4 ВВЕДЕНИЕ
Адаптация психики и организма человека к условиям современной цивилизации во многом определяется резким возрастанием нагрузки на сенсорные системы. Интенсификация интеллектуального труда, увеличение объема поступающей информации, повышение требований к скорости и точности ее переработки неразрывно связаны с развитием сенсорных навыков и выработкой новых сенсорно-когнитивных стратегий. Эффективное приспособление анализаторов к характеристикам информационной среды, несомненно, влияет на развитие сенсорно-перцептивных систем человека. Есть веские основания полагать, по крайней мере в отношении зрительной системы, что изменение характера и интенсивности зрительной нагрузки в развитых странах могут сопровождаться возрастанием частоты близорукости (В.J.Curtin, 1985; Э.С.Аветисов, 1986).
В рамках современной офтальмологии, миопию определяют как нарушение рефракции, при котором параллельные лучи попадающие в глаз собираются в фокусе, расположенном перед сетчаткой (В.J.Curtin, 1985) . Такое определение фиксирует финальное состояние преломляющей системы глаза, в основе которого могут лежать две группы непосредственных причин.
1. Изменение преломляющей силы прозрачных сред, связанное как с изменением их консистенции и оптических свойств, так и с увеличением кривизны поверхности роговицы и/или хрусталика (рефракционная миопия).
2. Увеличение размеров глазного яблока и "удаление" сетчатки на "недосягаемое расстояние" для фокуса (осевая миопия) .
5
Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних лет демонстрируют рост распространения близорукости и связь этого процесса с социально-экономическими преобразованиями в обществе.
В России, по данным НИИ глазных болезней им. Гельмголь-ца, к 19 90 году насчитывалось порядка 15 млн. людей с близорукостью. В 19% случаев потеря зрения вызывалась прогрессиро-ванием близорукости, а в 12.7% - прогрессирующая миопия приводила к инвалидности по зрению (Э.С.Аветисов и др. 1990).
Показано, что хронологически, возрастание частоты встречаемости рефракционной близорукости совпадает с началом школьного обучения (J.Zhang, 1994; K.Zadnik, R.E.Fusaro, A.J.AdaM, 1995). Наблюдаемая взаимосвязь объясняется резким возрастанием интенсивности зрительной работы на близком расстоянии, что вызывает формирование миопической рефракции (Ф.Ф.Эрисман, 1870; А.И.Дашевский, 1962; Э.С.Аветисов, 1986). Преимущественное распространение близорукости среди людей интеллектуального труда отмечается многими авторами (M.J.Hirsh, 1954; B.J.Curtin, 1985). Примечательно повышение частоты встречаемости и увеличение степени близорукости среди студентов ВУЗов (В.М.Петухов, 1997; Е.С.Пшеницына, Д.А.Никитина, 1997) . Для объяснения этих фактов широко используется представление о неблагоприятном влиянии зрительной нагрузки на состояние аккомодационного аппарата. Однако, механизмы трансформации зрительных нагрузок в устойчивую миопическую рефракцию изучены явно недостаточно. Решение этой проблемы приобретает особую значимость в связи с необходимостью разработки оптимальных режимов интеллектуальной (прежде всего учебной) деятельности, в условиях непрерывного повышения сложности и информационной насыщенности современных школьных программ.
6
К настоящему времени в коррекционной педагогике и коррек-ционной психологии накоплен богатый научный материал и практический опыт компенсации нарушений и развития сенсорных процессов в ходе общеобразовательного обучения детей с ослабленным зрением (М.И.Земцова, 1956; Ю.А.Кулагин, 1967; Л.И.Солнцева, 1980, 1991, 1997; А.И.Каплан, 1982; А.Г.Литвак, 1985; Л.П.Григорьева, 1983, 1985, 1988, 1996, 1997; Л.И.Плаксина, 1985). Одновременно с этим, проблема взаимосвязей морфофункционального формирования зрительной системы, психического и социального развития, условий учебной деятельности школьников изучена в значительно меньшей степени. Решение этих вопросов необходимо для научно обоснованной организации эффективной системы мероприятий, направленных на профилактику возникновения и прогрессирования близорукости.
Таким образом, актуальность предпринятого исследования обусловлена неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в отношении школьной близорукости, с одной стороны и существенной неполнотой знаний о механизмах, опосредующих ее возникновение, прогрессирование и стабилизацию, с другой стороны.
Основная гипотеза исследования состояла в том, что развитие школьной близорукости обусловлено сочетанием ряда факторов : генетической предрасположенностью, особой организацией зрительной перцептивной системы, особенностями когнитивных и личностных сфер, микросоциальными условиями.
Цель исследования заключалась в изучении факторов, способствующих развитию школьной близорукости и в разработке на основе их учета, методов оценки риска возникновения, профилактики прогрессирования и психологической коррекции близорукости.
Для достижения поставленной цели были сформулированы еле-
7
дующие конкретные задачи исследования.
1. Выявление особенностей морфофункциональной организации зрительного анализатора и переработки зрительной информации при близорукости в сравнении с офтальмологической нормой.
2. Изучение особенностей психомоторных и перцептивно-когнитивных функций близоруких и офтальмологически здоровых школьников.
3. Исследование профиля латерализаций и межполушарной организации зрительных функций.
4. Выявление личностных особенностей близоруких школьников с помощью рисуночного теста Дом-дерево-человек.
5. Изучение особенностей воспитания в семьях с близорукими и нормально видящими детьми.
Объектом исследования являлись пациенты Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа) с диагнозом приобретенной в школьном возрасте близорукости слабой и средней степени и без патологии глазного дна. Группу офтальмологической нормы составили добровольцы.
Предметом исследования были особенности морфофункциональной организации зрительного анализатора, когнитивных функций; личностные и микросоциальные факторы, сочетающиеся с ослаблением зрительных возможностей при приобретенной в школьном возрасте близорукости слабой и средней степени.
Методологической основой исследования послужили представления о системной динамической организации психических функций А.Р.Лурия, детерминированности их развития и опосредо-ванности социальной и культурной средой (Л.С.Выготский, Б.Ф.Ломов), основные положения концепции Б.Г.Ананьева о целостной сенсорно-перцептивной организации человека, системном понимании функции, разработанного в теории функциональных
систем П.К.Анохина.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
состоит в том, что впервые для изучения школьной близорукости был применен комплексный, мультидисциплинарныи подход. Были обнаружены особенности переработки зрительной информации и когнитивных функций. Выявлены личностные и микросоциальные характеристики близоруких школьников в сравнении с офтальмологической нормой. Сопоставление результатов, полученных стандартными офтальмологическими методиками, с данными психофизиологического и психологического исследования позволило характеризовать близорукость как особую организацию функционирования зрительной системы, что подтверждает исходную гипотезу исследования. Выявленные факты уточняют характер взаимосвязи процессов переработки зрительной информации, становления зрительных функций и формирования зрительной перцептивной системы в процессе когнитивного и личностного развития ребенка.
Практическая ценность полученных в работе данных заключается в разработке комплекса профилактических и коррекционных мероприятий, снижающих степень риска возникновения и прогрес-сирования близорукости. Предложен подход к оценке степени риска прогрессирования близорукости по совокупности психофизиологических характеристик состояния зрительного анализатора, до появления клинических признаков близорукости.
Достоверность и обоснованность полученных данных обеспечена методологическим подходом и применением методик, адекватных цели, задачам и логике исследования, репрезентативностью выборок, соответствием результатов коррекционной работы, организованной с учетом экспериментальных данных с предполагаемым эффектом.
9 Положения, выносимые на защиту.
1. Рефракционные погрешности, соответствующие слабой и средней степени миопии, сопровождаются функциональной реорганизацией на уровне сетчатки, проводящих зрительных путей и коры головного мозга.
2. Функциональная реорганизация механизмов переработки информации в зрительной перцептивной системе обуславливает специфические особенности когнитивной сферы близоруких.
3. Семейное воспитание по типу "симбиоза", вследствие которого в недостаточной степени формируются механизмы адаптации к изменяющимся микросоциальным условиям и сниженная стрессоустоичивость, может благоприятствовать реализации генетической предрасположенности к возникновению миопии.
4. Коррекционная и профилактическая работа должна включать в себя комплекс мер, включающих в себя психофизиологическую стимуляцию зрительного анализатора, подбор индивидуального режима выполнения зрительных нагрузок, также увеличение разнообразия способов внутрисемейных взаимодействий. Все кор-рекционные воздействия должны проводиться с учетом свойств личности ребенка, что делает его активным участником процесса формирования его зрительного поведения. При таком расширении сферы коррекционной работы с повышением перцептивных зрительных возможностей, формируется когнитивная схема, призванная компенсировать генетически обусловленные оптические погрешности и снизить риск появления близорукости, предупредить ее прогрессирование в сензитивном периоде.
Апробация диссертационной работы была проведена на заседании лаборатории нейро-психофизиологического изучения детей и диагностики ИКП РАО (Москва, февраль 1998). Результаты исследований были отражены в сообщениях на заседаниях республи-
10
канского физиологического общества (Уфа 1994, 1996), на конференции, посвященной 8 0-летию Л.А.Новиковой "Нейрофизиологические основы формирования психических функций в норме и при аномалиях развития" (Москва 1995), на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии" (Саратов 1996), на 1 международной конференции памяти А.Р.Лурия (Москва 1997).
По материалам диссертации разработан курс лекций для кафедры усовершенствования врачей по специальности офтальмология (Уфа 1997) и практические рекомендации для школьных психологов и социальных педагогов г. Уфы. По теме диссертации опубликовано 10 работ.
11
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ШКОЛЬНОЙ БЛИЗОРУКОСТИ 1.1. Распространение близорукости в России
Известно, что приобретенная близорукость весьма часто возникает в школьном возрасте, когда происходит развитие и становление функциональных отношений между восприятием и другими психическими функциями. В России, как и во многих других развитых странах, близорукость является основной причиной снижения зрения и слепоты. К 1990 в России насчитывалось порядка 15 млн. людей с близорукостью (Э.С.Аветисов и др., 1990) . Распространение близорукости неодинаково в различных регионах России. По данным многолетних наблюдений Московского научно- исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца можно считать установленными два факта: частота миопии, в общем, увеличивается по мере продвижения с Юга на Север; среди учащихся городских школ близорукость, как правило, встречается чаще, чем у сельских школьников.
Для углубленного исследования причины распространения близорукости на Севере, были организованы в 1978-1982 гг. четыре научные экспедиции офтальмологов совместно с антропологами, охвативших регионы различные по климатическим условиям и степени обжитости (Ю.З.Розенблюм, 1984). Вниманием ученых были охвачены Мурманская область, Ямало-Ненецкий округ, Чукотский округ, Краснодарский край. Выли получены интересные данные о встречаемости близорукости среди коренного и европейского населения Севера: в Мурманской области чаще встречалась близорукость среди школьников европейских национальностей, а в Ямало-Ненецком и Чукотских округах процент распространения близорукости был незначительно выше среди коренного населения. Так же среди них чаще встречались врожденные изме-
12
нения органа зрения - астигматизм, косоглазие (15-33% против 6-10% у европейских детей). Выявлены сниженный объем аккомодации и более высокий уровень привычного тонуса аккомодации в Северных регионах, в сравнении с Южными (0.85 и 0.46 соответственно) . Среди последних наиболее благополучный Чечено-Ингушский регион. В процессе работы экспедиции, был подтвержден известный факт усиления рефракции по мере роста школьников с первого по десятый классы: от +1.2 до +0.2 на Юге, от +0.85 до -0.5 на Севере.
Закономерности, обнаруженные российскими исследователями, согласуются с результатами аналогичных работ зарубежных авторов о распространении близорукости среди северных народностей Канады и Аляски (F.A.Young, 1970; F.A.Young, G.A.Leary, 1972). По мнению Э.С.Аветисова "... более частому сдвигу рефракции в сторону миопии у школьников, живущих на Севере, способствуют, с одной стороны ослабление аккомодации, обусловленное гиподинамией и неблагоприятным световым режимом, с другой- повышение зрительной нагрузки, связанной с урбанизацией образа жизни" (1986, с. 129). Выводы, сделанные автором находят подтверждение в ряде работ, посвященных изучению гигиенических условий и зрительной продуктивности (А.И.Дашевский, 1962; В.М.Волков, 1997). Показано, что гигиенические условия сельских школ менее благоприятны для работы глаз (U.Rajan and al.,1994; B.M. Волков, 1997). Однако многочисленными исследованиями как российскими, так и зарубежными отмечается опережающие темпы развития близорукости среди городских жителей по сравнению с сельскими (А.И.Дашевский, 1962; Э.С.Аветисов, 1986; В.М.Волков, 1997). Географические особенности встречаемости близорукости объясняются в литературе действием факторов качества питания, экологических факторов (особый состав почв, длительность светового дня, за-
13
грязнения окружающей среды). К сожалению, такой фактор как плотность населения в эпидемиологических исследованиях не учитывался.
Стоит обратить внимание на приведенные A.Fuchs факты о высоком проценте осложненной миопии в южных районах (бывшая Грузинская ССР, Испания) (цит. по кн. B.Curtin "Myopias", 1982, с. 65) . На Севере преобладают слабая и средняя степени близорукости (Э.С.Аветисов, 1986). Возможно, наличие географического компонента распространения степени близорукости, связано с популяционными особенностями распределения размеров глазных яблок. Так средний размер глазных яблок у жителей Центральной полосы России равен 23,3 мм {Е.П.Тарутта, В.В.Вальский Н.В.Ходжбекян, 1996), против 21,7 мм среди жителей Гонк-Конга (D.Lam, D.Fan, 1996). Интерес представляют данные, приведенные B.Curtin в книге "Myopias", о распространении миопии среди эмигрантов в школах Нью-Йорка. Она чаще всего встречалась у выходцев из России и Германии. Судя по вышеприведенным литературным данным, близорукость получает наиболее широкое распространение в регионах, где происходит смена привычного уклада жизни (приезжие жители, осваивающие Север и коренные жители, осваивающие новые для них виды деятельности) .
Возвращаясь к закономерности усиления рефракции школьников по мере их взросления, необходимо отметить неоднородность этого процесса (C.Balacco, M.D.Gabrieli, 1994). Отмечаются сензитивные периоды к воздействию неблагоприятных внешних факторов (Э.С.Аветисов, 1986), приводящих к появлению близорукости. Основной период ее появления наблюдается с 6 до 12 лет, и достигает своего максимума к 10-11 годам. По данным разных авторов, именно в этом возрасте наблюдается высокий процент возникновения близорукости (Ф.Ф.Эрисман, 1880;
14
А.С.Синякина, 1981; Д.Ф.Иванов, 1986; M.J.Hirsch, 1952, 1964) . Вероятность развития миопической рефракционной аномалии в более позднем возрасте постепенно снижается и к 18-24 годам рефрактогенез приобретает стационарную форму (О.Г.Левченко, 1984). Однако близорукость, возникшая в старших классах, чаще сопровождается удлинением оптической оси глаза и плохо поддается лечению с помощью аккомодационных тренировок (А.С.Синякина, 1981). Также в старшем возрасте чаще встречается высокая степень близорукости, которая является потенциальной причиной инвалидности по зрению. Ускорение прогрессирования близорукости происходит в 14- 16 лет и осуществляется за счет осевого компонента.
Рост глазного яблока человека по данным Д.Ф.Иванова (цит. по кн. А.И.Дашевского "Близорукость", 1962), прекращается к 12-15 годам. По мнению S.Y.Carly (1996), стабилизация рефрак-тогенеза может продолжаться вплоть до 18-19 лет. Также и про-грессирование близорукости может продолжаться в любом возрасте. Раскрытие механизмов, обуславливающих рост глазного яблока при миопии, является актуальной проблемой в решении вопроса предотвращения ее прогрессирования (Э.С.Аветисов и др., 1990) .
В современных эпидемиологических исследованиях отмечается тенденция появления близорукости в дошкольном возрасте и увеличение количества миопов среди студентов (В.М.Петухов, А.В. Медведев, 1997, Е.С.Пшенициына, Д.А.Никитина 1997). Подобная картина распространения близорукости наблюдается так же и в Израиле, Китае, Индии и Иране (Lk.L Luke, T.Chong-Bin and al., 1994; C.Srinivas, 1994). В этих странах наблюдаются устойчивые климатические условия, широко варьирующий состав почв. Характерным для этих государств является наличие активных социально-экономических преобразований и свойственная их
15
культуре кастовая организация общества, наличие малочисленных этнических групп и высокая плотность населения. Выявлена стойкая закономерность распространения близорукости в экономически благополучных регионах, а так же среди людей с высоким уровнем семейного дохода ( J.Angle, D.A.Wissmann, 1980). К сожалению, фактор семейного благосостояния в российских исследованиях не анализировался. Однако, учитывая появление платного образования и различных подготовительных платных услуг в нашей стране, логично предположить, взаимосвязь вышеописанного факта с растущей распространенностью близорукости в студенческой среде.
Таким образом, опираясь на литературные данные, можно выделить два фактора, связанных с распространением близорукости: географический, социально-экономический.
1.2. Классификация близорукости
Со времен Иоганна Кеплера (1604), определившего, что при близорукости главный фокус расположен перед сетчаткой, в офтальмологии используется именно это определение близорукости. Параллельно с изучением рефракции глаз, разрабатывалась классификация ее нарушений. Ф.Дондерс (18 66) выделил миопию как патологическое состояние глаз и разделил миопию на: 1) стационарную; 2) временно прогрессирующую; 3) постоянно прогрессирующую. Большая часть авторов признает подобное разделение близорукости по характеру протекания процесса. Однако первый ее вариант принято рассматривать как проявление "биологической нормы", выражаясь в терминологии E.Trohn или по определению С.Дюк-Эльдера "физиологическим отклонением нормы". По-
16
добные взгляды происходят из представлений структуры рефракции. Наиболее полно источники ее вариации были отражены в работах E.Trohn (1929, 1935), который рассмотрел комбинации преломляющей силы оптических элементов глаза и размеров глазного яблока. Им была выделена область оптико-анатомических сочетаний, дающих эмметропическую рефракцию. Остальные комбинации являются аметропическими. На основании работ E.Trohn, А.И.Дашевским с сотрудниками была выдвинута гипотеза первичной и вторичной рефракции (см. в кн. "Близорукость", М., 19 62) . Исходя из нее, А.И.Дашевским создана классификация близорукости: первичная или оптическая миопия - это слабые степени отклонения рефракции в шаровидных глазах, определены автором вариантом биологической норме, и отнесены к первичной рефракции.
Прогрессирующая миопия - это процесс формирования вторичной рефракции и возникает в результате патологического изменения формы глаза и в том числе длины оси. Возможна хрустали-ковая транзиторная миопия (при приеме сульфамидов, при диабете и т.д.).
Особняком выделяют псевдомиопию - вследствие спазма аккомодации (чаще такая ее форма встречается в молодом возрасте) и ночную миопию. Нередко с псевдомиопией сочетаются невротические расстройства (М.Н.Sajalieh, 1994).
В классификации А.И.Дашевского спазм аккомодации, псевдомиопия соответствует первичной или оптической близорукости, и означает оптимальную коррелированность преломляющей силы оптических элементов глаза и длины его оси. Прогрессирующая или осевая близорукость считается заболеванием и развивается в результате патологического удлинения оси глазного яблока под влиянием факторов роста и развития, наследственности и работы на близком расстоянии. Выделяют стационарную, медленно про-
17
грессирующую (менее 1 диоптрии в год), быстро прогрессирующую (более 1 диоптрии в год) близорукость. По целостности глазного дна и основных камер - не осложненную и осложненную форму ее протекания. По происхождению разделяют приобретенную (после рождения) и врожденную близорукость. Врожденная миопия со слабой склерой одна из форм с неблагоприятным прогнозом (И.Л.Ферфильфайн, 1981). Очень часто именно она является причиной слепоты. Также выделяют профессиональную близорукость. При освоении деятельности, связанной с рассматриванием мелких предметов, может развиваться близорукая рефракция. По данным Ц.М.Иоффе (1947), П.А.Пономаренко (1949) со стажем увеличивается степень нарушений (цит. по кн. А.И.Дашевского "Близорукость", 1962). Обнаруженная закономерность объясняется профессиональными условиями труда (А.А.Файгин, Т.А.Корниушина, Ю.3.Розенблюм, 1992). Интерес представляют используемые стратегии освоения новой деятельности и их взаимосвязь с благополучием зрительного анализатора.
В клинике также применяется классификация по степени выраженности миопических нарушений рефракции: слабая (до -3 диоптрий) , средняя (от -3 до -6 диоптрий) и высокая (от -6 диоптрий) .
Как явствует из вышеописанных литературных данных, существующие классификации подробно отражают состояние глаз и активности протекающих в них процессов, вызванных развитием близорукости, без учета состояния зрительных функций.
В литературе имеются данные о сохранности отдельных зрительных функций у близоруких пациентов. Так цветовое зрение и темновая адаптация у людей с высокой близорукостью без дистрофических изменений глазного дна, не отличается от таковых показателей у нормально видящих людей (M.Mantyjrvi, К. Tuppureinen, 1994). Интересно, что при сохранности функций |
