3 ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. В жизни человека общение с другими людьми играет важнейшую роль, а речевое общение в детском возрасте отвечает за полноценное формирование личности ребенка. Коммуникативная деятельность (или общение) есть взаимодействие двух или более людей, направленное на согласование и объединение их усилий с целью налаживания отношений и достижения общего результата (К.А. Абульханова-Славская, А.А. Леонтьев, М.И. Лисина, К. Обуховский и др.). Основой коммуникативного процесса является речь, появляющаяся и совершенствующаяся под влиянием других средств общения - невербальных (жестов, мимики, пантомимики).
Работы по изучению онтогенеза психического развития детей показывают огромную роль для дошкольного и младшего школьного возраста таких факторов, как участие взрослого (взрослый-родитель, взрослый-учитель) и детского коллектива в формировании личности ребенка (А.В. Запорожец, ЯЗ. Неверович, Д.Б. Эльконин и др.).
Элективный (или избирательный) мутизм - одно из редких нарушений детского возраста, которое характеризуется сложным симптомокомплексом и невысокой эффективностью коррекции. Ребенок, как правило, имеющий сохранную речь, сознательно отказывается от речевого общения (а иногда и от общения вовсе) в ситуациях, являющихся для него психотравмирующими (как в детском коллективе, так и среди взрослых). Возникая в период активного становления речи (3-5 лет) или при поступлении в детский сад либо школу, элективный мутизм, ограничивая коммуникативные возможности, нередко искажает психическое развитие ребенка, затрудняет его социальную адаптацию (В.В. Ковалев, Г.Е. Сухарева, Т.П. Симеон, Т. Cline с соавт., Н. Heinze, I. Kolvin с соавт., Y. Lebrun, M. Tramer, A. Weber, R. Wilkinson, H.R. Wright с соавт. и др.).
Изучение элективного мутизма было положено психиатрами, с 20-х годов XX века этой проблемой стали и продолжают заниматься в основном детские психиатры. В настоящее время решение проблемы элективного мутизма осуществляется психотерапевтически с учетом двух основных фокусов воздействия: собственно симптоматического, нацеленного на аномальную поведенческую модель (поведенческая, или бихевиоральная коррекция); и патогенетического, направленного на первичные и вторичные механизмы ее возникновения и инертного воспроизведения (неповеденческая, или небихевиоральная коррекция). Изучение содержания этих методов показало их в разной степени узконаправленность, нескоординированность воздействия на личность ребенка и окружающей его среды.
Подтверждаемые всеми исследователями данные о единичных случаях элективного мутизма у детей также существенно затрудняют выработку комплексных эффективных мер коррекции (М. Adams, S. Bradley с соавт., J.B. Brown с соавт., I. Kolvin с соавт., Y. Lebrun, F.G. Reed, M. Tramer, H.R. Wright с соавт. и др.).
Являясь проблемой взросления, элективный мутизм имеет тенденцию к саморедукции. Однако негативный жизненный и социальный опыт в возрасте активного формирования личности может оставить неизгладимый след на психическом облике и функционировании человека, что делает выжидательную позицию неоправданной (М.И. Буянов, Т.П. Симеон, Г.Е. Сухарева, L. Сету с соавт., Т. СНпе с соавт., I. Kolvin с соавт., Y. Lebrun и
ДР-)-
В целом коррекция элективного мутизма признается весьма трудной,
малоэффективной, а главное затяжной. Как отмечают I. Kolvin и Т. Fundudis, среди 24 наблюдавшихся и пролеченных ими пациентов, спустя 5-10 лет было обнаружено улучшение менее, чем у половины.
Развитие ребенка - это процесс присвоения общественно-исторического опыта, накопленного предшествующими поколениями человечества (А.В.
5
Запорожец, А.Н. Леонтьев, Д.Б. Эльконин). Но этот процесс невозможен без участия взрослых, так как именно старшие являются живыми носителями общечеловеческого опыта (Д.Б. Эльконин). Передача этого опыта происходит в игре, в обучении, которое в ранних возрастах вплетено во все виды деятельности ребенка. Обучение постепенно становится значимым для дошкольного возраста, к концу которого ребенок переходит от спонтанного типа обучения к реактивному типу обучения по программе, предложенной взрослым человеком, и, очень важно сделать так, чтобы ребенок хотел делать то, что хочет взрослый (Л.Ф. Обухова).
Имеющий место при элективном мутизме дефицитарный опыт коммуникативного взаимодействия, полученный в более раннем возрасте, обусловлен особенностями воспитания: нарушение взаимоотношений в системе мать-дитя, гипо- или гиперпротекционное воспитание и проч. (по В.И. Гарбузову с соавт.). Социализация ребенка в таких случаях носит ограниченный характер: не развиваются в полной мере до-речевые, \ невербальные формы общения, которые, как было указано выше, являются
базой для словесных способов коммуникации.
Вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что накопление сведений о семье, окружающей ребенка среде, изучение невербальных (как наиболее | доступных в данном случае) форм поведения ребенка с элективным
мутизмом, с помощью которых в дальнейшем активизируются и вербальные, расширение его социальных связей будет способствовать диагностике и уточнению специфики коррекционной работы с этой категорией детей.
Недостаточная разработанность обозначенных вопросов определила выбор темы исследования и ее актуальность.
Проблема исследования: каковы причины формирования, особенности проявления элективного мутизма у детей и возможности психолого-педагогической коррекции данного нарушения развития.
6
Решение этой проблемы на основе психолого-педагогического анализа I семей и детей с элективным мутизмом составило цель исследования.
! Объект исследования — элективный мутизм у детей дошкольного и
1 младшего школьного возраста, имеющих различный уровень
интеллектуального развития.
Предмет исследования - процесс формирования особенностей межличностных отношений и невербально-вербальных средств общения, их место в коррекции элективного мутизма.
Цель, объект и предмет исследования определили формулировку гипотезы: дефицитарный опыт коммуникативного взаимодействия, полученный в раннем возрасте и обусловленный неблагоприятными особенностями воспитания, влияет на возникновение элективного мутизма и процесс формирования личности ребенка; дефицит использования 1 невербальных средств общения в сочетании с отказом от вербальных в
I психотравмирующих ситуациях влияет на формирование социальных
Г
\ потребностей (познавательных, творческих, этических, потребности в
самореализации); социализация ребенка с элективным мутизмом эффективнее будет проходить в разновозрастной группе участников, которые имеют общие (или схожие) по механизму возникновения и течения пограничные состояния (заикание, неврозы страха, истерический невроз, гиперактивность, проблемы поведения и проч.); включение в процесс занятий обоих родителей и других членов семьи позволит качественно перестроить систему взаимоотношений на более продуктивный уровень.
Для проверки гипотезы и достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Выявить особенности семейного воспитания и внутрисемейного взаимодействия, а также другие факторы, оказывающие патогенное влияние на развитие личности ребенка с элективным мутизмом.
7
2. Изучить особенности межличностных отношений детей с элективным * мутизмом.
' 3. Определить характерные особенности невербального и вербального
поведения и общения детей с элективным мутизмом.
| 4. Разработать и апробировать методику психолого-педагогической
| коррекции детей с элективным мутизмом, базирующуюся на принципах
онтогенетически-ориентированной психотерапии.
Методы исследования были подобраны с учетом специфики предмета и объекта изучения, соответствовали гипотезе, целям и задачам работы:
1. Теоретический анализ психолого-педагогической, патопсихологической и психиатрической литературы по теме исследования.
2. Диагностические: детская проективная методика для изучения межличностных отношений Рене Жиля в адаптированном варианте, психолингвистическая диагностика параметров развития вербально-невербальных средств общения (В.П. Добридень, 1999); наблюдение; беседа; рисунки; видео- и аудиозаписи; сочинения родителей.
3. Психокоррекционные: онтогенетически-ориентированная психотерапия, ограничение речевой активности (режим молчания), десенсибилизация деструктивного поведения с помощью бихевиоральной системы поощряющих, вдохновляющих, принуждающих и наказывающих стимулов и "лестницы проблемного поведения".
4. Количественный и качественный анализ полученных данных. Научная новизна и теоретическая значимость исследования
заключается в следующем: выявлена провоцирующая, причинно-динамическая и патопсихологическая роль неблагоприятных особенностей внутрисемейных отношений и воспитания в возникновении элективного мутизма; определены характерные особенности невербально-вербального
8
общения и поведения, их взаимосвязь с формированием социальных потребностей при элективном мутизме; предложена и апробирована модель психолого-педагогической коррекции данной категории детей; полученными данными уточнена и дополнена характеристика детей с элективным мутизмом; обоснована целесообразность применения интегративного подхода к коррекции, комплексного воздействия на ребенка и его окружение; впервые за последние годы проведен анализ зарубежной литературы по проблеме элективного мутизма большого количества авторов.
Практическая значимость исследования заключается в том, что на основании проделанной работы была разработана система психолого-педагогической коррекции элективного мутизма детей дошкольного и младшего школьного возраста, которая используется родителями и педагогами детских дошкольных и школьных учреждений; описаны ситуации и состояния, при которых возможно возникновение мутичных форм поведения, и, как следствие, их предупреждение; предложена и апробирована методика комплексного воздействия на ребенка с элективным мутизмом и его семью.
Достоверность полученных результатов обеспечивается опорой на концепции Л.С. Выготского о сложной структуре дефекта и ведущей роли обучения и воспитания в коррекционной работе, общей и специальной педагогике и психологии; всесторонним углубленным изучением особенностей детей с элективным мутизмом с учетом состояния их невербально-вербальных средств общения; надежностью выбранных методов, адекватных изучаемой проблеме и задачам исследования; сочетанием количественного и качественного анализов результатов экспериментальной работы.
Организация исследования. Экспериментальная работа проводилась с 1996 по 2000 гг. на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской
9
академии последипломного образования, консультационно-» диагностического центра г. Рязани.
[ Апробация результатов исследования. Основные положения и
результаты исследования докладывались на заседаниях кафедры
i олигофренопедагогики МПГУ; конференциях молодых ученых
I -__.
| дефектологического факультета МПГУ (1997-1999 гг.), Второй
j Всероссийской научно-практической конференции "Современные
| направления арттерапии в медицине и образовании" (г. Москва, 24-28 марта
1997 г.), Второй Всероссийской учебно-практической конференции по
психотерапии (г. Москва, 16-21 июня 1997 г.).
На защиту выносятся следующие положения:
• Дефицитарный опыт коммуникативного взаимодействия ребенка с элективным мутизмом, полученный в более раннем возрасте, обусловлен особенностями воспитания, вследствии чего не развиваются в полной мере до-речевые, невербальные формы общения, являющиеся базой для словесных способов коммуникации.
• Общая или парциальная незрелость личности ребенка с элективным мутизмом обусловливает несформированность его социальных потребностей (познавательных, творческих, этических, потребности в самореализации), образуя, таким образом, порочный круг: социально и эмоционально незрелый ребенок формирует вокруг себя искусственный мир, затрудняющий его дальнейшее взросление и полноценную интеграцию в обществе.
• Активизация невербальных средств общения (через режим молчания) с последующим включением вербальных расширяет коммуникативные возможности ребенка и влияет на его социально-потребностную сферу.
• Бихевиоральная система поощряющих, вдохновляющих, принуждающих и наказывающих стимулов («лестница проблемного поведения»)
ю I
i
позволяет преодолеть деструктивное поведение, страхи и закрепить i
адекватные поведенческие модели. i
Семейно-групповой характер работы, сочетающий в себе интегративные ]
подходы и базирующийся на принципах онтогенетически- | ориентированной психотерапии позволяет добиться высоких положительных результатов коррекции элективного мутизма.
11
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭЛЕКТИВНОГО МУТИЗМА У ДЕТЕЙ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ
1.1. Аспекты изучения элективного мутизма на современном этапе
Мутизм (лат. mutus - немой) - нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием ответной и спонтанной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к больному речь [5].
По отношению к элективному мутизму в специальной литературе употребляются следующие термины: селективный мутизм, избирательный мутизм, речевая фобия, речевая замкнутость, тимогенный мутизм, добровольный мутизм, немота при сохранном слухе, функциональный мутизм, речевой негативизм, характерологический мутизм, ситуационно-обусловленный мутизм, психогенный мутизм и некоторые другие (К.-П. Беккер, М. Совак, 1981; В.И. Гарбузов с соавт., 1977; В.В. Ковалев, 1979; R.D. Conrad с соавт., 1974; T.R. Kratochwill, 1981; J.R. Mack, В. Maslin, 1981 и др.). В 1934 году М. Тгатег [191] ввел существующий доныне термин «селективный мутизм» (нем. - elektiver mutismus, англ. - elective mutism, selective mutism).
В отечественной литературе чаще всего встречаются термины «избирательный мутизм» и «элективный мутизм». Также употребляются сочетания «ребенок-мутист», «мутичный ребенок», «ребенок, страдающий элективным мутизмом». Далее мы будем пользоваться термином «элективный мутизм».
Элективный мутизм - нарушение, свойственное детям дошкольного и младшего школьного возраста, и проявляющееся в сознательном избегании речевого общения при преимущественной сохранности речевой функции в ситуациях, являющихся для ребенка психотравмирующими.
12
Впервые об элективном мутизме было сообщено A. Kussmaul в 1877 году, » который описал 3 случая того, что он назвал «добровольной афазией»
s (aphasia voluntaria) [133].
Изучение элективного мутизма у детей началось лишь с 20-х годов XX века, до этого самостоятельно это нарушение практически не рассматривалось.
Началось изучение проблемы мутизма вообще в психиатрических кругах с исследований кататонии и бреда во второй половине XIX века, хотя отдельные клинические проявления истерического мутизма у взрослых описывались задолго до этого. Русский ученый К.О. Ягельский в своей диссертации "Об истерической болезни", защищенной в 1765 году в Лейпциге, описывал истерический мутизм как симптом истерического расстройства [61].
Зарубежные авторы (в основном стран романо-германской группы) относили мутизм к кататоническим нарушениям, которые К.Л. Кальбаум (1863) рассматривал как наиболее интенсивные проявления сочетаний психических расстройств с поражением двигательной сферы [11].
Во Франции в то время чаще всего мутизм рассматривался в рамках истерии, что было связано с традицией, идущей от Шарко, описавшим мутизм как одно из проявлений истерического невроза [11]. Как отмечали пациенты Шарко, после волнения или душевного потрясения у них как бы отключалась речь, но обращенную к ним речь они прекрасно понимали и выполняли все инструкции, описывая при этом на бумаге то, что переживали. У некоторых мутизм чередовался с афонией, при которой исчезал лишь голос, а внутренняя речь оставалась неизменной. При истерическом мутизме звукообразование было сохранным, но речь как таковая отсутствовала.
В качестве родоначальника более дифференцированного подхода к проблеме мутизма М.В. Соловьева [70] упоминает французского ученого
i 13
i
I Флоренвиля (1910). Он подразделил мутизм на "абсолютный,
• относительный, добровольный и недобровольный", основывая такое деление
на степени глубины поражения речи, его длительности и участии в его оформлении компонента воли. Так, при "добровольном" мутизме больной не говорит из-за упрямства, каприза, в знак протеста. При "недобровольном" -наблюдаются абулия и заторможенность всех функций. "Относительный и абсолютный" мутизм соответствуют тому, что в более позднее время стали рассматривать как мутизм элективный и тотальный.
Американским ученым Ch. С. Darrow с соавт. в 1910 году был описан мутизм как проявление реакции протеста у психопатических личностей [11]. Во время первой мировой войны G. McDowall (1918) описывал в основном истерический мутизм у военнослужащих [11].
Одной из важных работ в изучении истерического мутизма является » работа Э. Кречмера "Об истерии" (1923). Мутизм рассматривался автором
как одна из разновидностей защитных реакций - "мнимая смерть". Согласно ; Э. Кречмеру [38], в рамках сильных аффектов или в ситуациях, угрожающих
| престижу личности, ее самооценке, могут быть приведены в действие
i филогенетически более древние формы реакций, к которым относится и так
| называемая «двигательная буря». В результате возможны самые
| разнообразные психические расстройства, включая и мутизм.
i Начиная с середины 20-х годов XX столетия, изучением проблемы
i
мутизма занимаются в основном детские психиатры. Господство i
психоаналитической концепции в эти годы отразилось и на трактовке
i
мутизма.
| В 1927 году французский психиатр G. Heuyer [11] описал в своей работе
случай мутизма у ребенка 9 лет со сниженным интеллектом. Тем не менее
• основную причину возникновения нарушения автор видит в изменении
^ эмоциональных отношений между матерью и ребенком. В своих более
14 поздних работах [115] G. Heuyer продолжает обращаться к мутизму у детей,
» но уже с позиции реакций оппозиции.
H. Heinze [11] в 1932 году описал трех "добровольно молчащих детей". Он
№
попытался проанализировать их личностные особенности,
предрасполагающие к возникновению "добровольного" мутизма. К таким
особенностям автор относит повышенную чувствительность, отсутствие
i активности, инициативы, упрямство, капризность, колебания настроения,
| инфантилизм. Н. Heinze поддерживает мнение другого немецкого
i
исследователя A. Homberger [117] в том, что такие дети противятся всякой новой ситуации, смене обстановки, новой нагрузке.
1 Значительнейший вклад в изучение проблемы мутизма у детей внес М.
Tramer [191, 192]. Он один из первых использовал термины "тотальный" и
1 "элективный" (вместо "добровольный") мутизм (М. Tramer, 1934). М. Tramer
* описал случай элективного мутизма, возникшего у 7-летнего нормально
1 развивавшегося ребенка в ответ на помещение его в школу. В своих более
поздних работах [192] он трактовал мутизм как страх перед чужими людьми,
задержанный, архаический, оборонительный рефлекс. В качестве
предрасполагающих факторов указывается наследственная отягощенность
i психическими заболеваниями и своеобразие характерологических черт у
родителей и детей с мутизмом: пугливость, ранимость, несамостоятельность.
М. Tramer описал этих детей как «непсихотических, разговаривающих
только в узком кругу близких». Позициям динамического подхода к
пограничным нарушениям отвечает мысль М. Tramer о возможности
фиксации инфантильных и астенических черт характера у таких детей.
Автор подчеркивал, что элективный мутизм встречается преимущественно
до 10-летнего возраста.
¦ Основное число работ по элективному мутизму у детей посвящено
„ описанию единичных случаев, что однако позволило со временем выделить
, критерии распознавания данного расстройства.
15
Критериями распознавания элективного мутизма считают (по МКБ 10 пересмотра, в 4 издании У ДСП):
1. Преимущественный отказ от речи в определенных ситуациях в обществе (в которых от ребенка требуется устный ответ, например, в школе), при нормальной речи в иных условиях;
2. Патология оказывает влияние на обучение, труд или общение;
3. Патологическое состояние длится не менее 1 месяца (за исключением первого месяца обучения в школе);
4. Отказ от речи не является результатом дефекта речи или свободы владения разговорным языком, требующейся в конкретной ситуации;
5. Патология, которая не может быть одновременно классифицирована как патология общения и не связана с нарушениями развития, шизофренией или иными психическими заболеваниями.
Однако, как показывает анализ литературных данных, некоторые из этих критериев являются спорными.
Так, речевая и интеллектуальная неполноценность многими исследователями рассматривается в сочетании с элективным мутизмом, а также как предрасполагающий фактор для его возникновения [7, 11, 31, 32, 34, 46, 70, 123,125,128,135, 175, 179,185,201].
М.В. Соловьева [70], рассматривая мутизм как проявление своеобразного невроза, возникающего у детей под влиянием острой или подострой психической травмы или как особенность личностного реагирования у детей со своеобразным складом характера, придает большое значение интеллектуальной и речевой неполноценности, подчеркивая при этом роль среды и воспитания.
L. Schenk-Danziger [179], изучив 64 случая элективного мутизма у детей, обнаружил у половины детей легкую степень умственной отсталости (IQ 55-70) и задержку психического развития (IQ 71-80), и лишь 31% детей имел сохранный интеллект.
16
I. Kolvin и Т. Fundudis [125], проведя сравнительное изучение детей с
* элективным мутизмом, речевыми нарушениями и нормальным развитием,
обнаружили, что коэффициент интеллекта у всех трех групп отличался друг от друга. Так, у детей с мутизмом IQ составлял 85 баллов, у детей с речевыми нарушениями - 95 баллов, а у детей с нормальным развитием - 101 балл. К таким же выводам пришел и М. Rosier [175], изучив группу из 32 детей с элективным мутизмом.
Среди речевых нарушений, отмечающихся многими исследователями, часто встречаются различные артикуляционные трудности [125, 132, 138, 175, 185, 196, 200], отставание в речевом развитии [123, 132, 135, 175, 179, 196].
Так, Н.-С. Steinhausen и С. Juzi [185] изучили 100 случаев элективного
мутизма (по литературным источникам в том числе) и выявили следующее:
'* 38% детей имели как минимум одну речевую или языковую проблему; 20%
i имели трудности в артикуляции; 28% - нарушения экспрессивной стороны
'} речи; 2% - рецептивные отклонения в речи; 10% страдали различными
^ темпо-ритмическими нарушениями в речи (например, заиканием).
i
I. Kolvin и Т. Fundudis [125] также отметили, что дети с мутизмом
! начинают говорить позднее, чем нормально развивающиеся сверстники.
; L. Сегпу и I. Mecir [11], изучив 30 детей в возрасте от 4 до 11 лет и их
семьи, обнаружили, что родители большинства детей имели различные нарушения поведения, речи, интеллекта. Так, у троих диагностировали
j олигофрению в степени дебильности, у десятерых отмечалось
| незначительное снижение интеллекта, не достигающее степени дебильности,
остальные были интеллектуально полноценными.
Таким образом, нельзя не признать тот факт, что речевая и
интеллектуальная неполноценность находятся в тесной связи с элективным
I.
^ мутизмом у детей. Также имеет место и наследственная
i
предрасположенность.
17
Наряду с приведенными выше диагностическими критериями существует • еще целый ряд определений этой патологии, сделанных другими авторами
(S. Hesselman, 1983; R. Wilkins, 1985): мутизм проявляется в обществе определенных лиц или группы лиц, либо в определенных ситуациях в обществе (при этом речь ребенка может замедляться или проявляются артикуляционные трудности); длительность мутизма составляет не менее 6 месяцев; по шкале интеллекта детей по Векслеру (WISC) отмечается 70 | баллов и выше; отсутствуют психотические симптомы.
По мнению S. Hesselman [114], которая посвятила проблеме мутизма ряд публикаций, термин «селективный мутизм» должен быть отнесен исключительно к детям без психотических симптомов, которые разговаривают только с избранными лицами и уровень интеллекта которых лежит в пределах нормы. Напротив, немецкие авторы охватывают этим термином также детей с пониженным интеллектом или органическими поражениями центральной нервной системы, сопровождающиеся нарушениями развития речи [104, 132, 175].
Таким образом, в терминологии данного расстройства также нет единства.
Дети с элективным мутизмом отказываются от речи в конкретных ситуациях. Так, дети-дошкольники или школьники первого года обучения могут в течение нескольких дней не разговаривать в детском саду или школе; многие дети перестают разговаривать при встрече с незнакомыми людьми. Однако спустя какое-то короткое время, привыкнув к новой ситуации, они начинают нормально общаться, используя речь. Такие проявления не следует считать элективным мутизмом.
Элективный мутизм является достаточно редким расстройством, проявляющемся в детском возрасте (0.8 на 1000). Его частота во всей популяции детей и подростков составляет 0,02%, а среди детей, получавших психиатрическую помощь - около 0,2% [74, 85, 87, 109, 125, 126, 130, 141, 168]. |
