3 ВВЕДЕНИЕ
Обеспечение населения медицинской помощью является проблемой для всех стран независимо от уровня развития, моделей хозяйствования и организации функционирования финансовой системы. Но для России эта проблема приобретает особую остроту. Реализация радикальной экономической реформы в нашей стране привела к исчезновению существовавшего в директивной экономике источника финансирования здравоохранения, как следствие общая система охраны здоровья стала разрушаться. В этой связи возникла потребность в новом подходе финансирования способном улучшить доступность медицинской помощи населению посредством развития медицинского страхования. В процессе становления отечественной системы медицинского страхования достигнуты некоторые позитивные результаты: здравоохранение удалось сохранить как отрасль социальной сферы, создана инфраструктура обязательного медицинского страхования, организовано взаимодействие субъектов обязательного медицинского страхования на договорной основе. Тем не менее, эти меры не позволили осуществить полный переход к страховой медицине: действующая система обязательного медицинского страхования по-прежнему неспособна обеспечить населению в полном объеме качественную гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь.
Демографические показатели свидетельствуют об убыли населения более чем на 10 миллионов человек за период с 1992-2001 гг. В России по сравнению с развитыми странами Запада практически от всех основных причин смерти люди умирают в среднем на 10 лет раньше. Существуют серьезные пробелы в законодательном регулировании системы ОМС: многие положения нормативных актов неадекватно отражают характер реальных процессов в финансировании организаций здравоохранения. Все это обуславливает актуальность избранной темы диссертационного исследования.
4 Различные аспекты медицинского страхования как механизма
социальной защиты населения рассматривались в работах отечественных и зарубежных экономистов: А.Д. Аюшиева, A.M. Бабича, У.Бевериджа, Н.А. Вигдорчик, В.Н. Гарькуши, М.Г. Жигас, Е.В. Коломина, Б. Михайлова, Л.Н. Павлова, Д.А. Раиса, А.В. Решетникова, В.М. Родионовой, Б.Ю. Сербиновского, Р.Б. Солтмена, И.М. Шеймана. Труды данных ученых раскрывают сущность, функции медицинского страхования, его экономические, социальные и исторические предпосылки.
Во многих работах современных российских ученых проблеме формирования и использования средств медицинского страхования уделено внимание прежде всего с позиций системного подхода рассмотрения его места и роли в системе социальных гарантий населению (A.M. Бабич, А.З. Дадашев, Е.Н. Егоров, Е.Н. Жильцов, В.Г. Павлюченко, В.М. Родионова, В.Д. Роик, О.П. Щепин и др.).
Научный анализ фондов обязательного медицинского страхования в условиях переходной экономики нашел своё отражение в работах ученых-экономистов А.Д. Аюшиева, И.В. Зиборовой, А.В. Решетникова, О.И. Русаковой, Т.А. Федоровой и других.
Однако, острота дальнейшего научного изучения проблемы функционирования медицинского страхования в системе финансовых отношений остается. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что монографических работ, прямо связанных с поставленной проблемой фактически нет. Следует отметить, что до настоящего времени в обществе отсутствует понимание потенциальных возможностей медицинского страхования, необходимости его применения для сохранения здоровья нации. Кроме того, поляризация мнений по вопросам изменения действующей системы обязательного медицинского страхования усиливает социальную напряженность в обществе. В связи с этим проблема развития медицинского страхования приобретает насущную экономическую значимость, что и определило цель и задачи исследования.
5 Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования
является системное изучение и уточнение теоретических подходов к экономической сущности медицинского страхования, определение путей его рационализации и совершенствования, что предполагает обобщение, систематизацию практики, углубление теоретических положений сущности и функций медицинского страхования.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
- определить место и роль медицинского страхования в системе социальной защиты населения;
- систематизировать взгляды ведущих экономистов на содержание медицинского страхования, обосновать его основные принципы и функции;
- изучить эволюцию и процесс формирования медицинского страхования как социально значимой идеи в зарубежных странах и в России, с целью применения исторического опыта для совершенствования современной национальной системы охраны здоровья;
- выявить основные дисфункции и проблемы, связанные с внедрением и функционированием системы обязательного медицинского страхования в современной России;
- проанализировать действующий механизм формирования и использования средств фондов обязательного медицинского страхования (федерального и территориальных), выявить его недостатки и причины низкой эффективности;
- разработать комплекс предложений и рекомендаций по оптимизации функционирования медицинского страхования в России, учитывая особенности социально-экономического развития её регионов, в целях рационального использования экономических ресурсов и сохранения здоровья населения.
6
Предметом исследования является совокупность экономических процессов и отношений, возникающих в ходе формирования и использования средств медицинского страхования под влиянием специфических условий российской экономики в конкретный исторический период.
Объектом исследования выбрана система медицинского страхования.
Наиболее существенные результаты, полученные автором. В ходе исследования лично автором получены следующие научные результаты:
- дополнена функция, выполняемая медицинским страхованием -воспроизводство рабочей силы, предусматривающая сохранения здоровья населения путем предупреждения потенциального риска вреда здоровью;
- выявлены причины низкой эффективности формирования финансовой базы медицинского страхования, которые заключаются в несбалансированности государственных гарантий объему медицинской помощи и финансовым ресурсам, выделяемым системе ОМС; использовании различных источников финансирования учреждений здравоохранения, затрудняющих рациональное финансовое планирование; невыполнении исполнительными органами государственной власти обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население; применении заниженной ставки страховых взносов на ОМС; игнорировании потенциальных возможностей ДМС. Даны рекомендации по их устранению;
- разработаны методические подходы к установлению экономически обоснованного размера отчислений на обязательное медицинское страхование (ставки Единого социального налога, зачисляемого в Фонды обязательного медицинского страхования) на основе экономико-математической модели, которая позволяет спрогнозировать основные показатели деятельности Фонда обязательного медицинского страхования РФ на 2002-2005гт.;
- разработана "многоуровневая" модель финансирования здравоохранения, направленная на улучшение медицинской помощи оказываемой населению, посредством взаимодействия добровольного и обязательного медицинского
7 страхования с целью определения объема бесплатной медицинской помощи
обеспеченной финансовыми обязательствами государства и
дополнительных услуг финансируемых за счет средств добровольного
медицинского страхования.
Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в диссертации. Необходимая глубина исследования, достоверность и репрезентативность полученных результатов основаны на использовании научных трудов отечественных и зарубежных экономистов по проблемам финансов, социальной защиты, страхования, медицинского страхования, а также обширной информационной базы, включающей законы Российской Федерации, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, Законы Читинской области, данные государственной статистики, прогнозы социально-экономического развития Российской Федерации, Читинской области, Комитета по экономике и Комитета по финансам Читинской области, материалы Федерального фонда ОМС и Территориального фонда ОМС Читинской области, страховых компаний Читинской области, Комитета здравоохранения Читинской области.
В процессе исследования использовались методы системного анализа теоретического и практического материала. Анализ данных проведен с применением методов группировки и сравнения, графических и трендовых моделей, методов корреляционно-регрессионного анализа, детализации итоговых показателей, обобщения.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
- на основе теоретического анализа точек зрения отечественных и зарубежных ученых дан авторский подход к определению медицинского страхования, что позволило уточнить место и роль медицинского страхования в системе социальной защиты населения;
- определены этапы развития и трансформации медицинского страхования, что позволило учесть исторический опыт России при
8 разработке рекомендаций по совершенствованию медицинского
страхования в современных условиях;
- систематизированы недостатки функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в целом, и Читинской области в частности; даны рекомендации по их устранению, позволяющие улучшить гарантированную государством медицинскую помощь населению;
- выявлены тенденции развития медицинского страхования в странах с рыночной экономикой и аргументирована необходимость их частичного внедрения в Российской Федерации (включение доходов лиц наемного труда в систему уплаты взносов на обязательное медицинское страхование наряду с работодателями с учетом специфических особенностей функционирования медицинского страхования в России);
- обоснована необходимость комплексного подхода к реализации экономических интересов населения в охране здоровья через систему обязательного и добровольного медицинского страхования; Значение полученных результатов для теории и практики
заключается в том, что работа представляет собой завершенное научное исследование, а полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в целях совершенствования и повышения эффективности развития медицинского страхования в условиях резкого снижения показателей здоровья населения. Практическую ценность имеют следующие результаты полученные автором:
- обосновано выделение медицинского страхования в самостоятельный механизм социальной защиты в рамках охраны здоровья населения, определены основные критерии отличающие обязательное и добровольное медицинское страхование, что позволило сформулировать основные принципы и функции медицинского страхования, а также обосновать необходимость выделения функции воспроизводства рабочей силы, предусматривающей сохранение здоровья населения путем
9 предупреждения потенциального риска вреда здоровью, что в конечном
итоге будет способствовать экономическому росту;
- разработана экономико-математическая модель, которая позволяет прогнозировать основные показатели деятельности Фонда обязательного медицинского страхования (как федерального, так и территориальных). С её помощью определена ставка обязательный платежей в Фонд, которая обеспечит выполнение в полном объеме возложенных задач на систему обязательного медицинского страхования.
Сведения о реализации и целесообразности практического использования результатов. Теоретические положения и практические материалы данной работы используются в учебном процессе на кафедре финансов и кредита Читинского института Байкальского государственного университета экономики и права при чтении лекций и проведения семинарских занятий по курсам: "Страхование", "Целевые бюджетные и внебюджетные фонды", "Бюджетная система РФ", "Контроль и аудит".
Результаты диссертационного исследования были использованы при разработке мероприятий "Программы социально-экономического развития и финансовой стабилизации Читинской области на 2001-2005 г.г.", выполненной по договору с Администрацией Читинской области при участии Читинского института Иркутской государственной экономической академии.
Основные выводы и рекомендации по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Иркутской государственной экономической академии, Читинского государственного технического университета, Амурского государственного университета; на научно-практической конференции "Проблемы развития региональной экономики" (г.Чита, 1997 г.); на международной научно-практической конференции "Проблемы развития экономики Дальнего Востока на современном этапе" (г. Хабаровск, 2000 г.).
10 Автором по теме диссертации опубликовано десять научных работ
общим объемом 4,4 п.л.
Объём и структура работы. Структура диссертационной работы определена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии, приложений. Содержит 197 страниц, в том числе основной текст изложен на 173 страницах. Библиография содержит 174 источника. Работа иллюстрирована 8 приложениями, 31 таблицей, 15 рисунками.
11
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1. Сущность медицинского страхования
Вопрос об объеме, источниках формирования финансовых ресурсов медицинского страхования, выборе эффективных и рациональных направлений их использования, в настоящее время приобрел первостепенное значение, так как от решения этих вопросов зависит развитие системы охраны здоровья населения.
В 1948 году Всемирной организацией здравоохранения было положено начало перехода к пониманию здоровья и болезни как общесоциальной и экономической проблемы. Показатели здоровья стали рассматриваться в качестве индикаторов уровня благополучия, качества жизни всего общества в целом и его отдельных слоев.
Здоровье населения зависит от благосостояния, материального обеспечения граждан, а это непосредственно связано с состоянием финансов в стране. В свою очередь медицинское страхование функционирует в системе финансов, что ставит задачу уточнения понятия «финансы».
В отечественной научной литературе нет единого мнения о содержании понятия «финансы». К примеру, профессор В.М. Родионова рассматривает финансы «как денежные отношения, возникающие в процессе распределения и перераспределения стоимости валового общественного продукта и части национального богатства в связи с формированием денежных доходов и накоплений у субъектов хозяйствования и государства и использованием их на расширенное воспроизводство, материальное стимулирование рабочих, удовлетворение социальных и других потребностей общества»1.
Другая группа ученых, таких как В.К. Сенгалов, Д.М. Архипова относит к финансам «совокупность денежных отношений, организованных государством, в процессе которых осуществляется формирование и использование
1 Финансы /В.М. Родионова, ЮЛ. Вавилов, Л.М. Гончаренко и др.; под ред. В.М. Родионовой. - М: Финансы и статистика, 1993. - С. 11
12 общегосударственных фондов денежных средств для решения экономических,
политических и социальных задач»1.
Такие ученые-экономисты как A.M. Бабич, Л.Н. Павлова, трактуют финансы «как совокупность экономических отношений, возникающих в реальном денежном обороте при формировании, распределении и использовании фондов финансовых ресурсов»2. При этом, под реальным денежным оборотом подразумевается экономический процесс, вызывающий движение стоимости к сопровождающийся потоками денежных платежей и расчетов.
С учетом вышеизложенных точек зрения, мы считаем, что, под финансами следует понимать совокупность экономических отношений, регламентируемых законодательством, связанных с формированием фондов денежных средств у хозяйствующих субъектов и государства с целью выполнения экономических и социальных задач общества.
Функционирование финансов должно быть направлено на эффективное развитие социальнот-ориентированной экономики. Одним из механизмов совершенствования данного направления является медицинское страхование.
На наш взгляд, в этой связи принципиальное значение имеет выявление социально-экономической природы медицинского страхования, его содержания и принципов построения. Без осмысления этих теоретических основ невозможно построение и эффективное функционирование национальной системы медицинского страхования на современном этапе развития.
Роль медицинского страхования заключается в том, что именно оно создает финансовую базу функционирования здравоохранения. Посредством медицинского страхования финансируется подавляющая часть оказания медицинских услуг населению. Таким образом, с помощью средств медицинского страхования реализуются государственные программы в сохранении здоровья населения.
1 Финансы, денежное обращение и кредит/Под ред. В.К. Сенгалова, Д.М. Архипова. - М.: «Проспект», 2000. -С.25
2 Бабич A.M., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000. - С.176
13 Анализ экономической литературы по проблеме позволил автору сделать
вывод, что среди специалистов нет единства в трактовке понятия «медицинское страхование». Наиболее распространенными являются следующие определения медицинского страхования:
- «форма социальной защиты населения в охране здоровья»1.
- «вид страхования, в котором объектом являются расходы на оказание медицинской помощи, расходы, связанные с заболеванием»2.
- «особая организационная форма страховой деятельности. В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты населения в охране здоровья»3.
- «...является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья от любой причины»4.
- «представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования»5.
Однако, по нашему мнению, данные определения требуют уточнения.
Во-первых, «социальная защита» достаточно широкое понятие, оно включает в себя три формы «социальное страхование», «социальное обеспечение», «социальная помощь».
Анализируя содержание форм социальной защиты, заключаем, что медицинское страхование учитывает основные признаки страхования:
1 Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 №1499-1
2 Аюшиев А.Д., Русакова О.И. Медицинское страхование: Учеб. пособие. - Иркутск: Изд-во ИГЭА, 1997. - С.40
3 Шахов В.В. Введение в страхование: Учеб. Пособие. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 1999.-С.24
4 Финансы/В.М. Родионова, Ю.Я. Вавилов, Л.М. Гончаренко и др.; под ред. В.М. Родионовой. - М.: Финансы и статистика, 1993. - С. 187
5Бабич A.M., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000. - С.365
14 предварительное выявление и учет риска, а следовательно не может
отождествляться с социальным обеспечением и социальной помощью.
Во-вторых, исторически медицинское страхование развивалось в двух направлениях - обязательном и добровольном.
Обязательное страхование установлено обществом в лице государства.
Обязательное страхование предусматривает обязанность внесения соответствующим кругом страхователей фиксированных страховых платежей, когда необходимость возмещения материального ущерба или оказание денежной помощи затрагивает интересы не только конкретного пострадавшего лица, но и общественные интересы.
Необходимость в обязательном медицинском страховании (далее ОМС) возникает, когда государство признает, что потребность граждан в здоровье имеет существенное значение для развития общества, но не имеет в своем бюджете необходимых для удовлетворения этой потребности средств. Таким образом, на основе обязательного медицинского страхования осуществляется финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые являются приоритетными для всего общества в целом.
В соответствии с законом «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования»1.
Формирование рыночной модели социального страхования, к которой стремится Россия, процесс объективный, но не произвольный, то есть система страхования должная строиться на определенных принципах, выработанных временем, с учетом социально-экономического положения современной России. Учитывая, что обязательное медицинское страхование - часть социального страхования, принципы последнего являются фундаментом, на
1 Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 №1499-1 (ред.29.05.2002)
15 основе которого, по нашему мнению, должна строиться система обязательного
медицинского страхования в РФ.
Таким образом, к основополагающим принципам обязательного медицинского страхования можно отнести следующие:
> принцип солидарности;
> принцип личной ответственности;
> принцип трехсторонности; ^ принцип самостоятельности.
Принцип солидарности означает взаимоподдержку и взаимопомощь всех участников страхования. Необходимые финансовые ресурсы аккумулируются за счет взносов субъектов медицинского страхования. Солидарность предполагает перераспределение собранных средств между различными социально-экономическими и демографическими группами застрахованных (например, здоровый платит за больного, богатый - за бедного, работающий -за безработного и т.п.)1.
Содержание принципа личной ответственности применительно к обязательному медицинскому страхованию определяется необходимостью личного участия застрахованного в формировании финансовых ресурсов страховых фондов. Необходимо учесть, что размер страховых выплат должен ставиться в прямую зависимость от величины уплаченных страховых взносов. Данный принцип, его реализация, важны с точки зрения влияния на ментальность российского гражданина. Это позволит уяснить, что при переходе к рыночным условиям хозяйствования происходит сокращение финансовых возможностей государства по социальной защите, иными словами - при экономике с преобладанием частного сектора государство может выступать гарантом социального обеспечения лишь на минимальном уровне. Поэтому платность значительной части услуг становится нормой. А это означает, что принцип личной ответственности человека за формирование
1 Павлюченко В.Г. Социальное страхование в современной Росси // Уровень жизни населения регионов России. -1997.-№8.-С.17
16
условий своей жизни, должен стать основополагающим при построении системы медицинского страхования.
Принцип трехсторонности означает участие в ОМС работодателя, работника и государства. Его соблюдение важно с точки зрения социально справедливого распределения ответственности между ними при
финансировании социального страхования. В этой связи важно обеспечить сбалансированность ответственности государства, работодателя и работника в финансировании системы ОМС. Но только баланс интересов всех трех участников системы страхования способен обеспечить нормальное ее функционирование.
Важность принципа самостоятельности очевидна. Его осуществление означает выведение из непосредственного государственного управления внебюджетных страховых фондов (в данном случае фондов обязательного медицинского страхования). Иными словами, целесообразно построение медицинского страхования как самоуправляемой системы. Однако, говоря о самоуправлении страховых фондов, было бы неправомерно отрицать ведущую роль государства в организации социального страхования. Государство должно при помощи законодательных актов принимать решение о создании учреждений системы медицинского страхования и регулировать их возникновение.
«Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования»1.
Добровольное страхование основывается на договоре. В статье третьей Закона об организации страхового дела в РФ говорится: «Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования». Договором, согласно законодательству,
'Там же
17 признается «соглашение двух или нескольких лиц об установлении,
изменении, или прекращении гражданских прав и обязанностей» (ст. 420 ГК РФ).
Причем страхователями признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона (ст. 5 Закона об организации страхового дела в РФ).
В свою очередь страховщиками признаются юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданные для осуществления страховой деятельности и получившие лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ (ст. 6 там же).
Следовательно, обязательное медицинское страхование относится к социальному, а добровольное к частному (коммерческому).
Таким образом, по нашему мнению, под медицинским страхованием следует понимать вид страхования, предусматривающий обязанности страховщика перед страхователем (застрахованным) по осуществлению страховых выплат при наступлении страхового случая, а также механизм социальной защиты в рамках охраны здоровья населения.
В соответствии с законом, целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий1.
Исходя из цели, медицинское страхование выполняет следующие функции: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; развитие сферы медицинского обслуживания; защита доходов граждан и их семей. Наряду с этим, нам представляется перспективным дополнить функции медицинского страхования, поскольку оно является важнейшим
1 Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06 1991 №1499-1 (ред.29.05.2002) |
