительного обучения и спонтанного изменения дефектов речи. Многие исследователи выдвигают изучение афазии, методов ее преодоления, ее динамики в самостоятельную область знаний: афазиологию (33, 42,56). Во многих странах возросло количество лабораторий и кабинетов в больницах, в поликлиниках, в отдельных специализированных центрах, которые заняты работой по восстановлению речи у больных с афазией. Систематическая работа по преодолению этих дефектов дала возможность исследователям наблюдать состояние речи при афазии в течение длительного времени и вызвала большой интерес у специалистов к изучению динамики речи при афазии. Стало известно, что нарушения речи при афазии не стабильны, а имеют свою динамику, которую определяет целый ряд взаимодействующих факторов и что эти изменения могут варьировать внутри широких пределов.
Разные исследователи указывают на разные факторы, влияющие на динамику речи при афазии, но все они сходятся в том, что такие факторы, как локализация и объем поражения мозга, возраст и уровень образования больного, исходная степень тяжести нарушений и форма афазии, а также меры, предпринятые для ликвидации дефекта, являются важными и реально действующими условиями динамики речи при афазии (9, 28, 39, 45, 50, 56, 58, 59, 68 и др.).
В настоящее время широко известна положительная роль специального восстановительного обучения в преодолении дефектов речи и в восстановлении вербальной коммуникации. Однако, до сих пор
- б -
остается мало изученной проблема спонтанного восстановления речи хотя она неоднократно поднималась в литературе (II, 15, 38, 68, 72, 81, 89, 100, 106).
Есть целый ряд других вопросов, связанных с проблемой спонтанного восстановления речи при афазии: имеет ли место спонтанное восстановление речи при афазии, и, если имеет, то в какой степени, в какой период болезни, какие формы и виды речи имеют преимущество перед другими и имеется ли таковое и т.д., которые нуждаются в изучении и уточнении. По всем этим и другим вопросам, относящимся к проблеме спонтанного восстановления речи при афазии, можно найти расхождения в позициях различных исследователей, что связано отчасти с рядом методологических и методических трудностей изучения этих явлений (что и как измерять, какие промежутки времени окажутся информативными, из каких общих представлений об афазии исходить и т.д.).
Основной целью исследования явилось дальнейшее изучение спонтанной динамики нарушений речи при афазии.
Для выявления основных тенденций в спонтанной динамике нарушений речи при афазии был применен синдромный анализ симптомов нарушений на разных этапах динамики речи при афазии в течение одного года. Синдромный анализ позволил установить первично и вторично нарушенные разные виды речи и соотношение между ними по степени тяжести нарушений при каждой форме афазии в течение времени. Исходная степень тяжести нарушений речи и время от начала заболевания анализировались как факторы, которые также могут влиять на динамику речи у больных с афазией.
Методологической основой работы послужили марксистско-ленинские представления об общественно-историческом происхождении сознания человека, происхождении высших психических функций и о со-
- 6 -
циогенезе языка и речи.
Теоретической основой работы явились представления о системном, опосредованном речью строении сознания, разработанное Л.С.Выготским; представление, разработанное П.К.Анохиным о функциональных системах; концепция А.Р.Лурии о системно-динамической организации высших психических функций в головном мозгу и представление, разработанное Л.G.Цветковой о системном восстановлении речи при афазии.
Мы исходили также из представления о том, что проблема взаимодействия между разными факторами, способными влиять на динамику нарушений речи при афазии, требует от своего решения адекватного рассмотрения биологического и социального у человека. Такое представление было разработано А.Н.Леонтьевым, который предлагал для его решения предметно-деятельностный подход. При таком подходе речь рассматривается как продукт, порождаемый в предметной деятельности человека, направленной на достижение жизненно важной цели, а само речевое общение - как особый вид предметной деятельности, в ходе которой возникают в онтогенезе функциональные органы речи в головном мозгу.
Задачи исследования.
Исходя из основной цели исследования - изучить спонтанную динамику нарушений речи при афазии - были сформулированы следующие задачи:
1) Изучить динамику нарушений речи и ее зависимость от формы афазии у больных, не проходивших курс восстановительного обучения;
2) Изучить зависимость динамики нарушений речи от исходной степени тяжести нарушений;
3) Изучить зависимость динамики нарушений речи от времени
- 7 -
после начала заболевания;
4) Провести анализ и оценку спонтанной динамики нарушений разных видов речи: диалогической, монологической, повторной, называния, чтения и письма;
5) Изучить зависимость динамики нарушений речи от взаимодействия разных указанных факторов /формы афазии, степени тяжести нарушений, время после начала заболевания, видов речи/.
На защиту выносятся следующие положения:
1) У больных с афазией, не проходивших курс восстановительного обучения обнаруживается спонтанная динамика нарушений речи
и она зависит от ряда факторов и их взаимодействия: формы афазии, исходной степени тяжести нарушений, времени,прошедшего после начала заболевания;
2) Отдельные виды речи обнаруживают неодинаковую динашку в целостной картине речи;
3) Соотношение между разными видами речи по степени тяжести нарушений и по степени положительной динамики зависит от первичности или вторичности их нарушений;
4) Степень сложности, автоматизированное™ и произвольности каждого вида речи и последовательность формирования в онтогенезе также влияют на динамику нарушений.
Научная значимость и новизна исследования.
Изучение динамики нарушений речи при афазии и ее зависимости от таких факторов, как форма афазии, исходная степень тяжести, особенности разных видов речи и время после начала заболевания может способствовать более полному и адекватному представлению об афазии не как статическом явлении, а как о процессе, подчиняющемся определенным закономерностям; позволит получить дополнительные сведения о системном характере нарушений речи при афазии; даст
- 8 -
возможность уточнить место нарушений каждого вида речи в общей картине афазии и, наконец, позволит более глубоко проникнуть в понимание проблемы соотношения биологического и социального у человека.
Новизна работы заключается в том, что впервые применяется еиндромный анализ для изучения динамики нарушений речи у больных с афазией, непроходивших курс восстановительного обучения. Впервые применяется модифицированный вариант "Методики оценки речи при афазии" для изучения спонтанной динамики. Это также одно из первых исследований, в которых применяется у испано-говорящих больных системные принципы выделены А.Р.Лурией при анализе нарушений речи при афазии.
Практическое значение работы.
Практическое значение данной работы мы видим в том, что ее результаты позволят точнее оценить возможности и ограничения спонтанного восстановления речи при афазии и покажут необходимость восстановительного обучения для того, чтобы больные с афазией могли достичь эффективного уровня речевой коммуникации. В то же время, результаты исследования должны уточнить наиболее адекватный момент для начала восстановительного обучения и оптимизировать его стратегию и методы по отношению к разным формам и разным степеням выраженности афазии и разным видам речи.
_ 9 -
Глава I.
РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ДИНАМИКЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ ПРИ
АФАЗИИ.
В истории изучения афазии у многих исследователей можно найти описания и интерпретации данных наблюдений над динамикой нарушений речи при афазии. Однако, только в последние годы появились попытки конкретного экспериментального исследования спонтанной динамики речи при афазии.
Можно выделить три этапа в истории исследований динамики нарушений речи при афазии: первый этап соответствует раннему периоду изучения афазии; второй этап начинается интенсивной работой по восстановлению речи у больных с афазией, возникшей вследствие ранений во время Великой Отечественной войны; наконец,третий этап наступает.в 60-е года и длится до настоящего времени. Этот третий этап связан с усовершенствованием методов восстановительного обучения нарушений речи при афазии у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, которые достигли большой частоты в условиях современной жизни.
I. Представление о динамике нарушений речи в раннем периоде изучения афазии.
Уже у Вгооа (17) в 186I г. можно найти некоторые указания на особенности динамики при описании нарушений речи его известного больного Тан. Как пишет вгоса , больной Тан 21 год тому назад потерял способность говорить и мог произносить только один слог, который он обычно повторял два раза подряд. "Состояние интеллекта невозможно было установить точно, однако мы имели доказательства того, что Тан понимал почти все, что ему говорили..." Таким образом, вгоса уже определил, что в течение долгого времени (21 год) может существовать диссоциация между имп-
- 10 -
ресеивной речью и экспрессивной речью.
Другой классик в изучении афазии, Jaokson (83), также обратил внимание на некоторые особенности динамики нарушений речи при афазии. Он говорил, что по-видимому, исключительная вариабельность некоторых афазических синдромов у отдельных больных связана с многообразием спонтанных компенсаторных перестроек, которые могут иметь место в течение времени. Head (52) отмечал, что при восстановлении первыми возвращаются менее пострадавшие функции и что при повторном нарушении речи больше страдают те, которые первоначально были нарушены грубее. Он также заметил, что, кроме структурных поражений, регресс может вызвать приступ эпилепсии, усталость, волнение. Наконец, Head полагал, что результаты, полученные на разных стадиях восстановления, помогают понять так называемые "частные" случаи, когда дефекты речи были легкими с самого начала. Monafcow (92) указывал на состояние изменчивости в начальной стадии афазии, когда снимаются непосредственные проявления общей оглушенности, дисфункции всей центральной нервной системы. Это состояние - диашиз, - по его выражению, представляет глобальное нарушение функций, по всей вероятности, охватывающее не только речь, но и другие проявления сознания.
1 Кожевникова ( 30 ) можно также найти некоторые рассуждения по поводу динамических характеристик афазии. Он пишет, что в зависимости от свойства процесса, расстройство речи будет иметь различный характер: иногда оно скоропреходящее, в других же случаях более стойко... В случаях скоропреходящей афазии, очевидно, не могло быть в центральном органе речи никаких стойких анатомических изменений, при этом было только молекулярное расстройство, вызванное, как полагает автор, быстрым колебанием в кровообращении мозга, и может быть следствием спазма кровеносных сосудов. Но не подлежит сомнению, что при других условиях подобные же
- II -
молекулярные изменения могут существовать гораздо дольше, а соответственно этому, афазия тогда будет более продолжительна.
Аствацатуров ( 4 ) отмечал, что при обратном развитии корковой моторной афазии восстановление способности повторения слов не предшествует их произвольному произношению.
Давиденков С 23 ) указывает на большую ценность, которую имеют исследования обратного развития афазии для различения между некоторыми афазическими явлениями, в частности, между легкими моторными афазиями и "парафазическимн" расстройствами речи". Давиденков приводит детальное описание обратного развития моторной афазии и выделяет ее главные этапы: I) речевые следы, запас слов сведен до минимума; 2) попытки найти недостающие слова: местоимения и междометия, первые буквы и слоги; запас слов еще значительно сужен; начало парафазии; 3) парафазия; 4) запас слов уже равен норме; парафазия исчезает; еще заметна неуверенность в произношении слов, в конце концов правильных; появляется "начальное сдваивание"; 5) речь восстановилась до нормы.
Таким образом мы видим, что уже в классическом периоде исследований афазии, у разных авторов можно найти целый ряд указаний на особенности динамики нарушений речи при афазии. Констатация, сделана/. Вгооа диссоциации в течение длительного периода времени между импрессивной и экспрессивной формами речи; объяснение Jao&son большой вареабельности афазичееких синдромов за счет спонтанных компенсаторных перестроек; формулировка Head о том, что при восстановлении первыми возвращаются менее пострадавшие функции, описание и интерпретация состояния даашиза, сделанные Monakow , тонкие различения между нарушениями речи на разных этапах обратного развития дефекта установлены Давиденковым, - все это позволяет нам заключить, что
- 12 -
уже в классическом периоде изучения афазии были сделаны первые шаги в исследовании динамики нарушений речи при афазии. Но в том периоде еще не было накоплено необходимое количество данных о динамике нарушений речи при афазии, которое дало бы возможность разработать более полные представления об этом процессе.
2. Представления о динамике нарушений речи при афазии после Великой Отечественной войны. Концепция А.Р.Дурий о динамике нарушений при афазии.
Второй этап в истории изучения динамики нарушений речи при афазии наступает во время второй мировой войны. we$.man ( 3 ) пишет, что история восстановления речи при афазии на значительном числе больных начинается только с 40-х годов. Вот как этот автор описывает данный период: "В связи с большим притоком раненых, часто прямо поступающих с поля боя, было необходимо развертывать лечение, не заботясь о теории... Расширение восстановительной терапии при афазии имело два последствия: значительный рост речевых терапевтов; все вида: терапии применялись с очень малым или с полным отсутствием знаний о ее эффективности и прогнозе ..." ( 13 ). Вместе с тем, надо отметить, что интенсивная работа по восстановлению дала возможность накопить в относительно короткое время большое количество данных об афазии и большой опыт в восстановительной работе с больными, страдающими афазическими расстройствами.
Но разные авторы часто приходили к разным выводам относительно удельного веса, который имеют разные факторы в процессе динамики речи при афазии. Сам Wepman ( 13 ) так формулирует основные свои выводы по этому поводу: "Расстройства экспрессивной речи лучше поддаются лечению, чем рецептивные расстройства. Но в то же время некоторые больные с расстройствами экспрессив-
- 13 -
ной речи средней степени тяжести не поддаются лечению, в то время как другие больные с тяжелыми нарушениями понимания очень хорошо восстанавливаются. По нашим наблюдениям, связь между тяжестью поражения мозга и степенью восстановления очень мала, если она и существует". Далее, оценивая наиболее распространенные методы восстановления речи, он говорит, что на самом деле имеет место стимуляция, а не обучение; при стимуляции содержание восстановления имеет меньшее значение, чем то, каким образом оно проводится... Содержание восстановления только стимулирует больного экфоризировать необходимые элементы речи, а не приводит к появлению новых навыков и нового словаря. С другой стороны, Wep-man считает, что восстановление речи при афазии должно заключаться в фацилитации организма, подготавливая его к функционированию... "Фацилитация позволяет формировать новые комплексы, лежащие в основе речи, используя при этом имеющуюся нервную ткань, спонтанно неспособную функционировать".
Можно согласиться с Wepman , когда он говорит о том, чтобы повлиять на спонтанную динамику нарушений речи при афазии, нужно активным образом вызвать у больного самое благоприятное состояние в его общих психофизиологических и психологических установках; но трудно согласиться с тем, что это, во-первых, является достаточным для того, чтобы получить значимое продвижение в динамике речевых нарушений у больных с афазией. Чтобы объяснить положительную динамику в речевых нарушениях при афазии, нужно еще исходить из тех специфических закономерностей, которые управляют нарушения речи при афазии. Нужно объяснить ' те специфические преобразования, имеющие место по мере того, как нам удастся установить ту общую характеристику, которая помогает нам понимать механизм, определяющий значимые изменения в
- 14 -
состоянии речи у больных с афазией. Во-вторых, это не чистое спонтанное восстановление, так как имеет место специальное воздействие на нарушенную речь со стороны медицинского персонала, проявляющееся в применении методов стимуляции. Goldstein (21) также принимал активное участие в работе по восстановлению речи после военной травмы. В его книге "Последствия поражения мозга на войне", он пишет, что можно разграничивать отдельные синдромы, соответствующие поражениям в определенных участках мозга, на основании того факта, что каждый из этих речевых синдромов претерпевает различные изменения. Goldstein предполагает, что существуют разные динамики для двух основных групп синдромов: в одном случае страдают средства языка (моторные акты речевых мышц, сенсорные акты слухового и зрительного восприятия), а в другом случае страдают, утрачиваются или искажаются значения (слов, фраз, предложений). Как известно, Goldstein не допускал возможности аналитического подхода при объяснении нарушений значений. Здесь, по его мнению, речь идет о некоторой "абстрактной установке", которую нельзя разложить на ее составляющие элементы и найти для нее дифференцированное психофизиологическое объяснение."Поэтому, хотя он различает эти группы синдромов, и по их динамике, тем не менее это не открывает большие перспективы для дальнейшего исследования вопроса.
В 1947 г. появилась книга А.Р.Лурии "Травматическая афазия". Появление этой книги означало существенный поворот в истории изучения проблемы афазии. В этой книге была сформулирована новая концепция об афазии на основе клинико-экспериментальных данных исследования у большого количества больных речевых нарушений, как следствия травмы на войне. Результаты этих исследований, про-
- 15 -
веденных А.Р.Лурией, дали возможность значительно глубже проникнуть в понимание афазических расстройств речи и поднять на более высокий уровень постановку кардинальных проблем афазии. Среди проблем, которые получили в исследованиях А.Р.Лурии адекватное решение и большие перспективы для дальнейшей разработки, находилась проблема динамики нарушений речи при афазии.
Лурия пишет, что травматическое поражение левого полушария может, при известных условиях, вести к распаду сложной речевой деятельности, к картине травматической афазии. В основе ее лежит дезинтеграция речевых процессов, вызванная разрушением одаого из участков мозговой коры левого полушария, необходимого для осуществления речевого процесса; этот компонент составляет ядро афазической картины, сохраняясь и в резидуальном периоде. Вторым компонентом, входящим, как правило, в состав картины травматической афазии, является торможение речевой функции. Оно связано с ликвородинамическими сдвигами, отеком мозга, рассасывающимися гематомами или рефлекторными изменениями в сосудах, сопровождающих травму. Резко углубляя картину афазических расстройств, динамический компонент проявляется преимущественно в инициальном периоде и чаще всего исчезает через 3-4 недели. Наконец, в некоторых случаях к травматической афазии присоединяется последний компонент, связанный с реактивным (охранительным) отключением всякой речевой деятельности.
Исходя из изучения особенностей динамики нарушений речи при травматической афазии, А.Р.Лурия выделил три фактора, которые могут влиять на динамику нарушений речи при афазии независимо от природы поражения. Эти факторы, связанные с динамическим торможением или блокированием функциональных систем мозга при поражениях корковой ткани, следующие: рефлекторное нарушение це-
- 16 -
лой функциональной системы и ее связей с другими системами, снижение возбудимости или нарушение синаптической проводимости нервных клеток и, наконец, активное торможение или отказ от использования той функциональной системы, которая была нарушена. ,Валее, А.Р.Лурия говорил, что эти динамические компоненты функциональных нарушений могут определять разные стадии в процессе динамики нарушений речи.
А.РДурия также указывал на основные принципы строения кортикальных систем. Современная физиология, пишет А.Р.Лурия, уже давно пришла к мысли, что сложные формы деятельности организма осуществляются рядом функциональных систем, которые могут опираться на целый набор нервных компонентов, часто относящихся к совершенно различным территориям нервного аппарата. Анализ лю-бой такой функциональной системы, под которым П.К.Анохин понимает совокупность нервных возбуждений, приводящих к правильному выполнению какого-либо акта, показал, что она никогда не локализуется в каком-нибудь одном "центре" и всегда состоит из тесного взаимодействия ряда афферентных и эфферентных процессов, которые часто расположены на разных уровнях и составляют вместе одно сложное и подвижное целое. Как показали исследования физиологов (П.К.Анохин, 2 ) и психологов (Л.С.Выготский, 19 ), состав этих функциональных систем в процессе развития и в патологии может существенно изменяться, одна и та же конечная задача может осуществляться разными компонентами такой функциональной системы.
В настоящем исследовании мы исходим именно из этих идей/ как общих методологических принципов при постановке проблем исследования и при анализе и интерпретации его результатов. Мы делаем предположение о том, что эти принципы, сформулированные А.Р.Лу-рией, остаются в силе и при рассмотрении основных тенденций в |
