ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы
Исследования медицинских психологов, проведенные в последние десятилетия, показали важность активного участия больного в лечебном процессе. Актуальность изучения особенностей этого взаимодействия (партнерские отношения между врачом и больным) определяются, в частности, такими требованиями Биоэтики как «всесторонне осознанное отношение больных к лечебному процессу» (1996). В тоже время изучение внутренней картины болезни, определяющей отношение больных к лечению (Николаева В.В. и др.) показывает, что адекватное взаимодействие врача и больного встречается достаточно редко.
С точки зрения Т.Дембо (1952г.) адекватность участия больного в лечебном процессе невозможна без принятия им позиции «больного человекам .
Сложный, болезненный характер этого процесса, с необходимостью включающий этап перестройки системы ценностей, критериев самооценки, связанные с ним отрицательные эмоциональные переживания, определяет те проблемные ситуации, с которыми, хотя и в разной степени, сталкиваются все больные. В тех случаях, когда больные пытаются сохранить стандарт здорового человека, им приходится прибегать к нереалистическим попыткам достигнуть (вопреки болезни) этого стандарта. Неуспех, естественный в этой ситуации, усиливает отрицательные эмоциональные состояния, повышает уровень тревоги, определяет негативное отношения к лечебным процедурам.
Важное значение эмоционального уровня ВКБ в формировании разных вариантов неадекватного отношения к болезни ( Бондарева Л.В., Муладжанова Т.И. и др.) показывает необходимость для теории и практики медицинской психологии специального изучения влияния тревоги на отношение к болезни, лечению, партнерству с врачом.
5
Результаты специальных психологических исследований нарушения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях позволили сформулировать цель настоящего исследования: влияние тревоги на отношение к болезни, врачу и лечению у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Впервые особое внимание уделялось анализу роли в этом процессе принятия позиции «больного человека».
Задачи работы определялись необходимостью проведения исследования воздействия тревоги на состояния больного. Тревога очерчивает круг интересов больного (в частности, поиск угрозы), настраивает больного на ожидание плохого, оказывая дезорганизующее влияние на его деятельность. В то время как для партнерских взаимодействий врача и больного необходимо принятие позиции «больного человека», осмысление лечебной деятельности, понимание наличия самых разных возможностей её, формирование чувства уверенности в успехе.
Дтгя реализации цели исследования были поставлены следующие з а дачи:
1. Изучение уровня тревоги, особенностей её составляющих у больных ХГН.
2. В связи с тем, что процесс лечения предполагает партнерство врача и больного, мы изучали особенности отношения к лечению ХГН с точки зрения врача и с точки зрения больного.
3. Изучение самооценки больных ХГН и критериев, лежащих в её основе, как показателей принятия позиции « больного человека».
4. Изучение влияния тревоги на адекватность самооценки собственного состояния, отношения с врачом, необходимость участия в лечебном процессе.
6
5. Сравнительный анализ группы больных ХГН с гипертонической формой для выявления особенностей ВКБ, в условиях большей зависимости регуляции поведения от тревоги.
Теоретическая ценность и научная новизна работы.
Такие психологи как Выготский Л.С., Рубинштейн С.Л., Леонтьев А.Н., Зейгарник Б.В., подчеркивая зависимость развития высших личностных образований от ведущей деятельности, говорят о возможности изучения основных её механизмов в условиях патологии. Б.В. Зейгарник считает, что патопсихология будучи разделом психологической науки опирается на её положения: принцип детерминизма и принцип развития. По её мнению изменения личности неизбежно связаны с изменением основных ценностей, общественных установок и стремлений человека, его самооценкой, находятся в сложной и опосредованной зависимости от поражений коры головного мозга. Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев писали о единстве интеллекта и аффекта в деятельности человека. Детальное изучение этого взаимодействия показало, что у здоровых испытуемых преобладает рефлективная форма регуляции, которая обеспечивает продуктивность, последовательность и целенаправленность мыслительной деятельности. При этом А.И. Лавринович (1987), изучая психопатические личности, установил, что «для продолжения деятельности, продуктивного её завершения требуется соотношение -баланс рефлексивной и эмоциональной форм личностной регуляции».
Таким образом, в центре нашей работы оказалась важная для теории и практики общей и медицинской психологии проблема изучения взаимодействия аффективного и рефлексивного компонента саморегуляции в условиях хронической болезни - ХГН. Адекватность регуляции поведения, ВКБ впервые изучались с точки зрения зависимости её от принятия позиции «больного человека» , с нашей точки зрения только в
7
этом случае возможна сбалансированная ВКБ, адекватное (партнерское) участие в лечебном процессе.
В данном исследовании изучалось влияние уровня тревожности на отношение больных к своему заболеванию (ВКБ) и, в частности, к процессу лечения в стационарных условиях. Так как главная задача состоит в изучении взаимодействия тревоги и самооценки, то при составлении комплекса методов особое внимание было направлено на анализ отношения к болезни, использование ее в качестве критерия оценки собственного состояния. В связи с тем, что процесс лечения предполагает партнерство врача и больного мы специально изучали отношение врача к участию больного в этом взаимодействии.
Так как в тексте диссертации постоянно используются понятия «тревога» и «тревожность» мы считаем необходимым дать определение этих понятий.
Тревога - это эмоциональная реакция, эмоциональное состояние , возникающее в ситуациях неопределённой опасности и неблагополучного развития событий. В отличие от страха как реакции на конкретную угрозу, тревога представляет собой генерализованный , диффузный или беспредметный страх, У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена не осознаваемостью источника опасности. Функционально тревога не только предупреждает субъекта о возможной опасности, но и побуждает к поиску и конкретизации этой опасности, к активному исследованию окружающей действительности с установкой определить угрожающий предмет. Она может проявляться как ощущение беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешними факторами, преувеличением их могущества и угрожающего характера. Поведенческие проявления тревоги заключаются в общей дезорганизации деятельности, нарушающей её направленность и продуктивность.
Тревожность - склонность индивида к переживанию тревоги, характеризуется низким порогом возникновения реакции тревоги; один из основных параметров индивидуальных различий. Тревожность обычно повышена при нервно психических и тяжелых соматических заболеваниях, а так же у здоровых людей, переживающих последействия психотравмы, у многих групп лиц с отклоняющимся поведением. В целом тревожность является субъективным проявлением неблагополучия личности (Психологический словарь 1985).
Положения выносимые на защиту.
— Адекватное всестороннее осознание отношения к болезни (ХГН) стихийно складывается крайне редко. Информация о собственном состоянии, об особенностях лечения, получаемая при хроническом течении ХГН, определяющая ограничивающую социальную ситуацию болезни, но не имеющая витальной угрозы, сама по себе не приводит к необходимой для адекватного партнерства с врачом перестройки системы ценностей, смены «позиции здорового» на позицию «больного человека».
— Тревога, являющаяся постоянной определяющей эмоционального состояния больных ХГН, изменяясь в течении болезни по степени выраженности, по содержанию, в некоторых случаях переходя в тревожность, мешает формированию адекватной ВКБ.
— Адекватное отношение к болезни, партнерство с врачом, отмечается при среднем уровне тревоги, сочетающемся с принятием позиции «больного человека», что отражается, в частности, в сбалансированной самооценке.
Практическая ценность работы.
Апробированный комплекс экспериментально- психологических методик может быть использован для диагностической работы психолога с больными соматическими заболеваниями. Полученные в исследовании результаты открывают возмож-
9
ность уточнения коррекционной программы в соматических клиниках.
Материалы диссертации вошли в курс лекций и семинарских занятий по психиатрии и медицинской психологии РУДН.
Работа проведена на кафедре нейро- и патопсихологии МГУ им.М.В.Ломоносова и на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН. Исследование велось в плане НИР РУДН «Психические нарушения при хронических соматических заболеваний с учетом современных методов лечения» (Госбюджетная тема 322 820).
Постановка проблемы.
Влияние тревоги на отношение к болезни, к врачу и лечению различно. Так, отсутствие тревоги при появлении первых признаков патологии может привести к позднему обращению к врачу со всеми вытекающими отсюда последствиями. Тревога активизирует больного и на последующих стадиях развития болезни.
В тоже время тревога определяет односторонность оценки сложившейся ситуации, направляя всё внимание больного на поиск угрозы. Затрудняя всестороннюю оценку ситуации болезни, тревога мешает адекватной регуляции поведения больного, делает его беспорядочным, непоследовательным.
В нашей работе для нас было важно выявить как отражаются эти особенности тревоги на отношение к болезни, врачу, лечению у больных с ХГН.
С нашей точки зрения активизирующая роль тревоги должна была определить информированность больных о своем состоянии, методах лечения, о врачах-специалистах в данной области. С этой целью мы разработали опросник (1) для больного, который был направлен на выяснение того, что знает больной о своей болезни и о своей роли в лечебном процессе. Так как адекватность участия в лечении невозможна без
10
партнерских отношений с врачом, то результаты опросника (1) сопоставлялись с опросником (2) врача.
Неадекватное (беспорядочное) отношение к лечению на фоне достаточной осведомленности об особенностях болезни, лечения могло быть связано с влиянием тревоги на оценку ситуации болезни и самооценку больного. Наличие такого влияния, делало необходимым изучение самооценки больных. С нашей точки зрения, важно было определить влияние тревоги на сбалансированность системы ценностей больного, на появление изменений, которые вносит болезнь, на использование болезни, собственного состояния, как одного из важных критериев самооценки.
Возможность отрицательного дезорганизующего влияния тревоги на эти особенности личности отмечались в работах Астапова, Т.Дембо и др. Если здоровый человек, по мнению К.Гольдштейна, «может выбирать между альтернативами, добиваться новых возможностей для преодоления» болезни, то тревога, характерная для больных затрудняет реальную оценку ситуации, заставляет их односторонне оценивать её.
Одним из важных моментов, обеспечивающих адекватность поведения является четкое понимание ситуации и реалистическое принятие её такой какая она есть на самом деле. В ситуации болезни ( с точки зрения Т.Дембо) больной оказывается перед необходимостью принятия утраты здоровья и перехода на позицию « больного человека» (принятия стандарта больного). Использование « стандарта здорового» или «стандарта больного» в самооценке прямо связаны с переживанием успеха или неуспеха в лечебной деятельности. Сравнивая изменение своего состояния, (которые были достигнуты в результате тщательных выполнений рекомендаций врача) с тем, что было до болезни («стандарт здорового»), больной всегда будет испытывать разочарование. Переживание успеха в совместной с врачом деятельности может возникнуть только тогда, когда больной сравнивает свои действия и изменения состояния с тем, каким оно было недавно («стандарт больного»).
11
Этот момент, тщательно проанализированный Т.Дембо особенно важен, т.к. повышение уровня тревоги связано как с ситуацией неуспеха, так и с необходимостью смены стандартов. Т.Дембо подчеркивает, что больные упорно стремятся сохранить «стандарт здорового», так как смена стандартов связана с принятием потери и сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями.
Анализ самооценки с помощью методов Дембо-Рубинштейн и «незаконченные фразы» позволил выявить влияние тревоги и принятия «стандарта больного» на такие важные составляющие ситуацию болезни, как отношение к здоровью, врачу и его назначениям, участие в лечебном процессе, отношение к другим больным и т.д. Эта зависимость, на наш взгляд, могла более четко проявиться при сравнительном анализе 1 и 2 группы больных. Так как у больных с гипертонической формой в случае не успеха усиление субъективных переживаний и центральной активности могло быть более выраженным.
Адекватные (партнерские) отношения с врачом, необходимые для успешного лечебного процесса, возможны только в том случае, если все уровни ВКБ будут сбалансированы. В случае неуспеха (при ХГН это отеки, повышение давления и т.п.) может сформироваться неуспешная психологическая защита, делающая непоследовательным поведение больного. Такой вид неадекватного отношения к болезни может быть выявлен при анализе соотношения уровня тревоги, особенностей самооценки, отношения к лечению.
С этой точки зрения был проведен анализ литературы, подобран комплекс методов исследования и проведено обследование больных ХГН. .
12
ГЛАВА I
Литературный обзор.
В настоящее время одной из самых актуальных проблем медицинской психологии становится вопрос об активном участии больного в процессе лечения и реабилитации (Кабанов М.М., Николаева В.В. и др), обсуждается значение термина реабилитации в обществе (Community Based Rehabilitation) и распространение данных проектов в частности в Пакистане. Обсуждаются конкретные примеры "реабилитация в обществе" страдающих психическими заболеваниями (Miles, M., 1992). При этом самая главная задача - научить человека участвовать в процессе лечения, адекватно регулировать свое поведение (Зейгарник Б.В., 1989).
Проблема участия больного в лечении является особенно актуальной в современной клинике. Здесь имеется ввиду единство фармакологических, психологических и социальных методов, лечения и его полного восстановления.
Нами изучалась возможность полноценного осознания информации о б.-чезни и действий по выздоровлению, влияние тревоги и страхов, естественных в данной ситуации, на отношение к болезни, лечению, врачу. Мы обращали внимание на анализ литературы, посвященной тревоге, внутренней картине болезни, хроническому гломерулонефриту.
Иногда больные становятся измененными в своих общественных связях и отношениях, что следует рассматривать как следствие сложного процесса приспособления к болезни, как неудачную компенсацию.
В настоящее время существуют два самостоятельных направления исследования эмоциональной регуляции (Васильев, Популжный).
§1. Тревога
Исследование тревоги привлекает внимание не только психологов, но и физиологов и психиатров. (Астапов, 1981, Ханин 1992, Спилбергер)
13
По мнению Астапова В.М. (1992), не смотря на большое число экспериментальных и теоретических исследований, состояние тревоги (Anxiety) ,само это понятие в современной психологической литературе до сих пор остается недостаточно разработанным.
Вследствие неопределенности термина "тревог" в психологических исследованиях в понятие "тревога" включается различное содержание: это и гипотетическая "промежуточная переменная", и временное психологическое состояние, возникающее под воздействием стрессовых факторов, и фрустрация социальных потребностей и свойств личности, которые даются через описание внешних и внутренних характеристик при помощи родственных понятий.
По мнению Спилбергера,(Астапов .В.М (2)) исследователи используют термин "тревога" в двух основных значениях, которые взаимосвязаны, но относятся к разным психологическим явлениям: психическое состояние (реактивная тревога) и свойство личности (личностная тревога). В первом случае термин "тревога" используется для описания неприятного эмоционального состояния, которое характеризуется субъективными ощущениями напряжения, ожидания неблагополучного развития событий. Возникает это состояние в ситуации неопределенной опасности, угрозы и часто обусловлено источником опасности.
Во втором случае тревога как черта, свойство личности характеризуется относительно устойчивой склонностью человека воспринимать угрозу своему "Я" в различных ситуациях и реагировать на них усилением состояния тревоги. Личность с выраженной тревожностью склонна воспринимать окружающий мир как несущий в себе потенциальную угрозу или опасность в значительно большей степени, чем личность с низким уровнем тревожности.
В литературе (Астапов В.М. и др.) описаны следующие функциональные характеристики тревоги:
1. Исходная функциональная характеристика тревоги состоит в том, что это состояние предвосхищает тот или иной вид опасности, пред-
14
сказывает нечто неприятное, угрожающее и сигнализирует об этом индивиду. З.Фрейд в характере предвосхищаемой опасности усматривает признак для дифференциации страха, вызываемого конкретной угрозой, и тревоги как реакции на представленную угрозу. Поэтому тревогу иногда определяют как генерализированный, неопределенный и беспредметный страх или как состояние, вызываемое не наличием реальной опасности, а отсутствием возможности ее избежать в том случае, если она вдруг появится.
2. Побуждение к активному поиску источников опасности. Приспособительное значение тревоги не было бы полным, если бы она сигнализируя о неопределенной опасности, вместе с тем не побуждала к активному поиску ее источников, проявляющемуся в сканировании наличной ситуации с целью определить угрожающий предмет. На функцию поиска и обнаружения источников угрозы указывает ряд факторов. Тревога не только представляется как внутренняя призма, преломляющая воздействия извне, но и как поиск скрытой опасности, где тревога имеет подтверждение во внешних событиях, не только преломляя, но и притягивая сигналы беды. Она "представляет собой активное состояние целенаправленного поиска, ориентированного во вне", и "человек ищет угрожающую ситуацию... Соприкосновение с опасностью разряжает дремлющее в человеке беспокойство" (Астапов В.М., стр, 32 ).
Действие тревоги часто распространяется далеко за рамки реальной ситуации, перенося субъекта как в будущее, так и прошедшее время. Исходя из этого, можно увидеть существование особой частично неадекватной тенденции во влиянии тревоги, навязывающей субъекту "свое" видение ситуации.
Отвлечение внимания на поиск угрозы может влиять на характер осуществляемой деятельности. Именно активно-поисковая направленность тревоги, характеризующаяся с содержательной стороны фиксацией внимания на "стрессовых элементах" среды, а с динамической - длительностью и устойчивостью, может быть положена в основу
15
"беспорядочного поведения" или дезорганизующего влияния тревоги на деятельность.
Активность, проявляющаяся в поисковой деятельности навстречу угрожающему объекту есть путь уменьшения тревоги- условного преодоления опасности.
К.Гольдштейн отмечал, что свобода здорового индивида означает фактически то, что он может выбирать между альтернативами, добиваться новых возможностей для преодоления трудностей в окружающей среде.
3. Важной функцией тревоги является функция оценки сложившейся ситуации. При этом первостепенное значение имеет то, какой субъективный смысл ей придается.
Оценка ситуации приводит к инициации (запуск) приспособительных действий защитных механизмов и других форм адаптивной активности, имеющей своей целью устранение источника потенциальной опасности.
Традиционно выделяются три формы реакции на опасную ситуацию: бегство, агрессия, ступор . Каждая из них по своему модифицирует направленность поведения субъекта: бегство- через устранение самой возможности столкновения с угрожающем субъектом; агрессия через уничтожение источника опасности; ступор - через полное свертывание какой-либо активности.
Следует подчеркнуть, что отрицательно окрашенные эмоциональные переживания тревоги возникают тогда, когда индивид оценивает ситуацию как опасную и не располагает готовыми и достаточно надежными, на его взгляд, способами ее разрешения.
Таким образом, в рамках функционального подхода к изучению тревоги можно определить это состояние как результат сложного процесса, включающего когнитивные, аффективные и поведенческие реакции на уровне целостной личности. Этот процесс развертывается в ситуации,
16
субъективно оцениваемой как потенциально опасная. Тревога ориентирована на поиск источника опасности и оценку имеющихся средств для ее преодоления.
Возникновение состояния тревоги является как бы "пусковым моментом" для дальнейшего развития процесса по его преодолению. Индивид, находящийся в состоянии тревоги, сигнализирующей о возможной опасности, не знает характера угрозы. Это незнание ситуации, невозможность локализации, предчувствие несчастья , переживаемый эмоциональный дискомфорт - направляет его на поиск источника потенциальной опасности и контакт с ней; формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы.
При встрече субъекта с угрожающим объектом возникает вопрос: опасен объект или нет? Ответ на этот вопрос осуществляется мерой "совместимости" данного объекта с оценками возможностей субъекта. Если в процессе анализа ситуации интерпретируется субъектом как безопасная, то бывший сигнал угрозы или опасности, вызвавший у индивида тревогу и беспокойство, утрачивает свою сигнальную функцию и опасение устраняется. В том случае, когда субъект оценивает ситуацию как действительно "опасную" и она в целом (или ее отдельные элементы) в силу внутренних (личностных) причин становится значимой, из имеющихся у субъекта возможных средств выбирается наиболее оптимальный вариант выхода из опасной ситуации.
Заболевший человек в течение длительного времени встает перед необходимостью оценивать ситуацию. Выбор оценки обычно невелик -"Опасная болезнь" ?
Таким образом, во всех описанных случаях происходит трансформация состояния тревоги в другие эмоциональные состояния, имеющие отрицательную модальность, страх, ужас, паника, апатия и др.
С нашей точки зрения, важно, что, в ситуации болезни эти отрицательные эмоциональные состояния должны сочетаться с активным уча-
17
стием пациента в деятельности лечения. Преодолевая трудные ситуации, больному необходимо "подняться" над уровнем требований конкретной ситуации: выйти за пределы первичных отношений, поставить новые цели для решения исходной задачи. Т.е. действовать в форме надситуатив-ной активности, необходимой для преодоления внешних и внутренних "барьеров" деятельности.
По мнению Ханина тревога не является изначально негативной чертой. Определенный уровень тревоги- естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень полезной тревоги. Не вызывает сомнений, что хроническая болезнь не один раз ставит больного в подобную критическую ситуацию. На наш взгляд, адекватное участие больного в деятельности лечения возможно только в том случае, если он сможет адекватно оценить ситуацию, установить партнерские отношения с врачом.
Болезнь представляет из себя такую опасность, при которой все выделенные Астаповым 3 формы реакции не являются вполне приемлемыми, поэтому мы считаем необходимым рассмотреть такие типы реагирования как "приспособление", "принятие утраты" (Дембо, 1956) и "преодоление трудности" (Розенцвейг...).
Если считать болезнь опасностью, фрустрацией и потерей (утратой), то роль речь идет о приспособлении, преодолении трудности в партнерстве с врачом.
Высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и задач. Перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе.
Низкая тревога наоборот, требует повышения внимания к мотивам деятельности и повышения чувства ответственности. Но и иногда очень низкая тревога является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в "лучшем свете". |
