ВВЕДЕНИЕ
Постановка проблемы
Дефицитарные нарушения психики - недостаточность, снижение, обеднение психических процессов: адинамия, аспонтан-ность, гипобулия, апатия, ангедония, алекситимия, аутизм и др.
Дефицитарное психическое нарушение - это отклонение от статистических, идеальных, функциональных и субъективных норм.
Под дефицитарными психическими нарушениями как отклонением от статистической нормы понимаются психические процессы, значения показателей которых находятся ниже среднего значения (минус стандартное отклонение).
Дефицитарные психические нарушения как отклонение от идеальной нормы - отсутствие психического совершенства. Идеальные нормы - состояние совершенства, основанное на абсолютных стандартах, к которым необходимо стремиться. Примером идеальной нормы может быть личность, идеально выполняющая все обязанности во всех социальных ролях: родителя, ребёнка, учителя, учащегося, производителя-потребителя. Роджерс обозначил идеальную норму как недостижимый идеал психически здорового индивида. В западной культуре идеальной нормой является активный, целеустремлённый рациональный человек, пассивность личности считается признаком отклонения. При таком понятии идеальной нормы дефицитарные психические нарушения можно найти практически у всего населения. Но в восточной культуре гиперактивность, чрезмерная скорость, фиксированность на достижении внешних целей рассматривается скорее как признак патологии, а пассивное состояние замедленности, погружен
hoctpi в себя, в размышления - как признак идеальной нормы
Пос) Оефицитарным психическим нарушением как отклонением от функциональной нормы понимается сниженная способность выполнять функции. Функциональные нормы - ситуативно обусловленные ожидания к исполнению обязанностей, проявлению способностей, достижениям. При таком понимании нормы на передний план выступает телеологический аспект - целесообразность и целенаправленность. В. Штерн (1998) писал "У каждого человека имеется (совершенно независимо от его частных целей как индивидуальности) определённая целевая направленность самого общего вида: самосохранение и саморазвитие, организация жизни в социальных сообществах. Человек, чье душевно-телесное функционирование, взятое в целом, приспособлено к этой целенаправленности, является нормальным..." (стр.106). Де-фицитарное нарушение выступает как дисфункциональность - невыполнение функций, которое отражает неприспособленность к общим целям. Она может быть ситуативной и постоянной. Примером ситуативной дисфункциональности может быть хорошо подготовленный и способный студент, который из-за волнения не сдал экзамен. Примером постоянной дисфункциональности является невыполнение родительских функций больными шизофренией и алкоголизмом.
,.'{ефицктарное психическое нарушение как отклонение от субъективной нормы - снижение самооценки, самочувствия. Субъективные нормы базируются на оценке личностью своего самочувствия Субъективное самочувствие является основой определения нарушения Плохое самочувствие - интегральный показатель отрицательных эмоций, снижения познавательных способностей (памяти, внимания, мышления), отношений с другими
людьми, физического состояния. Эти изменения в своём самочувствии личность определяет так "я раньше лучше себя чувствовал -а сейчас не выдерживаю нагрузки, потерял контроль над собой".
Во многих случаях дефицитарные психические нарушения связаны прямо или косвенно с личностными особенностями больного. В этом случае можно говорить о разных формах пассивности личности. Но надо уметь дифференцировать нарушения, обусловленные личностно и ситуативно. О личностной детерминации можно говорить при следующих условиях: 1) чем своеобразнее, индивидуальнее активность, чем меньше поведение и переживание в той или иной ситуации у данной личности делают ее" подобной другим людям в аналогичных условиях; 2) чем больше поведение личности в разных ситуациях является одинаковым.
Под личностью в настоящей работе понимается своеобразие, индивидуально-типологические особенности "я". Если дефицитарные нарушения психики носят устойчивый характер и связаны с "ян, например, утратой его инициативы, то можно говорить о пассивности личности. Если они имеют временный характер, то их следует рассматривать как признак пассивного состояния, ситуативной пассивности. Кроме того, личностная и ситуативная пассивность бывает спонтанной, обусловленной внутренними причинами, и - реактивной, вызванной внешними для "я" факторами.
Основной проблемой для психиатров является вопрос о соотношении болезни с дефицитарными психическими нарушениями и пассивностью личности.
В широком смысле любая психическая болезнь есть дефици-тарное нарушение - "безумие". М. Фуко писал: "Итак, безумие есть негативность. Но негативность особого рода, наделённая всей полнотой зримых феноменов, чьё богатство выстраивается в
мудрую систему, подобно растениям в ботаническом саду" (М. Фуко, 1997, с. 258)
В нозологической психиатрии психическое нарушение, в том числе дефицитарное, считается проявлением болезни, которое выделяется и анализируется без сравнения с нормой. Согласно этой точке зрения, именно заболевание определяет симптомы и их характерную смену. Болезнь - состояние или процесс, который характеризуется специфическими причинами (этиологией), манифестацией, отличительными признаками (симптомами и синдромами) и типом течения (смены симптомов и синдромов), исходом (ремиссией, дефектом), предвидимостью течения и лечения (прогнозом). Взаимосвязь между этими различными аспектами представляет нозологию - учение о болезни. Эта биологическая модель психических нарушений получила широкое распространение в двадцатом веке, вследствие открытия биологических причин прогрессивного паралича. Слабоумие и эмоциональная лабильность вызывались сифилитической инфекцией. Однако органические причины многих психозов и неврозов обнаружены не были, если не считать некоторые неспецифические сопутствующие отклонения в функционировании разных систем организма.
У больных психозом, наряду с продуктивными (позитивными) расстройствами, психиатры в каждом синдроме выделяют и негативные изменения (выпадения), которые могут быть функциональными, обратимыми, но могут стать и необратимыми. А. В. Снежневский относил к ним: "истощение психической деятельности, изменение склада личности (психопатизация), снижение энергетического потенциала, регресс психической деятельности, парциальное и тотальное слабоумие: (А. В. Снежневский, 1985, с. 6). Он считал, что негативные нарушения, видоизменяют продуктивные синдромы, придают им специфичность,
10
что позволяет диагностировать форму болезни.
О пассивности личности при анализе взаимоотношения де-фицитарных нарушений и болезни отечественные психиатры практически не упоминают. Но в зарубежной психиатрии давно существует теория, что психозы "вырастают из личности". Достаточно вспомнить конституциональную теорию Э. Кречмера и современный психиатрический тест MMPI. Ещё К. Ясперс в "Общей психопатологии" отмечал, что существует взаимосвязь между личностной предрасположенностью и процессом, что "будущие больные шизофренией - это чаще всего замкнутые, неприспособленные, одинокие натуры..." (К. Ясперс, 1997, с. 771).
Патопсихологические представления о дефицитарных психических нарушениях, в отличие от психиатрических, исходят из постулатов, что между нормальной и дефицитарной активностью существуют переходы, граница носит подвижный характер, отли- чия между нормой и патологией носят количественный характер (частота, интенсивность); нормальная и отклоняющаяся активность могут иметь одни и те же причины. Например, в основе потребления психоактивных веществ могут лежать такие общечеловеческие факторы, как стремление к удовольствиям, любопытство, социальное научение и др. При этом существует множество факторов, обуславливающих выраженность психических нарушений: макросоциальных (например, социально-экономический кризис в обществе), микросоциальных (общение в семье, со сверстниками), внутренних и внешних, объективных и субъективных, личностных и ситуативных.
Основное внимание патопсихологи, в отличие от психиатров, обращают на вопрос о соотношении дефицитарных нарушений психики с личностью.
II
В. Н. Мясищев в работе "Работоспособность и болезни личности" писал "что отдельные функциональные проявления - запоминание или забывание, внимание или рассеянность, напряжённое усилие или отсутствие его, состояние аффекта или безразличия - могут быть поняты только на основе учёта отношения человека к работе, на основе его мотивов и целей работы, сознавания им значения её, отношения к самому себе, требований к себе и к результату работы и т.д." (В. Н. Мясищев, 1981, с. 37). Он понимал под личностью совокупность отношений и считал снижение работоспособности следствием нарушения отношений больного.
Б. В. Зейгарник полагала, что патопсихологи должны заниматься личностью, психиатры - болезнью: "Психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена на выяснение причин психической болезни, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику болезни. Патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме..." (Б. В. Зейгарник 1976, с. 8). Под личностью она, вслед за А. Н. Леонтьевым, понимала совокупность мотивов. Дефицитарные нарушения динамики и спонтанности познавательной деятельности Зейгарник объясняла особенностями (дисфункциями) мотиваци-онной сферы психически больных.
В отличие от Зейгарник, Ю.Ф. Поляков полагает, что патопсихологи должны также заниматься изучением психологических механизмов болезненных расстройств. Он пишет: "Если психопа-
12
тологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии?" (В. П. Критская, Т. К. Мелешко, Ю. Ф. Поляков, 1991, стр. 7). В 1977-м году Поляков с сотрудниками провёл исследование взаимосвязи патологии избирательности познавательной деятельности с конституционально-типологическими особенностями личности больных шизофренией и их родственников. Было обнаружено, что актуализация латентных признаков часто встречается у сте-ничных и гипертимных индивидов и редко у дефицитарных личностей, характеризуемых пассивностью, эмоциональной бедностью, слабостью побуждений, аутизмом (Ю. Ф. Поляков и др. 1977). Этот результат показал, что не все когнитивные дефициты обусловлены пассивностью личности, что избирательность и инициатива "я" не связаны друг с другом. В последующих исследованиях у больных шизофренией с выраженным дефектом были выявлены многочисленные дефицитарные нарушения когнитивной и коммуникативной сферы, которые рассматривались как механизмы негативной симптоматики: редукции энергетического потенциала, аутизма. Они объяснялись нарушениями мотивацио-ной сферы (В. П. Критская, Т. К. Мелешко, Ю. Ф. Поляков, 1991). Но остались открытыми вопросы о пассивности личности; об её соотношении с дефицитарными нарушениями и продуктивной симптоматикой; специфичности дефицитарных нарушений психической активности при разных формах патологии и т.д.
В. В Лебединский (1985) выделяет как особый тип дизонто-генеза дефицитарное психическое развитие - задержки интеллектуального и эмоционального развития, связанные с первичной
13
недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата. При этом проблемы личностных особенностей ребёнка и пассивности личности не разрабатывались в Мк достаточной мере.
Основным предметом нейропсихологии являются такие дефицитарные нарушения психических функций как агнозии, амнезии, афазии, алексии, аграфии. Эти когнитивные дефициты объясняются нейропсихологами локальными поражениями отделов мозга, ответственных за восприятие, хранение и переработку информации. Дефицитарная патология в форме замедленности, ис-тощаемости психических процессов отмечается при поражении функционального блока, регулирующего тонус и бодрствование. Снижение способности формировать цели и организовать деятельность по их достижению, наблюдается при поражении третьего функционального блока - лобных долей мозга. Пассивность личности при локальных поражениях мозга, очевидно, обусловив лена нарушением именно последнего отдела мозга. Однако ней-ропсихологи практически не употребляют понятия дефицитарные психические нарушения, пассивность личности, болезнь и не ставят вопрос об их соотношении. Не следует забывать, что дефицитарные нарушения психической деятельности отмечаются и у лю- дей без поражений мозга.
Таки образом, налицо разрыв единой проблемы соотношения дефицитарных психических нарушений, пассивности личности и болезни. Психиатры исследуют в основном взаимосвязь дефицитарных нарушений с болезнью, психологи - с личностью или с биологическими факторами. В настоящей работе предпринята попытка проанализировать соотношение дефицитарных психических нарушений, личности и болезни, то есть преодолеть этот разрыв.
14
Актуальность и значимость данной работы определяется местом дефицитарных психических нарушений и пассивности личности в формировании и лечении болезней.
Дефицитные нарушения психической активности чаще всего встречаются при шизофрении, депрессии и наркологических заболеваниях.
У больных шизофренией процесс — повторяющиеся продуктивные симптомы (например, бред и галлюцинации) — приводит к дефекту, проявляющемуся в замедленности познавательных и психомоторных процессов, снижении и обеднении эмоциональной сферы, бедности побуждений. Однако негативные изменения могут стать основным содержанием ряда самостоятельных форм шизофрении или предшествовать этому заболеванию.
Депрессии также характеризуются снижением психической активности: " 1) подавленным настроением (депрессивный аф- фект), 2) заторможенностью мыслительных процессов (интеллектуальное торможение), 3) психомоторным и речевым торможением" (Справочник по психиатрии 1985, с. 101). Эти дефицитные нарушения при депрессии, в отличие от шизофрении, носят временный, а не устойчивый характер. Психологи установили, что особую роль в формировании депрессии играет "выученная беспомощность" — пассивность, возникающая вследствие влияния предшествующего неприятного и неподконтрольного опыта у индивидов с интернальной, глобальной и стабильной атрибуцией неуспеха (М.Е. Seligman, 1978, цит. по X. Хекхау-зен, 1986). В. С. Ротенберг (1991) одним из факторов депрессии и невротической тревоги считает отказ от поисковой активности: планирования, мысленного проигрывания ситуации, что компенсаторно повышает потребность в быстром сне.
15
Разнообразные дефицитные нарушения психической активности отмечаются при алкоголизме и наркомании: резкое падение целенаправленной активности в социально-значимой деятельности, безразличие к ней, когнитивные дефициты, эмоциональное обеднение, алекситимия. Эти нарушения могут быть следствием длительной интоксикации психоактивными веществами, но в ряде случаев предшествуют заболеванию, определяют характер его течения. Особое внимание исследователи обращают на снижение эмоциональной активности. Так, Е. Джелинек считает потребление спиртных напитков одним из способов снятия напряжения, канализации чувств беспокойства и страха, связанных с подавлением сексуальных и агрессивных желания вследствие социальных запретов. К злоупотреблению алкоголем склонны люди, неспособные проявлять страх и справляться с тревогой социально-приемлемым путем (цит. по: Ю. П. Лисицын, П. И. Сидоров, 1990, с. 131). Согласно мнению других авторов, для алкоголиков, наркоманов и их дети характерна алекситимия — неспособность выражать словами чувства. Алекситимия носит неспецифичный характер, часто предшествует наркомании и алкоголизму. Она обусловлена дефектами родительско-детских отношений. Неспособность выразить свои чувства, считается фактором формирования и других болезней — например, психосоматических язв, астм. Поэтому большинство психотерапевтов предлагает раскрепоститься, свободно и активно выражать свои переживания. Создатель биоэнергетики А. Лоуэн (ученик В. Райха) считал необходимым для большей жизнеспособности дать энергетическому заряду пройти через свое тело (Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике, 1992).
16
Э. Шостром (1992) даже одну из глав своей книги "Анти-Карнеги или человек-манипулятор" назвал "Плачьте, это полезно".
Но не только дефицитарные нарушения психики и пассивность личности являются причинами заболеваний. Гиперактивность личности и повышение уровня психических процессов также, по мнению многих современных исследователей, является одним из главных факторов формирования болезней
Высокий уровень выражения эмоций, особенно отрицательных в семейном общении, может быть одним из факторов патологии: более частых приступов шизофрении, более интенсивного потребления алкоголя, а также повышения глюкозы в крови, что в ряде случаев приводит к диабету (R. Oblich, 1983, В. А. Орлова и др., 1993, Н. W. Koenigsberg, 1992).
Сердечными заболеваниями чаще всего страдают гиперактивные личности типа "А". Его составляют три компонента: устремлённость к успеху, конкурентность, жёсткий агрессивный образ действий, желание делать всё в убыстренном темпе, высокая работоспособность (М. Аргайл, 1990).
В детском возрасте как самостоятельное заболевание психиатры выделяют синдром "гиперкинетических расстройств", характеризующийся "сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики, проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени. Считается, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств" (Международная классификация болезней, 1994, стр. 257).
В настоящее время повышенная активность больше не рас-
17
сматривается исключительно как признак нормы, а пониженная -патологии. Возникло более сложное, дифференцированное представление о взаимосвязи пассивности-активности с болезнью-здоровьем. Во-первых, духовные практики йоги, Дао, квиетизма показали положительные стороны пассивности. Во-вторых, ряд исследователей рассматривает активность-пассивность в качестве основания выделения разных типов патологии. Так, по мнению психоаналитика 3. Брэди, пассивность-активность в общении является основой пассивного-активного гомосексуализма (J. Brody, 1964). В основе выделения садизма - мазохизма также лежит активность-пассивность. Садисты более активны, так как направляют агрессию на других людей, мазохисты являются лишь пассивным объектом чужой агрессии. Умственно отсталые, вялые, безынициативные, беспомощные и внушаемые индивиды с лишней Х-хромосомой (болезнь Клайнфельтера) характеризуются пассивной антисоциальностью и легко становятся пособниками преступников. Гиперактивные, агрессивные, импульсивные личности с лишней У-хромосомой отличаются активной антисоциальностью. Они склонны к самостоятельному совершению разнообразных преступлений: убийству, воровству, поджогу (цит. по: В. П. Эфроимсон, 1995, с. 185-188). В современной поведенческой психотерапии все психические нарушения классифицируют на "дефицитарные" и "чрезмерные". Основатель психотехники и современной патопсихологии Г. Мюнстерберг в 1912-м году в статье "Психология и патология" писал: "Поскольку, согласно современным представлениям, болезненным считается изменение, которое в конце концов означает снижение или повышение психических процессов, то оно может быть поучительным для понимания нормального" (G. Munsterberg, 1912, s. 56, цит. по: R. Н. Е. Bastine, 1984). |
