ВВЕДЕНИЕ
Здоровье нации является предпосылкой социального благополучия и нормального экономического функционирования государства. Существенное влияние на здоровье населения России сегодня продолжают оказывать обстоятельства, связанные с проводимыми экономическими преобразованиями, снижением затрат на здравоохранение и т.д. Усиление социальной направленности общественного развития в современных условиях повышает роль системы здравоохранения, которая является стратегической отраслью экономики, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан.
Социально - экономические реформы, проводимые в России в последние десятилетия, привели к радикальным переменам в жизни общества. Современная экономическая ситуация диктует необходимость повышения эффективности социальной политики, концентрации усилий на решении наиболее острых социальных проблем, выработки новых механизмов реализации социальной политики, обеспечивающих более рациональное использование финансовых и материальных ресурсов.
Введение в России медицинского страхования стало первым шагом на пути реформирования системы социального страхования в целом и системы здравоохранения в частности. Создание системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации происходило в условиях глобального реформирования экономических и политических институтов государства. Однако несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и полностью доказала свою значимость. В то же время, проблемы обязательного медицинского страхования еще остаются, не достаточно исследованы многие аспекты, и, как следствие, развитие обязательного медицинского страхования в нашей стране сопряжено со множеством трудностей, в том числе с дефицитом денежных ресурсов,
4
направляемых на здравоохранение, вопросами качества оказания медицинской помощи и рационального использования финансовых ресурсов системы ОМС.
''. Недостаточность ресурсов и несбалансированность программы
\ государственных гарантий остаются на сегодняшний день самой главной
проблемой ОМС и подталкивают к поиску новых способов финансовых взаимоотношений между субъектами системы ОМС, привлечения дополнительных источников в отрасль здравоохранения, а также возможностей рационального использования имеющихся ресурсов. Кроме того, существуют '. некоторые пробелы в законодательном регулировании системы ОМС.
, Многообразие возникающих проблем обязательного медицинского
страхования в России, неоднозначность их практического решения, дискуссионность теоретических аспектов, необходимость обобщения постоянно обогащающегося зарубежного и отечественного опыта требуют более глубокого изучения, а также выработки практических рекомендаций, что делает тему данного диссертационного исследования актуальной.
В экономической литературе вопросам теории страхования и медицинского страхования посвящены работы таких отечественных экономистов, как А.Д. Аюшиев, О.В. Врублевская, А.А. Гвозденко, Ф.В. Конынин, Л.И. Корчевская, Е.В. Кучеренко, А.В. Решетников, В.М. Родионова, В.К. Райхер, О.И. Русакова, Т.А. Федорова, Ю.Б. Фогельсон, В.В. Шахов. В них
' раскрыта сущность медицинского страхования, экономические, социальные и
исторические предпосылки его развития.
При обсуждении вопросов медицинского страхования основной темой дискуссий являются возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования, при этом недостаточное внимание уделяется вопросам финансовых взаимоотношений ее субъектов и эффективности использования ими ресурсов ОМС.
Отдельные аспекты данных проблем нашли свое отражение в работах ученых-экономистов В.В. Гришина, А.Б. Крутик, Л. Меламед, В.Г. Павлюченко, И.В. Полякова, В.Д. Роик, Б.М. Сабанти, В.И. Серебровского, Г.В.
5
Сулеймановой, A.M. Таранова, И.М. Шеймана, Р.Т. Юлдашева и многих других.
Несмотря на то, что учеными освещается достаточно широкий круг аспектов выделенной проблемы, необходимость дальнейшего изучения функционирования медицинского страхования в системе финансовых отношений остается. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что практически отсутствует единый нормативный подход к оптимизации финансовых потоков в здравоохранении.
Все это обусловливает необходимость дальнейшего изучения проблем медицинского страхования, а также разработки предложений по рациональному и эффективному использованию финансовых ресурсов системы ОМС.
Целью диссертационного исследования является изучение и уточнение теоретических положений об экономической сущности и функциях обязательного медицинского страхования, его месте в системе страховых отношений; разработка предложений по совершенствованию механизма рационального и эффективного использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования, на основе анализа практического опыта функционирования обязательного медицинского страхования России и зарубежных стран.
Достижению поставленной цели способствует решение следующих задач, определивших логику и внутреннюю структуру исследования:
- рассмотреть генезис, экономическую сущность и функции обязательного медицинского страхования; определить место обязательного медицинского страхования в системе страховых отношений;
- выявить основные проблемы взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования и предложить пути их преодоления;
- проанализировать действующий механизм формирования и использования финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования каждым из субъектов системы, выявить основные нарушения целевого и эффективного использования указанных средств;
6
- предложить механизм повышения эффективности функционирования обязательного медицинского страхования путем усиления действия превентивной и контрольной функций обязательного медицинского страхования;
- разработать методические рекомендации по осуществлению контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
Предметом диссертационного исследования являются отношения, связанные с формированием и использованием финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования.
Объект исследования - субъекты системы обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Наиболее существенные результаты, полученные автором. В ходе исследования автором получены следующие результаты:
- доказано, что система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, является наиболее оптимальной в современных условиях;
- приведены дополнительные аргументы для отнесения Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в состав субъектов обязательного медицинского страхования.
- разработаны практические рекомендации по совершенствованию механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования;
- разработано Положение о порядке использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий, позволяющее предотвратить использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению.
Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, содержащих в диссертации. Глубина исследования, обоснованность научных результатов, достоверность выводов и рекомендаций достигнуты
7
использованием широкого круга трудов отечественных ученых, посвященных проблемам страхования, обязательного медицинского страхования, здравоохранения, а также обширной информационной базы, включающей законодательные и подзаконные акты, инструктивный и методический материал по вопросам организации и функционирования обязательного медицинского страхования. Информационно-статистическую базу исследования составили данные Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением Иркутской области, ведущих страховых медицинских компаний Иркутской области, а также данные специализированных и периодических изданий, справочников и статистических сборников.
В ходе исследования применялись методы системного анализа теоретического и практического материала, методы группировки и сравнения, а также другие общенаучные методы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
- на основе анализа существующих точек зрения отечественных и зарубежных ученых на сущность обязательного медицинского страхования, а также в результате изучения исторических этапов его развития уточнена экономическая сущность, функции обязательного медицинского страхования, а также его место в системе страховых отношений;
- обоснован подход к определению в качестве объекта обязательного медицинского страхования — здоровья человека на основании анализа: 1) теоретических основ функционирования системы обязательного медицинского страхования; 2) опыта практического применения медицинского страхования в системах здравоохранения зарубежных стран;
- разработана методика комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования и алгоритм проверки каждого из субъектов системы.
8
Значение полученных результатов для теории и практики состоит в том, что работа представляет собой завершенное научное исследование, а полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в целях совершенствования и повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования.
Сведения о реализации и целесообразности практического использования результатов.
Теоретические положения и практические материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре «Страхование и внебюджетные фонды» Байкальского государственного университета экономики и права на лекционных и практических занятиях по курсам: «Страхование», «Внебюджетные фонды», «Медицинское страхование». Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов исследования, относящиеся к повышению эффективности использования финансовых ресурсов субъектами ОМС, одобрены и приняты к практическому использованию специалистами Территориального фонда ОМС Иркутской области и Контрольно-счетной палаты Иркутской области.
Основные выводы по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава БГУЭП.
Автором по теме диссертации опубликовано 8 научных и 1 учебно-методическая работа общим объемом 4,4 п.л.
Структура диссертационной работы определена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, содержит приложение.
Работа изложена на 179 страницах; содержит 11 таблиц; 17 рисунков; 1 приложение; список использованной литературы из 169 источников.
Во введении обосновывается актуальность выбранной темы исследования, оценивается степень ее разработанности, определяются цель и
9
задачи, объект и предмет исследования, представляются научная новизна и практическая значимость результатов исследовательской работы.
В первой главе «Экономическая сущность обязательного медицинского страхования и его роль в финансировании системы здравоохранения» проводится сравнительная характеристика систем здравоохранения, выявляются основные достоинства и недостатки системы, основанной на всеобъемлющем страховании здоровья, определяются основные источники финансирования российской системы здравоохранения; исследуется экономическая сущность обязательного медицинского страхования и его функции; определяется место обязательного медицинского страхования в системе страховых отношений; обосновывается подход к определению объекта обязательного медицинского страхования.
Во второй главе «Современные модели финансирования обязательного медицинского страхования» определяется состав основных субъектов системы обязательного медицинского страхования, обосновывается необходимость включения фондов обязательного медицинского страхования в состав субъектов ОМС, выявляются проблемы функционирования субъектов ОМС; рассматривается механизм их взаимодействия на основе моделей финансирования системы ОМС, проводится сравнительная характеристика моделей.
В третьей главе «Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования и основные направления их эффективного использования» рассматриваются источники формирования и направления использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования в разрезе субъектов; раскрываются основные проблемы функционирования системы ОМС и нарушения, допускаемые всеми субъектами ОМС; предлагаются рекомендации для преодоления возникающих проблем через увеличение объема финансовых ресурсов путем экономии и рационального использования уже мобилизованных финансовых ресурсов; разработаны алгоритм реализации контрольной функции медицинского
10
страхования, методические рекомендации и алгоритмы проведения комплексной проверки субъектов ОМС. Кроме того, с целью уменьшения затрат на здравоохранение и усиление превентивной функции медицинского страхования разработано положение по использованию средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.
В заключении представлены основные выводы и результаты, определившиеся в ходе диссертационного исследования.
11
1. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ЕГО РОЛЬ В ФИНАНСИРОВАНИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. Генезис обязательного медицинского страхования
Последнее десятилетие здравоохранение России идет по пути реформ. Реформирование отрасли, как и любой другой сложной системы, требует глубокой проработки, системного мышления, необходимости учитывать сложившийся международный опыт. Изучение сложившихся в разных станах мира систем здравоохранения позволит не только учесть преимущества, но и проанализировать возникающие новые проблемы и рассмотреть возможные пути их преодоления.
В разных странах существуют разные системы здравоохранения, существует много подходов к классификации этих систем. Основополагающим фактором во многих классификациях авторы определяют источники финансирования.
В данной работе для дальнейшего изложения мы остановимся на классификации экспертов Всемирной организации здравоохранения — S. Hakansson, В. Majnoni, Dlntignano, G.H. Money, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner. В данной классификации различается три первичных типа систем здравоохранения:
1 — государственная, или система Бевериджа. Названа по имени Лорда Бевериджа — политического деятеля Великобритании, который в 1948 году осуществил реформу системы здравоохранения;
2 — система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка. Бисмарк - канцлер Германии, в 1883 году ввел законодательным путем обязательное страхование здоровья;
3 - негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения. Необходимо отметить, что ни в одной из стран данные системы в
«чистом виде» не существуют. Они сосуществуют одновременно, причем соотношение систем в каждой стране индивидуально. Однако, по
12
преобладанию того или иного типа системы, условно можно отнести к странам с государственной системой здравоохранения бывший СССР, Великобританию, Грецию, Португалию и др. К странам со страховой системой — Германию, Италию, Нидерланды, Францию и др. Но ни в одной из стран, по мнению экспертов, в настоящее время не имеется чисто рыночной системы здравоохранения.
Представляется необходимым для дальнейшего изложения сопоставить вышеуказанные системы, выявив некоторые достоинства и недостатки, присущие каждому типу системы.
Таблица 1.1 Сравнительная характеристика систем здравоохранения1
Основные характеристики системы Государственная система здравоохранения (система Бевериджа) Система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (система Бисмарка) Негосударственная, частная, или рыночная, система здравоохранения
Источники финансирования Государственный бюджет Взносы на обязательное страхование (внебюд жетные средства) Прямые платежи потребителей медицинских услуг (граждан)
Управление Профессиональные работники здравоохранения Осуществляется в большинстве своем страховыми организациями (фондами, кассами) Профессиональные работники здравоохранения
Планирование Централизованное Децентрализованное, осуществляется слабо, особенно долгосрочное, в связи с особенностью организации системы Недостаточно развитое планирование со стороны государства
Контроль Осуществляется государством в лице профессиональных работников здравоохранения Контроль за качеством помощи и расходами осуществляется страховыми организациями Слабый контроль со стороны государства, в основном контроль осуществляется самим пациентом
Административные расходы на здравоохранение Достаточно низкие Высокие Достаточно низкие
1 Составлено автором
13
Продолжение таблицы 1.1
Использование Экономное, часто Дорогостоящая Недостаточное
средств на недофинансирование, система, использование
здравоохранение остаточный принцип систематическое ресурсов
финансирования удорожание здравоохранения, в
медицинских услуг и, частности кадрового
соответственно, потенциала, что
увеличение расходов компенсируется
высокой
стоимостью
медицинских услуг.
Оплата труда Низкая Высокая Высокая
медицинских
работников
Свобода выбора Ограничена в части Свобода выбора Широкий выбор
пациента выбора врача и страховых услуг,
мед.учреждения, и в организаций, соответствующий
части возможности широкий спектр личным
выбора условий «гостиничных услуг» предпочтениям
госпитализации - пациента во всем
«гостиничных услуг»
Доступность Разные возможности Разные возможности Недоступность для
помощи для у разных социальных для различных неимущих и
пациентов групп (привилегии), территорий страны, в малообеспеченных
для различных зависимости от слоев населения
территорий страны, в состоятельности
зависимости от территории.
близости территории 5-10% населения
к столице, крупным вообще остаются не
городам) охваченными
системой
Приоритетные Вторичная помощь, Вторичная помощь, Вторичная помощь,
направления слабо развита мало внимания недостаточное
финансирования система оказания уделяется внимание
первичной помощи и профилактическим оказывается
укрепления здоровья мероприятиям, мерам профилактике
по общей охране заболеваний,
здоровья населения оказания помощи на
Дому
Конкуренция на Слабо развита Широко развита Сильно развитая
рынке медицинских конкуренция между конкуренция
услуг страховыми
организациями
(фондами и
службами)
Как видно из представленной таблицы, ни одна из систем не идеальна. При наличии определенных достоинств каждая система характеризуется и недостатками, причем их положительные и отрицательные характеристики
14
способны трансформироваться из одного состояния в другое при изменении точки зрения со стороны разных субъектов.
С точки зрения государства, на наш взгляд, самой менее привлекательной выглядит бюджетная система Бевериджа. Причин несколько. Основная из них -обязанность финансирования всей системы здравоохранения полностью лежит на государстве. Следовательно планирование, контроль и ответственность за нормальное функционирование системы также является приоритетной задачей государства.
С точки зрения потребителя медицинских услуг самая оптимальная система - бюджетная система Бевериджа, поскольку каждый гражданин ни косвенно (путем отчисления от своей заработной платы), ни непосредственно (из «собственного кармана») не участвует в оплате полученной медицинской помощи. Такой способ финансирования здравоохранения существовал довольно долгое время в бывшем СССР. В этом случае пациент жестко ограничен в правах, так, во-первых, он без его желания строго прикреплен к определенной территории, медицинскому учреждению, врачу, во-вторых, высокое качество медицинских услуг, доступны далеко не всем слоям общества (существование привилегий), в третьих, в данной системе абсолютно не развит рынок парамедицинских услуг. К одной из отрицательных характеристик всех представленных систем, с точки зрения пациента, относится также приоритетное финансирование вторичной помощи и недостаточно развитая система профилактических мероприятий. Однако здесь необходимо отметить положительный опыт отечественного здравоохранения с начала 30-х и до конца 60-х годов, когда одним из основных приоритетов политики здравоохранения являлась стратегическая профилактическая направленность. Достаточно эффективным в то период было осуществление массовых медосмотров, иммунизации против инфекционных заболеваний, повсеместная санитарно-просветительская работа.
С точки зрения производителей услуг - медицинских работников, предпочтительнее было бы существование страховой либо частной системы,
15
при которой система оплаты труда врачей напрямую зависит от устройства здравоохранения в стране. Возвращаясь к отечественному опыту прошлых лет можно отметить, что при существовавшей в нашей стране системе государственного здравоохранения медицинские работники были не заинтересованы в конечных результатах своего труда. Система управления здравоохранением характеризовалась жесткой регламентацией финансов, штатов, заработной платы и т.д. Оплата труда врачей составляла мизерные суммы по отношению к возложенной на них ответственности.
Независимо от того, какая система здравоохранения сложилась в стране, главной проблемой в любой системе является увеличение объема финансирования отрасли.
В настоящее время в разных странах сложилась индивидуальная система здравоохранения с различными источниками финансирования отрасли. Однако, как видно из таблицы 1.2, во многих странах присутствует страхование здоровья. Так, в Канаде - стране с государственной системой финансирования здравоохранения, страхование здоровья осуществляется за счет средств бюджета. В США обязательному страхованию здоровья подлежат пожилые люди после 65 лет и категория бедных (неимущих) людей, при этом финансирование этих двух программ осуществляется совместно правительством страны и частично самими застрахованными.
Таблица 1.2
Сравнительная характеристика источников финансирования систем здравоохранения зарубежных стран1
Страна Источники финансирования здравоохранения Охват населения обязательным страхованием (в %) Объект страхования
Германия 51,5% - фонды страхования; 28,9% - общественные фонды; 19,6% - прочие, в т.ч. пенсионное страхование и частные бюджеты 91 Здоровье
1 Составлено автором по материалам: Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. - М.: ТОО «Воля», 1995. С.27-63.
16
Продолжение таблицы 1.2
Франция 72,7% - фонды страхования; 6,2% - частное страхование; 19,9% - бюджеты семей; 1,2% - государство 75 Здоровье
США 43% - правительство, в т.ч. за застрахованных по программам пожилых людей и неимущих; 32% - частное страхование; 26% - платежи пациентов, в т.ч. часть взносов застрахованных по программам пожилых и неимущих людей 16 Здоровье
Канада 75% - правительство; 25% - частные источники 100 Здоровье
Изучение зарубежного опыта реформирования и функционирования систем здравоохранения позволило выявить некоторые положительные аспекты, которые, на наш взгляд, можно применить и в России. Так, во-первых, во многих странах со страховой моделью финансирования здравоохранения этот вид социального страхования называется страхованием здоровья. Представляется более правильным подходить к объекту страхования именно с позиции здоровья, обоснование этого будет представлено далее. Во-вторых, одним из источников финансирования здравоохранения ряда зарубежных стран является добровольное медицинское страхование. Особо отметить хотелось бы принятую в Германии и Японии систему цен на медицинские услуги, где сложность услуги измеряется в «очках» или «баллах». Таким образом, стоимость услуги известна и потребителям, и производителям и стабильна на всей территории государства, что позволяет планировать расходы на оплату медицинских услуг.
Далее при рассмотрении существующих систем здравоохранения акцент будет сделан на системе, основанной на всеобъемлющем страховании здоровья, поскольку данная система была взята за основу в Российской Федерации. Необходимо отметить проблемы, присущие данной системе. Во-первых, это дорогостоящая система, т.к. в условиях страховой системы снимаются бюджетные ограничители, кроме того, возникает необходимость в
17
значительной дополнительной бюрократизации, а конкуренция ведет к увеличению дополнительных расходов на рекламу, маркетинг и т.д. Во-вторых, со стороны государства осуществляется недостаточный контроль за использованием финансовых ресурсов, в-третьих, недостаточное внимание уделяется профилактическим мероприятиям, мерам по общей охране здоровья, в-четвертых, особенности системы не позволяют осуществлять долгосрочное планирование и координацию деятельности здравоохранения и т.д. В ходе дальнейшего изучения проблем обязательного медицинского страхования РФ автор планирует предложить возможные пути преодоления указанных недостатков системы.
Реформирование российской системы здравоохранения в период рыночных отношений не случайно пошло по пути перехода от государственной к страховой системе здравоохранения. Предпосылки к этому прослеживаются при изучении истории развития медицинского страхования России. Кроме того, в настоящее время ОМС становится преобладающим источником финансирования отрасли здравоохранения. Таким образом, представляется необходимым проследить историю возникновения, развития и становления медицинского страхования в нашей стране.
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие за свой счет стали создавать общества взаимопомощи -предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.
Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.
1 этап с марта 1861 по июнь 1903 года.
В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с ним при казенных |
