ВВЕДЕНИЕ
В последнее время в медицинской психологии в разделе исследований психосоматики делается упор на изучение роли психологического фактора, его значения в этиологии и патогенезе заболевания, и очень мало уделяется внимания вопросам влияния болезни на психику человека, а также психологическим и нейропсихологическим симптомам болезни. Для решения задач по профилактике, терапии и реабилитации различного рода отклонений в развитии и функционировании человека необходимо комплексное изучение различных аспектов деятельности.
Можно считать установленным, что психическому фактору нередко принадлежит большая роль, как в развитии, так и в оформлении ряда соматических заболеваний. На значение психологических факторов в этиологии и патогенезе гипертонической болезни указывалось уже давно в исследованиях ведущих направлений отечественной и зарубежной науки (Е.Ф.Ланг, 1950, А.Л.Мясников, 1965, Юренев А.П., Ракитская Ю.А, Дубов П.Б., Фофанова Т.В., Коган К.А., 1994). Гипертоническая болезнь относится к числу психосоматических заболеваний, в развитии которой существенная роль отводится психотравмирующим факторам (ВОЗ, 1994). Бесспорно также и то, что тяжело протекающие болезни внутренних органов сопровождаются теми или иными изменениями со стороны психики. Особенно тесная связь соматических и психических нарушений отмечается у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сердечнососудистая система является крайне лабильной и очень тонко реагирует на различные психические влияния. Вместе с тем заболевания этой системы отражается на мозговом кровообращении и часто сопровождается различными нервно-психическими нарушениями. (Банщиков В.М., Вовси М.СД959)
Наиболее распространенными среди заболеваний сердца и сосудов являются артериальные гипертензии, в том числе важнейшая из них -
гипертоническая болезнь. Несмотря на успехи в лечении и профилактике гипертонической болезни за последние годы, она еще пока продолжает оставаться объектом прицельного исследования медицины и смежных с ней областей. Это связано с широкой распространенностью заболевания, которое выявляется у 20-25% взрослого населения (Гогин Е.Е., Сенеко А.Н., Тюрин Е.И., 1978). Гипертоническая болезнь — нередко причина снижения трудоспособности населения, а в ряде случаев инвалидизации и смертности. Кроме того она является фактором риска других сердечнососудистых заболеваний, в частности атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, сердечной недостаточности, мозгового инсульта (Гогин Е.Е., Сенеко А.Н., Тюрин Е.И., 1978). По данным ВОЗ (1994) страдающие гипертонической болезнью составляют 90-95% всех больных артериальной гипертензией.
Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца являются фактором развития других сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения психических функций при которых уже доказано в психологической и медицинской науке (А.Р.Лурия, 1970, 1974, Московичюте Л.И, 1972, 1982, Е.Д.Хомская, 1987 и др.). Значительно меньшая роль отводится изучению познавательных функций при диффузных нарушениях головного мозга в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем важное значение имеет выявление ранних изменений в интеллектуальной деятельности под влиянием болезни и их специфических отличий от возрастных изменений познавательных функций человека. Необходимость изучения аспектов функционирования высших психических функций при различных формах артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца обусловлена также частыми жалобами больных на снижение памяти и внимания.
Цель исследования. Все выше сказанное определило основную цель настоящей работы — установление изменений познавательных функций: памяти и внимания при гипертонической болезни второй и третьей стадии
и ишемическои болезни сердца (инфаркт миокарда или стенокардия напряжения) с учетом возрастных изменений указанных функций.
Задачи исследования. Конкретными задачами работы изучения состояния памяти и внимания при гипертонической болезни 2-3 стадии и ишемическои болезни сердца (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда) являются:
1. анализ характера жалоб на память и внимание и особенностей самооценки работы памяти и внимания у изучаемых групп больных; 2.выявление соотношения субъективных жалоб на когнитивные функции и тестовых показателей памяти и внимания в экспериментально-психологическом исследовании у больных гипертонической болезнью и ишемическои болезнью сердца.
3.изучение особенностей мнестической деятельности и функции внимания в целом по экспериментальной группе;
4.сопоставление характеристик памяти и внимания по группам больных гипертонической болезнью и ишемическои болезнью сердца, определение роли фактора различных стадий и длительности болезни на уровневые и динамические показатели памяти и внимания;
5. анализ механизма психологических изменений познавательных функций с учетом возрастных изменений.
Предмет исследования. 1.Самооценка работы памяти. 2.Характеристики процессов памяти: запоминания, воспроизведения и забывания. 3. Тестовые показатели отдельных свойств внимания: объема, избирательности, концентрации, устойчивости, утомляемости, переключаемости.
Объект исследования. В экспериментальную группу всего вошло 62 человека: из них 35 больных гипертонической болезнью II и III стадии и 27 больных ишемическои болезнью сердца со стенокардией напряжения или инфарктом миокарда, поступившие на лечение в клинику общей терапии N 1 Военно-медицинской академии. Средний возраст исследованных больных
составляет 50,1 ±6,26 лет. Длительность заболевания варьирует от года до
20 лет. Для сравнения данных экспериментально-психологического исследования использовались две контрольные группы здоровых испытуемых. Первую группу составили испытуемые в возрасте 40-60 лег практически здоровые обиден численностью 29 человек. Во вторую группу вошли молодые люди в возрасте 22-35 лет в период развитых познавательных функций (60 человек).
Гипотеза исследования.
Сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца оказывают влияние на познавательную сферу человека. Больные сердечно-сосудистые больные имеют существенные отличия по субъективным оценкам и объективным показателям работы памяти и внимания от здоровых испытуемых разно! о возраста, кроме того больные гипертонической болезнью являются менее благоприятной группой в этом плане, чем больные ишемической болезнью сердца.
Положения, выносимые на защиту: На основании результатов эмпирического исследования обосновываются следующие положения:
1. Жалобы сердечно-сосудистых больных на память и внимание, выражающиеся в ощущениях общего снижения, являются индикатором снижения отдельных характеристик в работе когнитивных функций.
2. Сердечно-сосудистые больные (гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца) отличаются по различным тестовым показателям на память и внимание имеют качественные и количественные отличия от практически здоровых лиц того же возраста.
3.Изучение особенностей работы памяти и внимания у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, позволяет разрабатывать подходы к их психологической коррекции.
Научная новизна. Это первый опыт сравнительного исследования больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца по особенностям когнитивных функций: памяти и внимания. Впервые изучается вопрос об адекватности жалоб больных на память и внимание. Детально рассмотрены особенности работы памяти и внимания у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в сравнении с разновозрастными группами здоровых испытуемых.
Практическая значимость. В практическом плане проводимое исследование адаптирует психологические методы диагностики познавательной сферы для оценки наличия психологического фактора в клинике сердечно-сосудистых заболеваний с целью построения профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности. К прикладным задачам работы также относится апробация опросника жалоб для изучения субъективных проявлений снижения интеллектуальной деятельности с целью их сравнения с объективными данными. Результаты данной работы могут быть использованы для трудовой экспертизы и реабилитации медицинскими психологами в соматической клинике.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета. Полученные результаты обсуждались также с врачами отделений N 1, 2, 3, 4 клиники общей терапии N 1 Военно-медицинской академии.
Основные результаты проведенного исследования отражены в двух публикациях автора [32^ 33].
ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ' §1.1 Психологические и физиологические индикаторы внимания и
памяти.
Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оставаться достаточно высоким, о чем свидетельствует выход большого числа монографий на эту тему. Однако несмотря на большое количество публикаций, в теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. (Дормашев Ю.Б., Романов В.Я,1999)
С научной точки зрения внимание, как и любое другое явление, требует точного определения, которое с одной стороны показывает уровень знаний о нем, а с другой стороны — обозначает направление и методы его исследования. Несмотря на то, что во всех существующих формулировках внимание в явной и неявной форме определяется через избирательность или селективность, общепринятого определения внимания к настоящему времени в психологии не существует. Объясняется это несколькими причинами.
Одним из основных противоречий в определении внимания было и остается отношение к нему ученых как к самостоятельному психическому процессу, а других как одной из характеристик взаимодействия психический процессов. Сторонники первой точки зрения выделяют разные формы внимания — сенсорное (зрительное, слуховое, тактильное и т.п.), моторное, интеллектуальное и эмоциональное (Д.Е. Бродбент, 1976, У.Найсер, 1981) Вторая точка зрения становится все более распространенной. Представители второго направления считают, что внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса, т.к. оно не имеет собственного продукта или своего особого содержания; оно является в первую очередь, динамической характеристикой протекания познавательной деятельности. (Рубинштейн
10
С.Л., 1946, Рубин Э., 1976, Е.Д.Хомская, 1987) Этот фактор обеспечивает селективность протекания любой деятельности, как простой так и сложной.
Внимание проявляется в сенсорных, двигательных, интеллектуальных процессах, непосредственно включенных в поведение человека, в его практическую деятельность, и в определенной степени выражает интересы и направленность личности.
В отличии от познавательных функций (память, мышление, восприятие), относящихся к сфере информационной деятельности человека, внимание выступает в качестве произвольной регуляции психической деятельности человека. (Выготский Л.С, 1983, Б.Г.Ананьев, 1972) «Мы знаем, что внимание исполняет важнейшую функцию в жизни организма. Эта функция сводится к организации поведения и созданию соответствующей установки, подготавливающий человека к восприятию или к действию». (Выготский Л.С, Лурия А.Р., 1993)
Всякая организованная психическая деятельность человека, характеризуется определенной степенью избирательности. Эту избирательность психических процессов в психологии принято называть вниманием, понимая под ним фактор, который обеспечивает выделение существенных для психической деятельности элементов и игнорирование несущественных, так и тот процесс, который поддерживает контроль за четким организованным протеканием психической деятельности. Внимание может быть процессом сознательного или бессознательного отбора информации (Н.Ф.Добрынин, 1959, Лурия А.Р., 1973, Л.Н.Фоменко,1977, Менделевич В.Д., 1998).
Процессы и состояния внимания классифицируют по разным основаниям — функциям и эффектам, генезу и механизмам, причинам, условиям и свойствам, объектам и сопутствующим переживаниям. Выбор того или иного основания определяется теоретической позицией представлением о сущности внимания и, самое главное, поставленной
исследовательской или практической задачей. (Ю.Б.Дормашев, В.Я.Романов, 1999)
Теоретически и операционально внимание характеризуется избирательностью, объемом, концентрацией, устойчивостью, скоростью переключения, распределением, предметностью.
Идея селективности или избирательности внимания изначально высказана У.Джемсом в 1890 году (James, 1980), стала одной из отправных точек для многих современных исследователей, в своих работах прибегающих к теоретико-информационным направлениям.
Под объемом внимания понимают количество информации, которая одновременно способна сохранятся в сфере внимания человека. Подсчитано, что средний объем внимания человека составляет 5-7 единиц информации.
Концентрация — степень сосредоточенности внимания на выделенном им объекте. Она определяется единством двух важных факторов повышением интенсивности сигнала при ограничении поля восприятия. Концентрация внимания приводит к такому сужению сознания, что другая актуальная прежде информация исчезает из поля восприятия, например, восприятие внешних предметов. (Грановская P.M., 1997)
Под устойчивостью внимания понимается способность в течение длительного времени сохранять сосредоточенность на каком-либо объекте, не отвлекаясь и не ослабляя ее. Это свойство в большей степени зависит от состояния центральной нервной системы, чем от иных факторов. Именно по этому данное свойство может входить в структуры некоторых характерологических особенностей человека. Тесная зависимость устойчивости внимания с психофизиологическими процессами приводит к тому, что любое соматическое страдание, проявляющееся астеническими симптомами (быстрой утомляемостью, гиперстенией, слабостью,
12
вялостью), изменяет способность удерживать внимание на одном и том же объекте. Устойчивость может определяться периферическими и центральными факторами. Устойчивость, определяемая периферическим факторами, не превышает 2-3 секунд, после чего внимание начинает колебаться. Типичное состояние колебательного внимания — побуждение, в нем состояние внимания и рассеянности чередуются.
Устойчивость существенно повышается, если человек активно взаимодействует с объектом, рассматривает его, изучает, а не просто смотрит на него. Устойчивость центрального внимания в отличии от периферического может быть существенно продолжительнее — до нескольких минут. Продолжительность центрального внимания зависит, по мнению С.Л.Рубинштейна (1946), от возможности постоянно раскрывать в объекте новое содержание. Избирательность и концентрация внимания, как предполагал А.А.Ухтомский (1950), связаны с особенностями функционирования доминантного очага. Концентрация является следствием возбуждения в доминантном очаге при одновременном торможении остальных зон коры головного мозга.
Переключаемость внимания характеризует способность перевода сосредоточенности с одного объекта на другой без существенной потери концентрации. В рамках этого свойства существенным оказывается скорость, с которой человек способен совершать переключение внимания. Переключение — это намеренный перенос внимания с одного объекта на другой, что отличает переключение от отвлечения внимания.
Способность рассосредоточить внимание на некотором числе предметов или параллельно с одинаковой сосредоточенностью выполнять несколько видов деятельности называется распределением внимания. На распределение внимания в первую очередь влияет утомление.
Распределение внимания называют флуктуирующим, сопоставляя его с рассосредоточением на многих объектах и непрерывным переключением.
В результате такого процесса воспринимается большой объем информации. Достаточно давно экспериментально обоснован тот факт, что человек не может сосредотачивать внимание одновременно на двух предъявляемых раздражителях (Вундт, 1912) Распределение внимания фактически осуществляется быстрым его переносом. (Грановская P.M., 1997). Таким образом, распределение внимания, по существу является обратной стороной переключаемое™.
Еще одно свойство внимания — это предметность. Она создает человеку возможность абстрагироваться от сигналов той же модальности, что и интересующий объект. Как уже было упомянуто, центральные механизмы внимания действуют путем изменения чувствительности (порогов) органов чувств, разной модальности.
Таким образом, свойства внимания являются зависимыми по отношению друг к другу. Кроме того объем внимания является базальным количественным показателем продуктивности внимания, а распределение и переключение внимания отражают операционные особенности этого процесса.
Как известно, внимание характеризуется определенными физиологическими показателями. К ним относятся медленные потенциалы, получившие название «волн ожидания», также увеличение числа синхронно работающих пунктов коры (М.Н.Ливанов, 1972), изменение
среднего уровня асимметрии восходящего и нисходящего фронтов а-волн и
др. Все эти явления носят выраженный генерализованный характер, и их можно считать признаками изменения функционального состояния или общей внимательности субъекта.
Наряду с физиологическими основами функций внимания, учеными рассматривается вопрос о его мозговой организации. На нынешнем этапе развития науки представления о мозговой организации выглядят следующим образом. Ведущая роль в регуляции всех психических
14
процессов отводится стволовым и мезэнцефалическим механизмам восходящей ретикулярной формации, которая обеспечивает наиболее генерализованные состояния бодрствования и внимания (Лурия А.Р, 1973). Для выполнения избирательных форм внимания необходимо участие более высоко расположенных образований головного мозга: неспецифических ядер таламуса, лимбической коры и лобной области больших полушарий.
За последнее время накоплено много данных, освещающих ту роль, которую играют образования древней коры, или лимбической области (гиппокамп, миндалина), и связанные с ним аппараты хвостатого ядра в регуляции внимания и бодрствования. Исследования, проведенные на нейронном уровне, показали, что именно в этих образованиях ( особенно в гиппокампе) значительное место занимают нейроны, отвечающие не на модально-специфические раздражения, а производящие как бы сличение (компарацию) старых и новых раздражителей и обеспечивающих реакцию на новые сигналы или свойства с угасанием реакции на старые, уже привычные раздражители (О.С.Виноградова, 1961). Поэтому образования гиппокампа, участвующие в обеспечении механизмов торможения посторонних раздражителей и привыкании к длительно повторяющимся раздражителям, стали считать одной из существенных составных того тормозящего аппарата, который необходим для избирательных реакций на специфические раздражители, входящих в систему врожденных ориентировочных рефлексов и инстинктивного поведения.
Лобные доли регулируют целенаправленность и произвольность процессов внимания, что доказано, клиническими наблюдениями над больными с поражением лобных долей. (Лурия А.Р., 1973, Хомская Е.Д., 1987)
В лобных долях человека ожидания какого-либо сигнала вызывает специфические медленные потенциалы («волны ожидания»), и лишь в
15
последствие эти волны распространяются на другие участки мозга. По данным Л.Н.Ливанова (1989), каждое интеллектуальное напряжение вызывает в лобных отделах коры закономерное повышение числа синхронно работающих точек.
Эти явления указывают на непосредственное участие лобных долей мозга человека в активации. Лобные доли являются частью мозговых систем, которые непосредственно вовлекаются в процессы, связанные с высшими формами активного внимания. Наличие богатых нисходящих связей лобных долей мозга с лимбической и ретикурярной формацией ствола является фактом, позволяющим выделить некоторые морфофизиологические основы участия лобных долей в этих высших формах активации.
Современные представления о памяти.
Память является одной из традиционный областей исследований в психологии. Парадоксальность памяти издавна привлекала внимание исследователей разных поколений. Еще И.М.Сеченов указывал, что память (1952) является «краеугольным камнем психического развития», что «учение о конкретных условиях памяти есть учение о силе, сплачивающей, склеивающей всякое предыдущее со всяким последующим».
В современных исследованиях память человека изучается в основном в трех направлениях: биохимическом, нейрофизиологическом и психологическом. Биохимические и нейрофизиологические исследования направлены на раскрытие материальных следов памяти. Психологические же исследования направлены на изучение памяти в конкретной сознательной деятельности человека. Эти исследования в свою очередь, имеют два направления: процессуальное (операциональное) и функциональное. Первое широко разработано в отечественной психологии А.Н.Леонтьевым (1972), П.И. Зинченко (1982), А.А.Смирновым (1966), их учениками и последователями. При исследовании процессуальной или операциональной стороны памяти на
первый план выступает изучение тех рациональных приемов и способов действий, а также мотивационно-личностных компонентов, которые повышают продуктивность памяти человека, например, роль смысловой группировки или выделение опорных пунктов в процессе запоминания и др. При изучении функционального аспекта памяти на первый план выступает изучение степени и особенностей развития первичных мнемических свойств, характерных для человека, например, таких как, объем, скорость запечатления, длительность и точность сохранения, полнота воспроизведения и т.д. (Я.И.Петров, 1984) Оба отмеченных аспекта памяти переплетаются и находятся в единстве у каждого человека, но в целях изучения они могут быть расчленены.
В современном научном мире под памятью понимают сохранение информации о «раздражителе», событии и т.д. после того как его действие уже прекратилось и рассматривают ее и как биологическую, и как психологическую функцию. (Лурия А.Р., 1974, Е.Д. Хомская, 1987, Грановская P.M., 1997).
Условно ученые выделяют различные виды памяти. «В процессе обработки и интерпретации информации, получаемой от сенсорных систем, участвуют несколько видов памяти. Каждая из них несет особую функцию, храпит особую форму информации, обладает своими пределами емкости, и все они действуют на основе нескольких различных принципов.» (Линдслей П., Норман Д., 1974)
Существует несколько классификаций видов памяти. Предполагается, что в основе этих разных видов памяти лежат различные механизмы: физиологические, структурные и т.д.
По длительности сохранения информации разделяют сенсорную память — процессы запечатления длятся всего несколько секунд; кратковременную память — процессы запечатления длятся всего несколько минут; долговременную память — длительное (возможно на протяжении всей жизни) сохранение следов.
17
Первая выделяемая рядом авторов система памяти — это сенсорная или иконическая память (Линдслей П., Норман Д., 1974). Эта система удерживает довольно точную и полную картину мира, воспринимаемую органами чувств. Ее основная функция состоит в том, чтобы обеспечить системам выделения признаков и распознавания образов время, необходимое для обработки сигналов, воздействующих на органы чувств.
Вторая система — это кратковременная память, которая удерживает материал иного типа, нежели сенсорная. В данном случае удерживаемая информация представляет не полное отображение событий, которые произошли на сенсорном уровне, а непосредственную интерпретацию этих событий. (Линдслей П., Норман Д., 1974 и др.) Эта память очевидно имеет очень малую емкость и очень короткую жизнь. Обычно запоминаются пять или шесть последних единиц предъявляемого материала. Однако ее объем не очень чувствителен к длине хранящихся в ней единиц, это могут быть как отдельные звуки, так и какие-либо смысловые единицы. По данным экспериментальной психологии след в ней хранится около 20 секунд. Сделав сознательное усилие, вновь и вновь повторяя материал, содержащийся в кратковременной памяти, его можно удержать неопределенно долгое время.
Третьей системой памяти является долговременное хранилище (или долговременная память). Существует явное и убедительное различие между памятью на только что случившиеся события и на события далекого прошлого. Первые вспоминаются легко и непосредственно, а вспомнить вторые бывает трудно и это происходит медленно. (Линдслей П., Норман Д., 1974) Долговременная память — наиболее важная, наиболее сложная и наименее изученная из всех систем памяти.
Концепции строения памяти из нескольких подсистем противостоит альтернативная точка зрения, утверждающая, что существует только одно хранилище памяти, но внутри него действуют различные процессы. Многие теоретики признают трехкомпонентную модель, но были также выдвинуты |
