ВВЕДЕНИЕ
Доступность медицинской помощи является важнейшей компонентой жизнеспособности населения, его демографического поведения, качества жизни людей. Она имеет ярко выраженные территориальные особенности, находящие отражение и в реализации территориальных (базовых) программ обязательного медицинского страхования (ОМС), оказывая существенное влияние на рост социального благополучия и уровня жизни населения страны.
Создание системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации происходило в условиях глобального реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с периодом социально-экономического кризиса. Однако, несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и полностью доказала свою социальную значимость [107].
Существенным этапом в развитии системы обязательного медицинского страхования и обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью явилось Постановление правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» с последующими изменениями и дополнениями, внесёнными правительством РФ в 1999-2001 гг. Она включает и базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, определяя объём и условия оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках ОМС. На её основе составляются территориальные программы ОМС.
В настоящее время реализация «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» за счёт средств бюджета всех уровней, а также средств обязательного медицинского страхования встречает значительные трудности как организационного, так и финансового обеспечения [48, 53, 54, 55, 57]. Необходимо предусмотреть, чтобы получающая распространение идея, так называемого «подушевого финансирования», в частности в системе ОМС, включала в себя не только расчёт фактических объёмов медицинской помощи и денежных средств на одного жителя в год с учётом его возрастно-половых особенностей, но и обусловленные этими особенностями уровни заболеваемости. Такой подход на практике позволит провести нивелирование различий в уровнях финансирования ОМС в регионах. Именно здесь сегодня концентрируется разработка финансовой политики здравоохранения и поэтому её стратегия в период улучшения социально-экономического развития страны для такого региона как PC (Я) является чрезвычайно актуальной. Реформирование системы здравоохранения Якутии окажет позитивное влияние на жизнеспособность и трудовой потенциал населения Республики. В 2001 г. в PC (Я) потери в производстве валового регионального продукта (ВРП) из-за случаев временной нетрудоспособности составили 3,05% ВРП и были равнозначны 70% от всех расходов на здравоохранение в Республике [75].
Важной составляющей реформирования здравоохранения как в целом по РФ, так и по Республике Саха (Якутия) является совершенствование обязательного медицинского страхования [1, 4, 6, 7, 60, 85]. Однако в литературе достаточно широко обсуждаются вопросы его финансового обеспечения. Между тем, фактически, отсутствуют целенаправленные исследования, раскрывающие проблемы и особенности потребления медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования для различных контингентов населения в региональном и территориальном аспектах. В этой связи проведение исследования потребления медицинских услуг по классам болезней МКБ-10 в различных поло-возрастных группах населения является актуальным, поскольку позволяет определить перспективы совершенствования реализации обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия), имеющей ярко выраженные социально-экономические, географические, природно-климатические, демографические и другие особенности.
Цель диссертационного исследования заключается в выявлении особенностей потребления медицинских услуг населением в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в современных условиях.
Для реализации данной цели в диссертационной работе были поставлены следующие задачи:
1. Представить характеристику динамики процессов воспроизводства и проблем охраны здоровья населения Республики Саха (Якутия) в целом и по ряду территорий.
2. Изучить пролеченную заболеваемость по классам болезней МКБ-10 с учётом половозрастных особенностей по территориям PC (Я), используя статистическую базу данных ОМС PC (Я) о законченных случаях обращений за медицинской помощью.
3. Выявить основные тенденции потребления госпитальных услуг, определить их объёмы и структуру по возрасту, полу и классам болезней МКБ- 10с учётом территориальных особенностей.
4. Разработать и апробировать модель мониторинга потребления населением медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических и ста-
ционарных учреждениях для анализа функционирования базовой программы ОМС в региональных условиях.
5. Дать предложения по дальнейшему совершенствованию оказания медицинских услуг по базовой программе ОМС.
Объектом исследования является население Республики Саха (Якутия), использующее обязательное медицинское страхование, составлявшее 94,4% от числа жителей республики в 2002 г.
Предметом исследования является процесс функционирования базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
Теоретическая база исследования.
Теоретическая база диссертационного исследования основана на результатах работ отечественных и зарубежных исследователей. Их можно условно объединить по ряду направлений:
• Вопросы развития социальной политики, ориентированной на повышение качества жизни и уровня здоровья населения, оптимизации процессов его жизнедеятельности и воспроизводства (Е.М. Авраамова, В.В. Елизарова, Е.Б. Бреева, В.М. Жеребин, Л.Н. Овчарова, Н.М. Римашевская, Е.М. Андреев, David A. Leon, David Rotman и др.)
• Вопросы совершенствования медицинского страхования и реформирования здравоохранения (В.В. Гришин, В.И. Старо дубов, Ю.П. Лисицын, И.М. Шейман, Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина, А.В. Решетников, A.M. Таранов, Т.М. Максимова, О.П. Щепин, СВ. Шишкин, Mroz T.A., Henderson L. and Popkin B.M., Ilkka Makkinen, Hemingway H, Marmot M., Bobak M. и др.)
Информационная база исследования:
• Опубликованная статистическая информация официальных учреждений Госкомстата РФ, Госкомстата PC (Я), Министерства здравоохранения Российской Федерации, МЗ PC (Я), Федерального фонда ОМС, Территориального фонда ОМС PC (Я), а также органов государственной власти Российской Федерации и Республики Саха (Якутия), международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Фонд народонаселения ООН, МБРР)
• Публикации в российских и международных изданиях
• Статистическая база данных о получении медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования территориального фонда ОМС PC (Я) за 2002 г.
Научная новизна проведенного исследования.
1. Показано, что изменения потенциала здоровья населения Республики Саха (Якутия), социально-экономических и демографических процессов в современный период формируют рост потребностей в медицинских услугах среди важнейших социально-демографических групп населения.
2. Впервые разработана и апробирована модель мониторинга потребления медицинских услуг населением в территориальном аспекте в рамках базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия), реализация которой может способствовать повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования за счёт обоснованного планирования необходимого объёма медицинских услуг в рамках муниципальных заказов по оказанию медицинской помощи по ОМС.
3. Впервые доказано, что статистическая база данных ТФОМС Республики Саха (Якутия) о законченных случаях обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения может служить
основой анализа общей пролеченной заболеваемости, характеризующей особенности функционирования базовой программы ОМС.
4. Впервые на основе сравнительного анализа объёмов медицинских услуг в региональном и территориальном аспектах выявлены различия в их уровнях потребления в зависимости от возраста, пола и классов заболеваний по МКБ-10, что может быть использовано при разработке дифференцированного подушевого финансирования оказания медицинских услуг по ОМС.
5. Формирование базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия) должно проводиться на основе суммарного учёта потребностей населения в медицинских услугах различных территорий, входящих в состав республики.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется актуальностью поставленных задач и состоит в том, что основные выводы и положения могут использоваться:
• при подготовке базовых программ ОМС регионального и территориального уровней PC (Я),
• при организации мониторинга их функционирования,
• при обосновании перспективных подходов к реформированию здравоохранения,
• в практической деятельности территориальных фондов ОМС и органов здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Обоснование роли обязательного медицинского страхования в преодолении кризисных процессов воспроизводства населения и состояния его здоровья в Республике Саха (Якутия).
2. Программно-методические подходы к проведению мониторинга потребления медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования регионального и территориального уровней на основе использования статистической базы финансовых реестров оплаты медицинских услуг.
3. Результаты сравнительного анализа объемов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по ОМС в зависимости от пола, возраста, классов заболеваний по МКБ-10 в целом по PC (Я) и ряду её территорий, что может стать основой для разработки подушевого принципа финансирования муниципальных образований ОМС.
Апробация работы осуществлялась в виде подготовки материалов на основе проведенного исследования для использования в деятельности МЗ PC (Я) и ТФОМС PC (Я). Результаты работы обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Основные результаты деятельности и пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия)», 7-8 апреля 2004 г.
Основные результаты диссертационной работы изложены в 4 научных публикациях общим объёмом 2,8 п.л.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и предложений, включает библиографический список на 136 источников, 42 рисунка, 4 схемы и 24 таблицы в основном тексте работы. Общий объём - 156 страниц.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕНННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОСПРОИЗВОДСТВА И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.1. Уровень жизни и тенденции изменения здоровья населения
Повышение уровня жизни населения является главной целью любого прогрессивного общества. Государство обязано создавать благоприятные условия для долгой, безопасной, здоровой и благополучной жизни людей, обеспечивая экономический рост и социальную стабильность в обществе [11, 12, 29, 126]. Анализ тенденций в изменениях уровня и качества жизни населения, процессов его адаптации позволяет судить, насколько эффективна социально-экономическая политика государства, и в какой степени общество относится к охране здоровья населения как к приоритетной задаче своего развития [2, 14, 39, 42, 134].
В развитых странах оценка имеющегося уровня жизни основывается на анализе получаемых населением доходов, уровня питания, жилищных условий, а бедность оценивается долей продовольственных расходов, достаточных для физического выживания.
В отечественной теории и практике категория «уровень жизни» чаще всего характеризуется данными достигнутого уровня доходов, расходов и потребления населением благ и услуг, дифференциацией по уровню доходов, а бедность соизмеряется со стоимостной оценкой прожиточного минимума [8].
Разработка интегрального показателя уровня жизни населения -одна из основных задач социальной статистики. В качестве обобщающих характеристик использовались демографические и экономические показатели, позднее - социально-экономические. С начала 90-х годов развитие человека рассматривается как собственно цель и критерий общественного прогресса. Наибольшее внимание уделяется основным возможностям вести долгую и здоровую жизнь, приобретать знания,
10
иметь доступ к ресурсам, необходимым для поддержания достойного уровня жизни [58]. В 1990 г. ПРООН был предложен индекс развития человеческого потенциала, который охватывал три основных фактора: долголетие, образованность, доход [100].
В этих условиях достижение оптимального уровня здоровья и жизнедеятельности, создание благоприятных социально-экономических предпосылок для всестороннего развития человеческого потенциала является той непременной основой, которая призвана обеспечить успешность реализации стратегии экономического роста, безопасности и адаптивности людей, достижения общественного прогресса. Анализ таких характеристик человеческого потенциала как воспроизводство и здоровье населения, в том числе, и репродуктивное, жизнеспособность, смертность и ожидаемая продолжительность жизни с позиций их оптимизации в условиях экономического роста, предъявляющего повышенные требования к качеству трудовых ресурсов, помогает раскрыть роль человеческого потенциала в достижении общественного прогресса [83, 84].
Ухудшение здоровья населения, проявляемое в сокращении продолжительности предстоящей жизни, рост заболеваемости и всплеск инфекционных заболеваний являются одними из главных факторов риска, которым подвергается Россия. Широкое понимание бедности (выходящее за рамки доходной бедности) определяет здоровье как важный фактор благосостояния человека (и одно из его основных прав каждого человека). В этом контексте ухудшение состояния здоровья населения отражает высокий уровень бедности, рост которого продолжается. Кроме того, низкие показатели здоровья и ранняя смертность ложатся тяжелым экономическим грузом на общество [69].
11
Таблицах» 1
Динамика номинального и реального валового регионального продукта PC (Я) за период 1992-2002 гг.
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20011'20022)
ВРП
в действующих ценах, илн.руб.
ВРП
в сопоставимых ценах, в % к предыдущему
году____________
277 2617 8555 20365 27198 30181 33529 61623 81919 114400 99985
77,0 93,0 90,6 99,4 92,3 96,3 94,1 106,6 107,8 104,1 101,8
' оценка
2) Регионы России. Социально-экономические показатели. 2003: Стат.сб./Госкомстат России. - М., 2003. - стр. 34. Раздел: Основные характеристики регионов Российской Федерации
Валовой региональный продукт (ВРП) является одним из основных показателей, характеризующих результаты экономической деятельности региона за тот или иной период времени, темпы и уровень его экономического развития. ВРП измеряет стоимость конечных товаров и услуг, произведенных в регионе, и определяет экономический потенциал региона. ВРП определяется как разница между выпуском продукции и промежуточным потреблением. Показатель ВРП является по своему экономическому содержанию весьма близким показателю валового внутреннего продукта (ВВП). Однако между показателями ВВП (на федеральном уровне) и ВРП (на региональном уровне), как известно, есть существенная разница. Сумма валовых региональных продуктов по России неравнозначна ВВП, поскольку не включает добавленную стоимость по нерыночным коллективным услугам (оборона, государственное управление и т.д.), оказываемым государственными учреждениями обществу в целом [101].
В этих условиях анализ особенностей оказания медицинской помощи населению необходимо проводить на основе оценки реализации базовой программы обязательного медицинского страхования на фоне тесного взаимовлияния демографических процессов и снижения потенциала здоровья и жизнедеятельности населения, в частности, в Респуб-
12
лики Саха (Якутия), обладающей высоким потенциалом экономического развития [17, 21].
Динамика валового регионального продукта за 1991-1998 годы характеризовалась сокращением экономического потенциала республики, обусловленного спадом производства в основных отраслях экономики. С 1999 года намечается положительная тенденция к стабилизации уровня реального ВРП, а в 2002 г. вновь - снижение (см. табл. 1). Таким образом, с 2001 года темп экономического роста несколько замедлился. Для России в целом за последние три года также характерно сохранение позитивных тенденций в экономике при замедлении темпов роста реальных объемом производства.
Тем не менее, как отмечают экономисты, уровень жизни зависит не только и не столько от экономического роста. Представление о том, что производство все большего количества товаров и услуг является наилучшим путем повышения жизненного уровня и решения общенациональных задач, является в определенной степени односторонним. Уровень жизни людей может быть относительно низким при формально высоких показателях экономического развития, и, наоборот, относительно высокий уровень жизни при умеренных показателях экономического роста [112].
Основополагающее значение имеет рентабельное и оптимальное распределение ресурсов. Одним из важнейших показателей, характеризующих конечное использование товаров и услуг, служит фактическое конечное потребление. В структуре фактического конечного потребления домашних хозяйств наибольшую долю занимают расходы домашних хозяйств, причем заметна тенденция к ее увеличению. В 1999-2001 годах доля расходов домашних хозяйств на потребление превысила 70% (в 1994 году - 61,4%). Основную часть занимают расходы на покупку то-
13
варов (более 40%). Также заметна тенденция увеличения доли расходов на оплату услуг, что связано с уменьшением поступающих социальных трансфертов с 38,6% в 1994 году до 28,8% в 2001 году, основную долю которых составляют бюджетные средства на оплату индивидуальных услуг, образования, здравоохранения, культуры [112]. Анализ структуры расходов на конечное потребление домашних хозяйств показал, что в 2001 г. в PC (Я) 50,1% от общего объёма расходов на потребление составила оплата стоимости питания, 32,6% - непродовольственных товаров, 2,5% - приобретение алкогольных напитков, 14,4% - оплата услуг и др [101].
Средний размер дотаций и льгот, полученных домашними хозяйствами в 2001 г. (на получателя, в месяц), составил: на питание - 174,2 руб., оплата транспортных расходов - 558,3 руб., оплата жилья и коммунальных услуг - 869,4 руб., оплата отдыха - 1870 руб., оплата медицинского обслуживания - 218 руб.
Основным дифференцирующим фактором потребления и потребительского поведения домохозяйств, естественно, является размер душевого дохода. Данное обстоятельство непосредственно сказывается на потреблении домохозяйств с различными социально-демографическими характеристиками [33], составляющими второй по важности дифференцирующий фактор потребления. Так, согласно данным исследования в Таганроге в 1998 г. большинство семей с детьми до 16 лет оказалось в группе низкодоходных, причем с ростом числа детей в семье процент "попадания" в число низкодоходных увеличивался. Семьи с тремя и более детьми почти полностью вошли в эту группу. Поэтому неудивительно, что в обследованных нами домохозяйствах объемы потребления продуктов питания с ростом числа детей в семье неуклонно снижались.
В то же время одиночки трудоспособного и нетрудоспособного возраста, а также семьи без детей и родственников расположились преимуще-
14
ственно в средне- и высокодоходных группах. Соответственно и натуральное потребление продуктов питания по типам домашних хозяйств оказалось наиболее высоким у одиночек и бездетных семей.
Исследователи отмечают, что питание низкодоходных, а также значительной части среднедоходных домохозяиств отличается крайней скудостью по количеству, качеству и ассортименту потребляемых продуктов. Таким образом, на основании данных обследований Таганрога в 1988 г. и 1998 г. можно сделать вывод о значительном ухудшении питания большинства семей, вошедших в выборку в течение этого периода.
В целом в Российской Федерации в период с 1998 по 2000 гг. [133] произошло относительно большое увеличение реального дохода у домохозяиств с самыми низкими доходами, во всех других процентилях доходы увеличились, по крайней мере, на 10%. Уровень бедности в октябре 2000 г. был самым низким, если рассматривать период с 1995 по 2000 год. Значительно снизился также уровень бедности среди детей. В октябре 2000 г. уровень бедности среди малолетних детей был ниже 40%. приблизительно на уровне 1995 г. Доля детей, живущих в условиях крайней бедности, в настоящее время меньше 15%). Дети значительно выиграли от увеличения доходов домохозяиств, имевшего место в последние два года.
За период с 1990 по 2002 гг. среднегодовая численность занятых в экономике PC (Я) сократилась с 597,7 тыс. чел. до 474,6 тыс. чел. Причём, в 2002 г. из них 52,5% работали на государственных предприятиях, 28,4% - на частных. В 1999 г. на частных предприятиях работало 37,7% якутян [110].
15
Таблица №2
Уровень безработицы по возрастным группам и по регионам Российской Федерации в 2002 г. (в
процентах от экономически активного населения соответствующей возрастной группы)
Всего в том числе в возрасте, лет
до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше
Российская Федерация Дальневосточный ФО Республика Саха (Якутия) 8 8,6 7,1 23,5 10,7 7,5 6,6 5,4 4,5 24,5 10,3 8,4 7,1 6,9 7,2 18,2 7,9 7,7 5,8 5,8 1,6
Источник: Труд и занятость в России. 2003: Стат.сб./Госкомстат России. - М., 2003. - стр. 130.
Однако число безработных за период с 1992 по 2001 гг. увеличилось с 20,4 тыс. чел. до 40,0 тыс. чел. Безработные женщины составляли, соответственно, 13,6 тыс. чел. и 20,2 тыс. чел. При этом уровень женской безработицы составлял 4,9% и 8,7%. Средний возраст безработных - 33,5 лет. Из них - 29,7% были в возрасте 20-29 лет, 23,7% - 30-39 лет, 24,5% - 40-49 лет. Важно, что среди безработных большинство находится в самом активном трудоспособном возрасте. При этом, чем выше уровень профессионального образования, тем значительно ниже вероятность для человека стать безработным. В структуре безработных 36,5% составляли лица с средним (полным) общим образованием, и только 2,6% - с высшим профессиональным образованием [124]. В табл. 2 приведены уровни безработицы по возрастным группам по Республике Саха (Якутия), Дальневосточному ФО и в целом по Российской Федерации в 2002 г.
16
Таблица №3
Величина прожиточного минимума, установленная в Российской Федерации и территориях Дальневосточного ФО за IV квартал 2002 г.
Величина прожиточного минимума (в Соотношение с величиной Место,
среднем на душу населения), руб в месяц прожиточного минимума, процентов занимаемое в
все в том числе по социально- среднедуш среднеме среднего Российской
население демографическим группам евых сячной размера Федерации по
трудоспосо пенсионе дети денежных начислен назначенных величине
бное ры доходов ной месячных прожиточного
население заработн пенсий (на минимума всего
ой платы конец населения
квартала)
Российская
Федерация 1893 2065 1432 1880 245,8 243 102,1
ДВФО
Республика Саха
(Якутия) 3091 3264 2292 3131 235,7 291,2 79 7
Приморский край 2603 2786 1975 2572 138,2 186,2 74,5 11
Хабаровский край
Амурская область 2209 2377 1668 2121 137,2 234,3 86 17
Камчатская
область 3700 4069 2690 3602 220,4 75,5 2
Магаданская
область
Сахалинская
область 3351 3572 2500 3208 183,5 229,8 70,5 5
Еврейская
автономная область 2200 2387 1706 2136 164,6 209 83,5 18
Корякский АО 5032 5282 3835 4965 135,2 234 47,8 1
Чукотский АО ... ...
Источник: Регионы России. Социально-экономические показатели. 2003: Стат.сб./Госкомстат России. - М., 2003. - стр. 148.
Важным фактором, определяющим тенденции воспроизводства населения, здоровья и качества жизни семьи, является уровень материальной обеспеченности. Для всех территорий, входящих в Дальневосточный ФО, характерно превышение средней величины прожиточного минимума на одного человека в месяц над общероссийскими показателями (табл. 3). Интересно, что наивысший уровень прожиточного минимума среди всех территорий Российской Федерации зафиксирован на территории ДВФО в Корякском автономном округе, на втором месте -Камчатская область, PC (Я) занимает 7-е место. С нашей точки зрения, эти данные отражают высокий стоимостный уровень потребления домашних хозяйств. Для оценки ситуации имеет значение соотношение величины прожиточного минимума со среднедушевым денежным дохо-
17

Получить работу