Актуальность темы. На современном сложном этапэ становления отечественной психологической консультативной службы большое значение приобретает разработка новых методологических подходов и методических приемов для их практического внедрения (Карвасарский Б.Д., 1982; Мягер В.К.> 1983; Столин 8.В., 1983; Спиваковская А.С., 1980,1988; Исурина Г.Л., 1983; Ташлыков В.А., 1984; Александров А.А., 1993, и др.). Психопрофилактическоэ направление медицины, предболэзненные состояния становятся объектом внимания как отечественных, так и зарубежных специалистов (Кабанов М.М., 1972; Серебрякова P.O., I974; Корольков А.А., Пет-ленко В.П., 1977; Семичов СВ., 1982; Александровский Ю.А., Соб-чикЛ.Н., 1986; HlUnK М.Д979),
В последнее время по всей стране организуются и начинают работать психологические консультации, что создает острую потребность в специальной подготовке психологов к такого рода практической деятельности.
Сложность и неоднородность контингента в психологической консультации требует от психологов особой разносторонней теоретической подготовки и вооруженности практическими средствами. Для их создания необходимо более глубокое изучение особенностей лиц, обращающихся за психологической консультативной помощью.
Помимо изучэния наличия и выраженности межличностных конфликтов и проблем в основных сферах жизни (супружеской, профессиональной и прочих), актуальным представляется также исследование личностных конфликтов для использования этой информации при разработке психокоррекционных мероприятий.
Наряду с теоретической важностью указанных проблем выявля-
- о -
этся необходимость их дальнэйшего исследования и практического использования.
Настоящая работа являзтся частью транскультуральных исследований по специальной программе, разработанной в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (г.Санкт-Петербург).
Цель и задачи исследования. Общей целью работы являлось изучение особенностей личностной и межличностной конфликтности лиц, обращающихся за консультативной психологической помощью,и способов их преодоления (копинг-поведения) в сравнении с больными неврозами и здоровыми лицами, в том числе учителями (группа риска).
Для достижения этой цели были поставлены следующие конкретные задачи:
I. /становление источников трудностей личностного и межличностного характера.
2» Изучение путей преодоления личностных и межличностных конфликтов (копинг-поведение).
3. Определение уровня невротичности у исследуемых континген-тов.
4. Выявление отношения к здоровью (соматическому и психическому), болезни и лечению как традиционными, так и альтернативными методами.
Научная новизна. Впервые сопоставлены разные уровни конфликтности (межличностной и личностной) у испытуемых по степени возрастания у них признаков невротичности (от контрольной группы здоровых к лицам, обращающимся за психологической консультативной помощью, и к больным неврозами).
Впервые сопоставлены копингчиеханизмы (в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах) с рассмотрением их значения в
- b -
дэзадаптации здоровых лиц, групп риска и в механизмах развития невротических состояний.
Впервые на материале клинико-психологических исследований изучавшихся контингентов установлено отношение к здоровью (психическому и соматическому) и лечению (методами фармако- и психотерапии), что существенно для повышения качества их психотерапии, психопрофилактики и психогигиены.
Практическая цзнность работы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что выбранные для целей настоящей работы методические подходы и предложенный комплекс клини-ко-, экспериментально- и социально-психологических методик могут быть использованы для транскультуральных и кросскультуральных исследований в различных регионах страны,' разработки программ психопрофилактики; совершенствования психокоррэкционшх мзроприятий с группами риска и психотерапевтических - с больными неврозами; создания целевых программ психологической и психотерапевтической подготовки врачей, практических психологов, ведущих консультативный прием, а также и школьных психологов.
Результаты исследования учитывались при создании проекта городского психологического межведомственного центра и при планировании работы психологического кабинета научно-методического центра городского отдела образования г.Твери. Полученные данные использованы также при разработке лекций в помощь практическим психологам, ведущим консультативный прием в медицинских и иных учреждениях, и школьным психологам. Создана психопрофилактическая программа для учителей средних школ.
На защиту выносятся следующие основные положения:
I. В процессе психологического консультирования диагностически значимыми являются соотношения психологических конфликтов
¦ *-*-'
— 7 -
у лиц, обращающихся за психологической помощью, особенности их копинг-поведения и уровень невротичности.
2. Сравнительное исслэдованиз копинг-механизмов у разных
по уровню нзвротичности контингентов позволяет внести дополнения в стратегию психокоррзкционных мероприятий и разработать болзе эффективные психотерапевтические программы»
3. Использование сравнительных данных об отношении к своему соматическому и психическому здоровью, методам лечения, в том числе альтернативным, здоровых людей, групп риска и больных неврозами, способствует повышению эффективности психопрофилактических мероприятий.
- а -
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Л. Понятие "психического здоровья"
Попытки группировки состояний здоровья, неоднократно предпринимавшиеся в прошлом в истории медицины (Гален, Авиценна и др.), в настоящее время приобрэтают особую актуальность и практическую значимость в связи с задачами профилактики и, в частнос ти, психопрофилактики. В психиатрии о трудностях отграничения здоровья от болезни и о необходимости введения понятия "промежуточных состояний" писал eoie (г.КяПоиски всеобщего, универсального критерия, пригодного на все случаи жизни и позволяющего отграничивать здоровье от болезни, не вызывая разногласий менаду исследователями, не оправдали себя. Даже такое получившее широкое распространение определение, как то, которое сформулировано в Уставе ВОЗ ("Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального здоровья, а нэ только отсутствие болезни или инвалидности"), сейчас рассматривается большинством исследователей как малопригодное в практической работе (Короленко Ц.П., Галин А.Л., 1982; Семичов СБ., 1983, и др.).
Существовали различные попытки определения понятия "душевное здоровье". Психоаналитические трактовки этого понятия имели свою специфику. ?. Рао^т (1992) в своей книге "Душа человека"
излагает точку зрения на понимание душевного здоровья родоначальника ортодоксального психоанализа cj.rrteucr и свою собственную. По мнению r?.Ffi?uci, в некотором смысле только первобытного
- 9 -
чэловзка можно было назвать "здоровым". Он удовлетворяет все требования своих инстинктов, не испытывая потребности в вытеснении, подавлении или сублимации (работы современных антропологов опровергают это мнение <&,ГРХиц , добавляет Гко^т и называет эту точку зрения "исторической спекуляцией"). Описывая же современного, цивилизованного человека (а, значит, уже не совсем здорового, или, что то же самое, счастливого), ?. fRtucf тем не менее предлагает определенные критерии того, что составляет душевное здоровье. Ё. I'Rflnw считает, что эти критерии следует истолковывать в рамках его эволюционной теории, содержащей две основные темы: эволюцию либидо и развитие отношений человека с другими людьми, iji ff\tud полагает, что либидо, то есть энергия сексуального побуждения, претерпевает эволюцию. Сначала оно концентрируется вокруг оральной активности ребенка - сосания и кусания, потом вокруг анальной активности - выделений. Примерно в пять-шесть лет либидо впервые сосредотачивается в генитальных органах, Однако в этом раннем возрасте сексуальность еще не полностью развита, и в период между первой "фаллической фазой" в возрасте примерно шести лет и началом половой зрелости наблюдается "латентный период", во время которого сексуальное развитие остается на одном и том же уровне, и лишь с началом половой зрелости процесс развития либидо вступает в завершающую фазу. Развитие либидо проходит, однако, совсем не просто. Многие обстоятельства, особенно чрезмерное удовлетворение и чрезмерное подавление, могут привести ребенка к "фиксации" на ранней стадии и помешать эму достичь полностью развитого гзнитального уровня или даже привести к возврату на более раннюю стадию уже после достижения гениталь-ного уровня. В результате у взрослого человека возможны проявления невротических симптомов (или невротических черт характера)
- 10 -
как у слишком зависимого, пассивного человека. Для оЛ'Кечг/ "здоровый" чэловек - это тот, кто безвозвратно достиг "генитального уровня", кто живет жизнью взрослого человека, то есть жизнью, в которой он может трудиться и получать необходимое сексуальное удовлетворение, иначе говоря, в которой он можэт производить вещи и воспроизводить род человеческий.
Другой аспект здоровья человека относится к сфере объективных отношений. У новорожденных их пока еще нет. На стадии "первичного нарциссизма" единственными реальностями являются для него его собственные телесные и душевные переживания, внешний же мир эше не представлен для него ни умозрительно, ни тем более эмоционально. Затем у ребенка развивается сильная привязанность к матери, которая, по крайней мерз у мальчика, переходит в сексуальную привязанность, но пресекается страхом перед угрозой кастрации со стороны отца. В ребенке происходит сдвиг с фиксации на матери к зависимости от отца. В то кэ время он идентифицирует себя с отцом, воспринимая его требования и запреты. Пройдя через это, он достигает независимости и от отца, и от матери. Здоровый человек для i.buW - это такой, который достиг генитального уровня и стал самому себе хозяином, независимым от отца и матери и полагающимся на собственный разум и собственные силы. Таковы основные аспекты представлений *У< tutud о душевном здоровье. Но, излагая теоретическую концепцию родоначальника психоанализа, Е". FRomm подчеркивает , что, хотя основные моменты представления sS\ Fatad о душевном здоровье совершенно ясны, нельзя отрицать того, что это понятие остается несколько неопределенным и не обладает точностью и глубиной его собственной концепции душевного заболевания.
(I992) приводит и собственные рассуждения о психи-
яда» .- оШГ/'1:11:1-:1 ¦'Ше?;- ¦¦ i!^ij ¦¦¦;«¦
- II -
ческом здоровье человека. Он считает, что человек, конечно же, продукт естественной эволюции, но наделенный разумом и самосознанием и этим превосходит природу. Сущность человека, по словам Е, Fkomni , состоит в противоречии, присущем его существованию, и это противоречие заставляет его искать ответное решение. "Человек не может остаться нэйтральным и пассивным по отношению к экзистенциальной дихотомии. Благодаря самому факту человеческого бытия жизнь задает ему вопрос: как преодолеть разрыв между человеком и окружающим его миром, чтобы достичь ощущения единства и тождественности со своими близкими и природой. Каждый момент своей жизни человек вынужден отвечать на этот вопрос. Не только и не столько мыслями и словами, сколько самим способом бытия и действия".
E\Fftomrr> указывает, что существует множество ответов на вопрос о существовании (история религии и философии - это перечень таких ответов). Однако, по его мнению, все ответы в основе своей распадаются на две категории. В одной - человек пытается восстановить гармонию с природой, возвращаясь к дочеловеческой форме существования, устраняя такие специфически человеческие качества, как "разум и любовь". В другой, его цель - полное развитие человеческих сил, пока он не достигнет новой гармонии со своими ближними и с природой. Первый тип ответа "ведет к краху", - пишет ?.РяогУ1гп , - "ведет к смерти, разрушению, страданию, но никогда -к полному развитию человека, к его гармонии и мош". Второй тип ответа предполагает устранение алчности и эгоцентризма, он требу-зт дисциплины, воли, уважения к тем, кто может указать правильный путь. "И хотя этот ответ более труден, он, - как считает ЕкГяомп\ * - единственный, нэ обреченный на провал... Еще до того, как будет достигнута конечная цэль, израсходованные на ээ до-
- 12 -
стижэниэ деятельностные усилия ужэ производят объединяющее, ин-тегрирушее действие, чем интенсифицируют жизненную энэргию че-
ловека" .
Основной альтернативой, - считает hiFRor^m - является для человека выбор между жизнью и смертью. Каждый поступок содержит в себе этот выбор. Человек свободен сделать его, но его свобода ограничена. Существует множество благоприятствующих и неблаго-приятствуюших условий, склоняющих его к выбору: психический склад, специфика общества, в котором он родился, семья, учителя, друзья, которых он встречает и выбирает. И задача человека -"раздвинуть границы свободы, усилить обстоятельства, благоприятствующие жизни и противостоящие тем, что способствуют смерти. Шзнь и смерть - это не биологические состояния, а состояния бытия, отношения к миру. ймэнь означает постоянное изменение, постоянное возрождение. Смерть означает прекращение роста, окостенение, повторение. Подлинным несчастьем для многих оборачивается то, что они избегают выбора. Они ни живы, ни мертвы. л(изнь становится для них бременем, бессмысленным предприятием, а деловая активность - средством самозащиты от мучительного пребывания в царстве теней".
У современных авторов (Дмитриева И.В. и соавт., 1980; Ушаков F.K., I960; Лэшинский Л.А., Димов А.С, 1981; Смирнов В.К., 1983; Сэмичов С.Б., 1986) наибольшим признанием пользуется понятие степени "риска" заболевания, отражающее вероятностный подход к пониманию здоровья (как меры вероятности возникновения тех или иных болезней). Однако и при этом остается достаточно места для разночтений, в результате чего, по оценке разных исследователей, состояния, занимавшие промежуточное положение между здоровьем и болезнью, составляют немалую прослойку населения, колеблющуюся
- 13 -
в пределах от 20 до 90$ по данным мировой литературы (цит. Семи-чов СБ., 1986). Именуют их по-разному как "симптомы", "состояние дезадаптации", "повышенный риск", "предболезнь" и т.п.
Отсутствие надежных критериев идентификации указанных про-мзаточных состояний объясняется стремлением ввести дополнительные критерии, которые способствовали бы их дальнейшей дифференциации и сужению области, относимой к предболезненным расстройствам. К таким усилиям нужно причислить то различие, которое проводят некоторые авторы между нормой и здоровьем (Царегородцев Г.И., 1968,1972; Петленко 8.Л., 1978,1984; Ззневич Г.B,t I983, и др.), а такжз попытки опираться на критерий "целесообразности". H.Mu-fпел
(1979) при попытке определения потребности населения в пси-хот э pan звтической помоиш, установил, что у 27% взрослого населения были отмечэны те или иные "проблемы, связанные с психическим здоровьем", но 57;' из них (т.е. "носители тех или иных симптомов") не нуждались в психиатрической помощи. Критерий "потребности" в помощи психиатра или отсутствия такой "потребности", следовательно, играет, по мнению автора, немалую роль в оценке данных, получаемых при массовых психопрофилактичэских обслэдованиях, т.е. поправка на "потребность" в помощи заметно сужает контингент лиц, нуждающихся в повышенном внимании в первую очэрэдь.
Принимая во внимание эти соображения, СВ.Сзмичовым (1986) была разработана систематика, в которой группы здоровья располагаются в зависимости от нарастания степени вероятности возникновения болезни, а также от "потребности" в том или ином виде помощи. "Норма" не отождествляется с понятием здоровья, последнее шире и включает в себя, кроме нормы, состояние психической дезадаптации. Норма понимается как сохранность функции, точнее оптимальная функция. Как и всякое всеобщее определение, представление о
- 14 -
нормэ как о функциональном оптимумз имеет свои ограничения. Однако оно охватывает значительный срзз во взаимоотношениях нормы и болээни и подтвердило свою пригодность на практике в целом ряде конкретных исследований.
Предлагаемая систематика имеет следующие группы здоровья.
I. Без отклонений от нормы: П идеальная норма, 2) диссиму-ляция.
П. Типологическая норма: I) конституциональная норма, 2) акцентуация характера или личности.
Ш. Потенциальный повышенный риск: I) ситуативный спектр, 2) временной спектр, 3) возрастной спектр, 4) спектр соматических расстройств, 5) спектр пограничных расстройств, б) экзогенный спектр, 7) эндогенно-психотический спектр, 8) органический спектр, 9) спектр сосудистых расстройств, 10} алкогольный спектр.
VJ. Психическая дезадаптация: I) непатологическая психическая дезадаптация, 2) предболезненные психические расстройства (т.е. патологическая психическая дезадаптация), 3) вероятно болезненное состояние.
У, Верифицированная болезнь.
Приведенная группировка состояний здоровья явилась итогом теоретико-методологического изучения проблемы нормы.
Другие современные авторы (Запускалов СВ., Положий Б.С, 1985,1991), разрабатывая гипотезу психического здоровья и пред-болэзненных состояний, указывают, что важное место в динамике психического здоровья и формирования предболезненных состояний принадлежит процессам социальной адаптации личности в своей социальной роли в микроколлективе и выделяют два вида адаптации: субъективную социальную адаптацию, отражающую внутреннее, субъективно оцениваемое индивидом соответствие себя выбранной соци-
- 15 -
альной роли, и внешнюю социальную адаптацию, отражающую субъективно оцениваемое соответствие себя социальной роли, предъявляемой микрогруппой. Приоритетное значение в формировании психического здоровья отводится субъективной адаптации, которая далеко не во всех случаях может соответствовать внешней адаптации. В зависимости от состояния оценок субъективной и внешней адаптации авторы выделяют: I) полную социальную адаптацию, где как внешняя, так и субъективная адаптация оцениваются индивидом высоко, 2) неполную социальную адаптацию, при которой снижена оценка субъективной адаптации и остается на высоком уровне оценка внешней адаптации и 3) нарушенную социальную адаптацию, где снижена оценка как субъективной, так и внешней адаптации.
Особо авторами подчеркивается, что наибольшее влияние на состояние психического здоровья оказывает адаптация в двух микросоциальных группах: семье и производственном коллективе.
С.В.Запускалов и Б.С.Положий (1991) в зависимости от состояния субъективной социальной адаптации в различных микросоциальных группах выделяют пять уровней психического здоровья: I) "уровень стабильного психического здоровья" характеризуется наличием полной субъективной социальной адаптации индивида; 2) "уровень психического здоровья (уровень риска)" характеризуется неполной адаптацией и сохранением высокого уровня потребности в реализации ролевой функции; 3) "уровень предболезни". Характерно полное нарушение субъективной адаптации. Такие лица не в состоянии полноценно выполнять свою роль даже при минимальной социальной нагрузке; 4) "донозологический уровень". Проявляется не только субъективно тяжело переживаемым сознанием собственной неполноценности, фрустрацией, ошушением безысходности положения, чрезвычайно высоким уровнем тревожности, но и постоянными претензиями со
- 16 -
стороны социального окружения, частыми конфликтами; 5) "уровень болезни". Характеризуется продолжающейся психотравмирующей ситуацией, углублением психопатических нарушений и их синдромальным оформлением.
Таким образом, у многих современных авторов (Ганнушкин П.В., 1964; Дмитриева И.В. и др., 1980; Ушаков Г.К., 1980; Ле-шинский Л.А., Димов А.С, 1981; Смирнов В.К., 1983; Александровский Ю.А., Собчик Л.Н., 1986; Бебель Э.Е., 1986; Семичов СБ., 1986; Запускалов СВ., Положий Б.С, 1991) прослеживается существование промежуточных между нормой и болезнью состояний. Это находит признание в клинической практике в синдромальной" 'а не нозологической) диагностике и использовании таких терминов, как "практическое здоровье" или "норма" и "патология", в тех случаях, когда они употребляются в значении, несколько отличающемся от понятий "здоровье" и "болезнь". Как подчеркивал Г.В.Зеневич (1979), здоровым может быть человек, не вполне укладывающийся в норму (функциональный оптимум), в связи с наличием у него тех или иных патологических нарушений, которые, однако, еще не дают права говорить о болезни, поскольку лишь определенный уровень последних, достигнутый динамически развивающимся процессом, сообщает им новое качество, именуемое болезнью.
Итак, между нормой, понимаемой как идеальное состояние оптимального функционирования, и болезнью существуют промежуточные состояния, могущие включать в себя тз или иные патологические нарушения.
1.2. Межличностные и личностные конфликты
Межличностные отношения являются одной из важнейших и наи-болзз подробно изучзнных.как на теоретическом, так и на эмпири-
- 17 -
чэском уровнз, проблем социальной психологии. К настоящему времени отечественными учеными накоплен ценный фактический матери-ал по этой проблэмэ и построены заслуживающие внимания модели (Бодалзв А.А., 1970,1982; Леонтьев А.Н., 1975; Обозов Н.Н., 1979; Андреева Г.М., I960).
Философский словарь следующим образом определяет межличностные (общественные) отношения: "Отношения, устанавливающиэся между людьми в процессе их совместной практической и духовной деятельности, определяются как общественные отношения. Это достаточно широкая категория, включающая производственные, политические, правовые, нравственные, религиозные и психологические отношения".
Н.Н.Обозов (1979) приводит различные классификации психологических межличностных отношений: они могут быть "официальными" и "неофициальными", "деловыми" и "личными", "формальными" и "неформальными", причем основой для дифференциации этих разных типов отношений может быть объективность и субъективность их детерминированности (Петровский А.В., Платонов К.К., 1976), официальность и неофициальность организации, характер цели их существования (инструментальная, эмоционально-потрзбностная), их непосредственность и опосрздованность.
Межличностные отношения определяются не столько объективными условиями, по утверждению Н.Н.Обозова, сколько субъективной потребностью в общении. Межличностные отношения возникают и развиваются в обшзнии. "Обшениз - это информационное и предметное взаимодействие, в процессе которого реализуется, проявляется и формируется межличностное взаимоотношение (Коломинский Я.Л., 1976). Но общение не только информационное и предметное взаимодействие, оно сопровождается обменом эмоциональных состояний, |
