ВВЕДЕНИЕ
Проблема отдаленных последствии травматической патологии головного мозга до настоящего времени остается актуальной для медицинских психологов, психиатров» невропатологов, нейрохирургов, представителен других специальностей. Более того, в последние десятилетия интерес к ней значительно возрос в связи с тенденцией к неуклонному росту. Среди отдаленных последствий ЧМТ в настоящее время отмечается преобладание пограничного (непсихотического) уровня психических расстройств (Голодец Р .Г., Максутова Э.Л. и соавт.,1983; Пивень Б.Н.Д988; Jennet B.,Snaek J., Bond M.K., Brooks N.,1981). Следует отметить, что подавляющее большинство больных, перенесших ЧМТ, в отдаленном периоде продолжают предъявлять разнообразные жалобы, в той или иной степени влияющие на их клиническую и социальную адаптацию (Осетров А.С.,1994). Объективизация этих жалоб посредством применения клннико-пснхологических, психопатологических и неврологических методов актуальна и важна, как в клинико-психолого-психотерапевтических целях, так и для решения многочисленных экспертных вопросов (военной, судебной, трудовой экспертиз).
Исходя из изложенного, в настоящей работе методом комплексного клиняко-экспериментально-пснхологнческого исследования предполагается изучить взаимосвязь клинических, патопсихологических и личностных характеристик, влияющих на адаптивное поведение пограничного контингента больных с отдаленными последствиями ЧМТ, выражающимися в неврозо- и психопатоподобных состояниях (соответственно, НПС и ППС), частота которых констатирована многими авторами (Морозов A.M., 1987; Корнилов А.А. с соавт.,1990 (а); Михалев П.В., Ли Сон-Дя.,1990;КокоринаН.П., 1991).
Между тем, адаптивные возможности подобных пациентов в клиническом и социальном плане в литературе освещены недоста-
-5-
точно, особенно их медико-психологические аспекты. Нельзя считать окончательно изученными специфику познавательной и эмоционально-волевой сфер больных в отдаленном периоде ЧМТ, их личностные особенности, различные типы отношения к болезни, завнсн- мость этих характеристик от сроков, прошедших со времени травмы, влияния преморбнда, социального и клинического статуса на исходы ЧМТ, прежде всего, в плане адаптивных возможностей больных.
Поскольку, по современным представлениям, отдаленные последствия ЧМТ - состояния полифакторные (Голодец Р.Г., Каштан А.А., 1989; Нурнагамбетова С.А.,1994; Шогам И.И.,1989; и др.), для более информативного изучения адаптивных возможностей пациентов необходимы комплексные клннкко-психологические исследования с учетом преморбидного состояния больных, сроков давности ЧМТ, степени ее тяжести, соотношения очагово-органических и нейро-динамических расстройств, выраженности, связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, возраста пациентов (в момент травмы и в момент обследования), наличия дополнительных пснхо-гений, характера социального окружения и других проявлений, влияющих на адаптивное поведение.
Большинство исследований медико-психологических и нервно-психических нарушений у пациентов в резидуальяом периоде ЧМТ проведено на больных различного возраста (в том числе, пожилого) с уже наслоившимися на посттравматнческие изменения сопутствующими заболеваниями и церебральными атер о склеротическим и проявлениями. В этом плане, несомненно, могут оказаться полезны- ми патопсихологические и клинико-психопатологические исследования, проводимые у пациентов молодого возраста с отсутствием выраженных соматогенных нарушений.
Следует особо отметить, что до настоящего времени не исследована детально психология агрессивного поведения у больных с по-
-6-
граничными нервно-психическими нарушениями в резидуальнои периоде ЧМТ. Этот фрагмент психологии личности, столь важный для суждения об адаптивных возможностях пациентов, обсуждается, в основном, в работах Н.Г. Незнанова с соавторами (1994). Однако, анализ агрессивного поведения у резидуальных травматиков занимает лишь часть исследований Н.Г. Незнанова, посвященных, преимущественно изучению агрессии у больных с эндогенными заболеваниями (шизофрения), неврозами и соматической патологией (ише-мическая болезнь сердца).
Между тем, ряд современных методик, прежде всего " Я Структуры" (ISTA): G. Ammon, 1979, 1987, 1988, 1990, позволяет не только судить в целом об "агрессия-нападение" и "агрессии-защите", об ауто-и гетер о агрессивности, но и о структуре этих проявлений, что важно для изучения адаптивных возможностей пациентов в ре-зидуальном периоде ЧМТ.
Именно с учетом вышеперечисленного и предпринято настоящее комплексное клинико-психологическое исследование факторов, влияющих на адаптивное поведение пограничного контингента больных НПС и ППС в отдаленном периоде ЧМТ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Комплексное клинико-экспернментально-психологическое исследование особенностей познавательной, эмоциональной и поведенческой сфер, личностных характеристик, влияющих на адаптивное поведение пограничного контингента больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Изучить основные нарушения нервно-психической сферы при неврозо-и пенюпатоподобных состояниях (НПС и ППС), их кли-
- 7-
ническую структуру и динамику, зависимость от сроков, прошедших со времени травмы, ее тяжести, влияния преморбнда, состояния со-мато-вегетативной сферы.
2.0пределнть при экспериментально-психологическом исследовании особенности познавательных процессов и их характеристики у больных НПС и ГШС в рез и дуальной периоде ЧМТ
3.Изучить изменения эмоционально-поведенческой сферы при пограничных нервно-психических нарушениях в рез и дуальном периоде ЧМТ.
4. Установить личностные особенности больных с неврозо- и пснхопатоподобвымн нарушениями в резидуальном периоде ЧМТ, исходя из сравнительного анализа внутренней картины болезни, многопрофильного исследования личности и ряда гуманофункций, влияющих на адаптивное поведение.
5. Оценить сравнительное значение выявленных данных для адаптивных возможностей личности, профилактики и психолого-психотерапевтической коррекции нарушений адаптации, адекватного проведения различных видов экспертиз.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые основная масса клинических и параклинических исследований проведена на относительно однородном клиническом материале (молодой возраст, отсутствие соматической отягощенно-сти, степень тяжести травмы, характер ее резидуальиых нарушений, в виде неврозо-н психопатоподобных состояний). Указанное обстоятельство существенно повышает достоверность полученных данных о влиянии выявленных клннико-пснхолого-психопатологнческих нарушений на адаптивные возможности пациентов.
До настоящего времени нет исследований, в которых наряду с состоянием адаптации дифференцированно сопоставлялись бы НПС
-8-
и ППС в отдаленном периоде ЧМТ по целому комплексу психологических, психопатологических, неврологических и параклинических данных.
Впервые в подобном комплексном исследовании для анализа причин дезадаптиввого поведения у пограничных больных в резнду-альном периоде ЧМТ применены методы, позволяющие, в сочетании с другими данными, судить не только о влиянии на адаптацию агрессии, страха, нарциссизма, но и выделить значимость отдельных их компонентов для формирования как адаптивных возможностей, так и дезадаптивных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сочетание результатов психологического, психопатологического и неврологического исследований, параклинических методов позволяет многосторонне и адекватно квалифицировать основные причины нарушений психической адаптации в рези дуальном периоде ЧМТ и принять меры для их своевременного выявления и профилактики дезадаптивного поведения.
Полученные данные о клннико - экспериментально - психологических особенностях познавательной, эмоциональной и поведенческой сфер, влияющих на адаптивное поведение лиц с неврозо- и пси-хопатоподобными нарушениями в резидуальном периоде ЧМТ могут быть использованы для дальнейшего совершенствования комплексной, специализированной, дифференцированной помощи пациентам с пограничными нервно-психическими расстройствами в этом периоде ЧМТ. Следует учитывать и выявленные сомато - неврологические и дисциркуляторные нарушения, а также психогении, дополнительно влияющие на расстройства адаптивного поведения. Полученные результаты могут явиться адекватным инструментом для оценки
-9-
уровня психической адаптации и разработки методов психолого-психотераоевтической коррекции по улучшению адаптивных возможностей изучавшегося контингента лиц.
Результаты, касающиеся адаптивных возможностей лиц молодого возраста, в том числе призывников и военнослужащих, перенесших ЧМТ, окажутся полезными при проведении экспертиз (прежде всего, военных) и будут способствовать повышению их качества.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты проведенного исследования применяются в работе стационара Смоленской областной клинической психиатрической больницы и ее диспансерного отделения в лечебно-диагностических и экспертных целях. Материалы диссертации используются в учебных занятиях для студентов на кафедре психиатрии Смоленской государственной медицинской академии (лекции, практические занятия), а также для врачей-интернов, обучающихся на кафедре. На основании результатов исследования получены акты о внедрении в практическое здравоохранение и учебный процесс (в Смоленской областной клинической психиатрической больнице и на кафедре психиатрии Смоленской государственной медицинской академии).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы психиатрической практики» (г. Полтава, 1993); республиканской конференции с международным участием (г. Ростов - на -Дону, 1994); XII съезде психиатров России (г.Москва, 1995); конференции молодых ученых (г. Смоленск,1995); на заседаниях Проблемной комиссии «Неврология и психиатрия» Смоленской государственной медицинской академии (1993,1994,1996 гг.); на пленарных заседаниях Смоленского филиала Российского
-10-
общества психиатров (1995,1997 гг.).
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
I.I. Клинико-психопатологические исследования больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенному виду экзогенного поражения головного мозга, и частота ее с каждым годом возрастает. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение последних десяти-пятиадцати лет отмечается ежегодный прирост частоты черепно-мозговых травм на 2 %. Соответственно, увеличивается и число больных с их отдаленными последствиями, и то внимание, которое уделяется клиническим проявлениям резидуальных нарушений церебрально-травматической природы в отечественной и зарубежной литературе (Калинер С.С., 1967; Гордова Т.Н., 1973; Парнараускене Р.К.,1989; Шогам И.И.,1989; Осетров А.С., 1994; Кобозев Г.Н.Д996; Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997; Jennet В., Spoek X, Bond MX, Brooks N., 1981, Rowland LP., 1995). Так, по данным А.С. Осетрова, из 205 обследованных больных с ЧМТ лишь 28 человек не предъявляли жалоб в посттравматическом периоде (с давностью травмы до 8 лет). Близкой точки зрения придерживается И.И. Шогам, отмечающий, что отдаленные последствия ЧМТ в той или иной степени выраженности констатируются в среднем у двух из трех человек, перенесших травму. По данным LP. Rowland, осложнения в отдаленном периоде встречаются у 35-40 % пациентов, перенесших ЧМТ.
По мнению Н.Г. Шуйского (1983), к отдаленным последствиям ЧМТ следует относить те нервно-психические нарушения, которые, возникнув в остром или более позднем периоде ЧМТ, не подвергаются в последующем полному обратному развитию, а остаются длительное время и после травмы. Они проявляются различными фор-
-11-
иами астении» пснхопатоподобныни и цнклотиноподобными нарушениями, пароксизиальными состояниями, в том числе с различными видами помрачения сознания, эндоформными психозами (аффективными, галлюцннаторно-бредовыни, паранойяльными), состояниями слабоумия. О таких нарушениях в отдаленном периоде ЧМТ сообщают и другие авторы (Лексин Е.Н., 1973; Павловичев С.А., Рачков Б.М., 1984; Педаченко Г.А. с соавт., 1984; Врачева Н.Ф.,1987; По г ад и И., Гепхард Я., Дмитриева Т.Б., 1988; Теленгатор А.Я., Гот-либ В.А., 1992; Лобзин B.C., Маликова К.Т., 1993; Нурмаганбетова С.А., 1994; Антонов Н., Савов Г., Каракьнев Н., 1984; Violon A., De Mol J., 1987; Schonhuber R., Gentilini M., 1988; Volpe B.T., Me Dowell F.A., 1990).
Поскольку задачей настоящей работы является анализ пограничных нервно-психических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести, в дальнейшем приводятся литературные данные, касающиеся клиняко-психопатологических и клнни-ко-психологических аспектов лишь этих нарушений.
В целом, подавляющее большинство авторов констатирует, что пограничные нервно-психические нарушения резидуально-травматической природы протекают в виде неврозо-и психопатопо-добных состояний (соответственно, НПС и ППС), в сочетании с астенией и вегето-сосудистыми расстройствами (Заченнцкий Р.А.,1960; Бабиченко Е.И., Хурина А.С., 1982; Личко А.Е., 1983; Воробьев Н.Е., Павлов В.А.,1988; Корнилов А.А., Кокорина Н.П., Давыдова Н.Н.Д990; Михалев П.В., Ли Сон-Дя,1990).
Для НПС и ППС в рези дуальном периоде ЧМТ особенно характерна астения - самый частый признак отдаленных последствий ЧМТ (Арбатская Ю.Д., 1975; Шумской Н. Г., 1983; Матаке Е. А., 1988; Хобта В.Д. с соавт., 1988; Алексеенко Г. В., 1990; Wieck Н.Н.Д956).
-12-
Б.М. Бурцевым и А.С. Бобровым (1986) была показана легкость в возникновении астенических реакций при ЧМТ, непереносимость экстремальных физических и психических нагрузок. Интенсивность астенической симптоматики находится в зависимости от действия психогенных раздражителен с одной стороны и имеет адияа-мический компонент с другой. При этом астеническая симптоматика нередко проявляется на фоне вегетативно-сосудистых расстройств со склонностью к симптоматической артериальной гипертензии, что обуславливает жалобы на почти постоянную боль в области сердца, не снимающуюся приемом нитроглицерина, а также приступы сердцебиения.
А.А. Корнилов, B.C. Вишневская (1983) считают важнейшими компонентами посттравматической астении эксплозивные, эйфори-ческие или адинаиические нарушения, отражающие этапе ость пси-хооргаяического синдрома.
В.Б. Пушков (1995) описывает неврозоподобные и психопате-подобные нарушения после ЧМТ у детей и подростков. При НПС клиническая картина была представлена астенией, высоким уровнем тревожности, страхами, головными болями, непереносимостью стрессовых и звуковых раздражителей, ипохондрнчяоетью. Им выявлены и эмоционально-волевые расстройства в виде аффективной неустойчивости, взрывчатости, двигательного беспокойства, дисфории, а также неадекватности реакций на окружающее. О.С. Зайцев с соавторами (1995), описывая целый ряд уровней нервно-психических нарушений после ЧМТ, на одно из первых мест также ставит пограничные (неврозо- и психопатоподобные), с сопутствующей им астенией. Даже кратковременные астенические расстройства В.Я. Семке с соавторами (1990) считают одной из форм проявления дезадапта-ционного синдрома.
В целом, в структуре астенических нарушений перечисленвы-
-13-
ми исследователями констатируются элементы церебрастенического синдрома: рассеянность, забывчивость, эмоциональная лабильность, слабодушие, психическая и физическая истощаеиость. При этом отмечается, что у больных с астеническим синдромом рез и дуально-травматического происхождения имеют место быстрая утомляемость при психических и особенно физических нагрузках, раздражительность, головные боли, расстройства сна. У ряда больных выявляется подавленность настроения с преобладающим тревожным или тоскливым аффектом, психомоторная заторможенность, вялость, дающие основания говорить об астено-депрессивных проявлениях. На фоне астенических жалоб могут проявляться склонность к фиксации на состоянии своего здоровья, стремление к разнообразным обследованиям, анализам, уверенность в неизлечимости своего заболевания, навязчивые опасения и страхи, свидетельствующие о привне- сении в клиническую картину болезни ипохондрических наслоений, что в сочетании с астенией позволяет говорить об астено-нпохондрическом синдроме, а при наличии н стер о форы пых реакций или обсессивно-фобических проявлений - соответственно, об исте-роформном и обсессивно-фобнческих синдромах (Лапицкий М.А.,1988).
Им же при НПС резидуально-травиатического происхождения выделяется ряд клинических этапов развития (досяядромальный, синдромальный, редуцирования или трансформации ведущего синдрома, остаточных явлений). До синдромальный этап НПС характеризуется преходящими жалобами на плохое самочувствие, слабость, потливость, периодические головные боли, ухудшение сна, неприятные висцеральные ощущения. Синдромальный этап заключается в возникновении астенического синдрома с его вариантами: астено-депрессивным и астено-ипохондрическим, а также обсессивно-фобического и истероформного синдромов; этап редуцирования или
-14-
трансформации ведущего синдрома сопровождается постепенным выздоровлением или присоединением ипохондрических жалоб, а период остаточных явлений - полным выздоровлением в благоприятных случаях или переходом заболевания в своеобразное неврозопо-добное развитие с умеренным интеллектуально-мнестическим снижением.
Этапность развития нервно-психических нарушений в рези-дуальном периоде ЧМТ отмечается также S. Thirt, Т. Tin ant, S. Wouters, M. Watillon (1954); ими выделяются три типа течения травматической болезни: ремитирующий, прогредиентный, регредиент-ный. При этом они считают более типичным регредиентное течение в посттравиатическом периоде, а прогредиентность обычно связана с дополнительными вредными факторами.
Наряду с неврозоподобнымн вариантами в резндуальнои периоде ЧМТ может форнироваться и психопатоподобный синдром с его эксплозивными , эпнлептонднынн, истерофорииыми, астено-адинамическннн, мозаичными компонентами, со склонностью к асоциальному поведению и злоупотреблению алкоголен (Гордова Т.Н., 1973; Павлов А.Ю., 1983; Корнилов А.А., 1984; Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Кутько И.И., Павлов А.Ю., 1988).
Практически все авторы (Листицкая Ф.М., 1968; Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А., 1981; Михайлов В.И., 1988; Вейн A.M.» Вознесенская Т.Г., Голубева В.Л. и др., 1991; Шутов А.А., Шерман М. А., 1992;Шогам И. И. с еоавт., 1992; Ромоданов А.П., Ра-зумовская-Молукало Л. П., 1992; Осетров А. С, 1995) отмечают большую частоту вегетативно-сосудистых нарушений, как при нев-розоподобных синдромах отдаленных последствий ЧМТ , так и при их пснхопатоподобных проявлениях.
В. Я. Семке с соавт. (1986), рассматривая экзогенно-органи-ческие поражения, в том числе посттравматические, отмечают как
-15-
один из основных нейро-дистоннческий синдром, проявляющийся упорными головными болями, тошнотой, головокружением, лабильностью пульса и артериального давления. Нередки жалобы на ощущения «замирания», «перебоев» в сердце, периодические сердцебиения. На этом фоне наблюдаются вегетативно-со суд истые приступы чаще симпато-адреналового характера, реже ваго-инсулярного и смешанного. По мнению авторов, подобные приступы регистрируются в 80% наблюдений.
А. П. Ромаданов и Л. П. Разуиовская-Молукало (1992) полагают, что формирование различных патологических синдромов после ЧМТ во многом зависит от замедления общего и регионарного мозгового кровотока, общей и регионарной реактивности мозговых сосудов. Это является фоном, на котором развивается гипоксический процесс и, соответственно, синдромы посттравматического поражения.
Особое значение для возникновения вегетативно-сосудистых расстройств придается дисфункции неспецифических структур головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярноиу комплексу, обеспечивающему оптимальную интеграцию сенсорной, вегетативной и психической систем, как в состоянии покоя, так и при различных формах адаптивной деятельности. Именно дисфункция неспецн-фнческнх систем мозга проявляется дезинтеграционныи вегетативным синдромом ( Латаш Л. П., 1971; Вейн А. М., 1988; Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубева В. Л. и др., 1991; Konorski J., 1967; Van Wimersma Creidanus Ту. В., Jo lies J., De Wied D., 1985).
Следует особо отметить, что нередко точная снндрональвая систематика пограничных психопатологических проявлений в резн-дуальном периоде ЧМТ в значительной степени затруднена в связи с динамикой психопатологических симптомов, их полиморфизмом и «смазанностью» (Гордова Т. Н., 1973), а также неоднозначностью
-16-
¦ классификаций, особенно в зарубежной литературе (Franke К.,
Blumenthal-Barby, 1977).
По современным представлениям, отдаленные последствия ЧМТ - состояния полифакторные. На формирование клинических проявлений, течение их, степень компенсации и социальной дезадаптации больных влияют тяжесть ЧМТ, сроки ее давности, соотношение очагово-органических и нейродннамнческнх расстройств, характер патологии неспецифических структур, степень связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, а также преморбндные особенности, соматическое состояние, возраст больных, возраст, в котором произошла травма, психогении, социальные и многие другие факторы. Именно этими обстоятельствами объясняется столь выраженный полиморфизм клинических проявлений отдаленных последствий ЧМТ ( Авербах Я. К., 1981; Голодец Р. Г., 1983; Петелин Г. С,
¦ Гойденко В. С, Бнблина И. М., 1985; Абрамов В. А., 1986; Полищук
Н. Е. с соавт., 1988; Голодец Р.Г., Каплан А. А. 1989; Шогам И.И. 1989; Кокорина Н.П., 1991 ; Нурмагамбетова С.А.,1994; Goldhahn G.,1976).
Определенную значимость некоторые авторы придают возрастному фактору, отмечая, что перенесенные в детстве ЧМТ влияют на развитие личности, способствуя неустойчивости социально-ориентированных интересов, недостаточной целенаправленности психических процессов, особенно интеллектуальных. При этом высказывалось предположение, что существенную роль в нарушении поведения таких больных играет патология верхних отделов ствола с
Щ вовлечением в болезненный процесс лимбико-диэнцефальных струк-
тур (Ковалев В.В., 1979)
Другие авторы утверждают, что возраст не играет существенной роли и, что напротив, дети и подростки легче переносят церебральные травмы, а появляющаяся у них психопатологическая сим-
-17-
птонатика не выражена и нрн благоприятных условиях в значительной степени сглаживается (Гордова Т.Н.,1973).
Что касается сроков, прошедших между травной и неврозопо-добными и психопатоподобными нарушениями, то мнения различных авторов также неоднородны и требуют дальнейшего изучения. С одной стороны, имеются исследования о непосредственном развитии после ЧМТ подобных нарушений или их утяжелении. Так, в частности Me Keon J., Me Luffim P., Robson P. (1984), сообщают о больных с обсессивиынн проявлениями, возникшими непосредственно после травмы и об одном случае усугубления имевших место до травмы навязчивостей.
В тоже время отдельные авторы утверждают, что вероятность нервно-психических нарушений в отдаленном периоде тем больше, чем длительнее пост ко нту знойный синдром ( Бурцев Б.М., Бобров А.С, 1986). Сообщается также о большей частоте и тяжести нервно-психических нарушений после повторных травм даже относительно легких (Бабиченко Е.И., ХурннаА.С.Д982; Кобозев Г.Н.,1996).
Клиническое течение пограничных нервно-психических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ несомненно могут осложнять разнообразные психогенные факторы. О возникновении реактивных состояний на экзогенно-органнческом, в том числе посттравматическом фоне, сообщает Г.А. Макеев (1982). По его мнению, в классическую клиническую картину как психогенных, так и посттравматических расстройств привносятся такие состояния как сомато - вегетативные пароксизмы, сенесто-ипохондрические синдромы, эмоционально-волевые нарушения в виде патологии влечений: анорексия, булимия, неопрятность. В целом, в подобных случаях тесно переплетаются нервно-психические нарушения как посттравматического, так и психогенного происхождения.
В.П. Беловым (1982) высказывается мнение, что в отдаленном |
