ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире. [16, с.6-7]
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10 %, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году. [7]
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб. [16, с. 12]
Формирование, финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7 % ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 — 12 % валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4 % ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
При этом определяющим, является вопрос формирования и эффективного использования всех источников финансирования (бюджетных и внебюджетных) системы здравоохранения.
Степень изученности темы исследования. В основу исследования актуальных вопросов теории финансов и финансирования здравоохранения были положены труды Александрова A.M., Бирмана A.M., Вознесенского Э.А.. Дробозиной Л.А., Дьяченко В.П., Зверева А.Г., Романовского М.В., Родионовой В.М., Поляка Б.Г., Иваницкого В.П., Игнатова В.Г., Батурина Л.А., Бутова В.И., Шишкина СВ., Решетникова А.В., Стародубова В.И., Шеймана И.М., Здоровцева Г.И., Щепина О.П., Таранова A.M., Комарова Ю.М., Шолпо Л.И., М.Фотаки и ряда других авторов.
Цель диссертационного иссследования состоит в разработке теоретических и практических рекомендаций по формированию и эффективному использованию различных источников финансирования системы здравоохранения РФ на основе применения современных методов финансового менеджмента, использования лучшего отечественного и зарубежного опыта в данной области.
С этой целью в работе были поставлены следующие задачи:
раскрыть экономическую сущность и функции финансов
здравоохранения;
выявить роль финансов учреждений и организаций здравоохранения в
оказании медицинских услуг населению в условиях рыночных
отношений;
проанализировать существующую нормативную базу финансирования
здравоохранения;
проанализировать структуру бюджетных и внебюджетных источников
финансирования здравоохранения;
исследовать зарубежный опыт финансирования системы . здравоохранения с целью его адаптации к российским условиям;
раскрыть необходимость применения новых организационных,
финансовых, медицинских технологий как важного источника
повышения эффективности использования финансовых ресурсов
учреждений и организаций здравоохранения; . показать роль финансового менеджмента в системе здравоохранения.
Объект исследования - система финансирования здравоохранения Российской Федерации.
Предметом исследования являются финансовые отношения, возникающие в сфере здравоохранения.
Теоретической основой диссертации послужили работы отечественных и зарубежных авторов, посвященные общим вопросам финансов, бюджета, финансирования социальной сферы, финансового обеспечения системы здравоохранения, законодательные и нормативные акты, периодические издания.
Методы исследования. Исследование проводилось с использованием общих методов научного познания: наблюдения, сравнения, системного и логико-смыслового анализа, а также методов группировки, выборки, обобщения данных, графических методов. В процессе работы были использованы программные продукты компании MICROSOFT.
Эмпирическая основа исследования: данные Государственного комитета РФ по статистике, Министерства здравоохранения РФ, Российской Академии медицинских наук, финансовая отчетность организаций и учреждений системы здравоохранения РФ
Научная новизна исследования состоит в следующем:
разработаны концептуальные подходы к проблеме формирования и
использования финансовых ресурсов системы здравоохранения России
на современном этапе;
раскрыта роль финансов учреждений и организаций здравоохранения в
оказании медицинских услуг населению в условиях рыночных
отношений;
определены основные подходы к формированию и эффективному
применению нормативов финансирования системы здравоохранения и
обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью в рамках
Программы государственных гарантий на федеральном и
территориальном уровнях на современном этапе;
проанализирована и обобщена классификационная структура различных
бюджетных и внебюджетных источников . финансирования
здравоохранения;
дана характеристика системы обязательного медицинского страхования
как действенного механизма финансирования здравоохранения и оплаты
медицинских услуг и предложены пути повышения показателей
обеспеченности страховыми взносами работающих и неработающих
граждан;
обоснованы предложения по дальнейшему развитию системы
добровольного медицинского страхования и частной медицины;
проанализирован зарубежный опыт финансирования системы
здравоохранения и даны рекомендации по его адаптации и применению
в российской системе здравоохранения;
обоснована необходимость применения новых организационных,
информационных и медицинских технологий как важного источника
повышения эффективности использования финансовых ресурсов . учреждений и организаций здравоохранения;
раскрыта роль финансового менеджмента в системе здравоохранения,
как одного из основных способов формирования, управления и
эффективного использования финансовых ресурсов.
- . ' обоснована необходимость использования средств организаций и . предприятий для обеспечения работников и членов их семей доступной
профилактической и медицинской помощью.
Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что полученные в результате проведения исследования теоретические и практические рекомендации и выводы могут быть использованы в дальнейшем как в работах теоретического плана, так и в практической работе, осуществляемой учреждениями и организациями системы здравоохранения.
Материалы и результаты исследования используются автором в процессе практической деятельности в качестве одного из руководителей Международного центра телемедицины (Москва) и медицинского агентства «Главный врач» (Москва).
Рекомендации, содержащиеся в диссертации, учтены в итоговых решениях I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», а также внедрены в практику деятельности Международного центра телемедицины (Москва) и его региональных филиалов в Иркутске, Омске, Чите.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были изложены на IV Научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (март, 2002), I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (ноябрь 2002) (симпозиум «Обеспечение здоровья работников предприятий с различными формами собственности»), II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (сентябрь 2003)
(симпозиум «Экономические механизмы реализации программы «Здоровье работающего населения России на 2004 — 2015 гг.).
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 работ, общим объемом 2,1 п.л.
Структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, содержащих одиннадцать параграфов, заключения, библиографического списка использованной литературы, приложений.
10
ГЛАВА 1. РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОВЕДЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ГОСУДАРСТВА.
1.1; Теоретические основы функционирования финансов здравоохранения в условиях рыночных отношений.
Основой государственной социальной политики является обеспечение приоритета сохранения и улучшения здоровья населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны и ее экономическое развитие.
По мнению ведущих специалистов в области здравоохранения, сегодня здоровье следует рассматривать как целостное многомерное динамическое состояние организма и форму жизнедеятельности человека, которая обеспечивает ему физиологически обусловленную продолжительность жизни, достаточную удовлетворенность состоянием своего организма и приемлемую социальную дееспособность [37, с.З].
В развитых странах здоровье населения в настоящее время рассматривается как один из важнейших показателей, характеризующих уровень социально-экономического развития. В современных условиях действительное богатство экономически лидирующих стран определяется состоянием нематериальных форм богатства и сфер, обеспечивающих развитие человека. Прогресс все в большей степени обеспечивается не темпами роста продукции, а качеством жизни населения.
И
В структуре накопления национального богатства развитых стран все большая доля приходится на невещественное богатство, которое формируется в значительной степени за счет вложений в человека (человеческий капитал). Вложение в человека включают затраты на образование и профессиональное обучение, охрану здоровья и культуру, другие социальные расходы. Этот процесс отражает возрастающую роль человеческого капитала в современном развитии общества, связанную с интеллектуализацией производства, развитием информационных технологий. По оценкам экспертов Всемирного банка, в развитых странах в структуре национального богатства на душу населения (в долларах США) доля человеческого капитала составляет от 68 до 76% [37, с.4].
Динамика человеческого капитала становится важной характеристикой социально-экономического развития. В рамках Программы развития ООН (ПРООН) разработан индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП), который можно считать обобщающим показателем, характеризующим качество жизни людей в той или иной стране. В его основе лежит идея, сформулированная в первом докладе ПРООН: главная цель социального и экономического прогресса состоит не в ускорении развития рыночной экономики, а в обеспечении каждому человеку возможностей реализовать свой потенциал, вести здоровую, полноценную, творчески активную жизнь. При этом в качестве основополагающих принимаются три составляющие качества жизни: здоровье и долголетие; доступность образования и профессионального роста; достойный уровень благосостояния.
Методология, разработанная специалистами ПРООН, предполагает рейтинговую оценку ИРЧП для различных стран, объединяющую основные три индикатора качества жизни: индекс ожидаемой продолжительности жизни, индекс образовательного потенциала населения и индекс
12
среднедушевого ВВП, рассчитанного с учетом паритета покупательной способности национальных валют. По оценкам ПРООН в 1997 г. для 174 стран по уточненной методике Россия входила в группу стран со средним уровнем ИРЧП, заняв 71 мест При этом если по уровню образовательного потенциала Россия была на уровне развитых стран, то по состоянию здоровья и ВВП на душу населения она оказалась в группе развивающихся стран [37, с.4].
Между тем существует довольно тесная взаимосвязь между потенциалом здоровья населения и экономическим ростом. Исследования ученых показывают, что ущерб от заболеваемости, инвалидности и смертности населения очень значителен. Так, по расчетам ряда специалистов, только экономический ущерб от потери здоровья населения России в 1999 г. составлял около 65 млрд. долл.[46, с. 133]
Все вышесказанное свидетельствует об огромной важности, роли системы здравоохранения в жизни современного постиндустриального общества. Ни одна отрасль современной рыночной экономики, в том числе и здравоохранение, не может нормально существовать и развиваться без отлаженной финансовой системы и источников финансирования.
Поэтому для более четкого понимания механизма формирования и использования источников финансирования здравоохранения, постараемся подробно рассмотреть основные понятия и принципы функционирования финансов системы здравоохранения.
Проф. В.К. Сенчагов дает следующее определение понятию финансовая система - «совокупность различных сфер или звеньев финансовых отношений, каждая из которых характеризуется особенностями в формировании и использовании фондов денежных средств, различной ролью в общественном воспроизводстве» [67, с.ЗО].
13
Коллектив авторов под руководством проф. Г.Б.Поляка определяет финансовую систему, как «совокупность сфер и звеньев финансовых отношений, взаимосвязанных между собой» и подразделяет ее на «три крупные сферы: финансы предприятий, учреждений, организаций; страхование; государственные финансы» [59,с.5О9].
Финансирование социальной сферы в условиях рыночных отношений предполагает соответствующий механизм получения и использования финансовых средств, специфика которого связана с особенностями социальной сферы, ее составных частей.
Совокупность форм организации финансовых отношений, методов (способов) формирования и использования финансовых ресурсов, применяемых обществом в целях создания благоприятных условий для экономического и социального развития — представляет из себя финансовый механизм [59,с.511].
Проф. Н.Г. Сычев характеризует финансовый механизм, как «совокупность форм и методов организации управления и планирования денежных доходов, накоплений, финансовых рычагов и стимулов» [82,с.65].
В то же время вопросы функционирования финансового механизма и формирования источников финансирования в социальной сфере и непосредственно в здравоохранении в настоящее время изучены недостаточно. Проблемам финансирования непроизводственной сферы, к которой относится здравоохранение, в нашей стране традиционно не уделялось должного, по сравнению с производственной сферой, внимания.
Разделение обшественного производства на производственную и непроизводственную сферы традиционно основано на определении результатов производства: произведен ли товар или оказана услуга. ( Рис. 1.1.)
14
Рис 1.1. СТРУКТУРА ПРОИЗВОДСТВА ВАЛОВОГО ВНУТРЕННЕГО ПРОДУКТА
(в текущих рыночных ценах)
100% -I
80% ¦
ш
н'60% ¦
о 40% ¦
25% ¦
0%
50,9
41,3
1995
Ш т
49,4
40,2
1999
48,0
40,6
2000
1^2
п
49,2
38,6
2001
D Производство товаров
1 Производство услуг
¦ Чистые (за вычетом субсидий) налоги на продукты
Классификация Госкомстата РФ предполагает отнесение к непроизводственной сфере отраслей, услуги которых удовлетворяют общие, коллективные потребности общества (геология, управление, наука и пр.) и отрасли, услуги которых удовлетворяют культурно-бытовые и социальные потребности населения (здравоохранение, образование, культура и искусство и пр.)
ООН в 1969 году была принята Международная стандартная хозяйственная классификация, разделившая все виды экономической деятельности на 10 отраслей, в которых выделяется 260 видов. Согласно данной классификации здравоохранение отнесено к девятой отрасли: коммунальное, общественное и личное обслуживание [40, с. 8-9].
15
Здравоохранение, как отрасль непроизводственной сферы, имеет ряд некоторых особенностей, которые особенно явно проявляются в условиях рыночных отношений. Услуги системы здравоохранения отличаются от классических услуг индивидуального потребления. Так, потребление услуг одним индивидуумом не уменьшает доступность этих услуг другим людям; другие лица не исключаются из процесса потребления; создаются условия, при которых оказание таких услуг становятся полезными для третьей стороны (например, санитарно-эпидемиологичские мероприятия). Все это относит услуги здравоохранения к так называемым общественным благам («public goods»). Однако, при этом возникает проблема получения услуг одними потребителями за счет других. Т.е. создается ситуация, когда одни потребители медицинских услуг оплачивают одновременно с приобретаемыми ими услугами еще и предоставление этих услуг третьим лицам.
В то же время, не все услуги здравохранения могут быть отнесены к общественным услугам. Большая их часть строго индивидуальна, однако и здесь имеется ряд ограничений, не позволяющих свести услуги здравоохранения к чисто рыночным отношениям.
Проф. Шейман И.М. выделяет следующие противоречия между рыночным и нерыночным началами в сфере здравоохранения. Во-первых, это недостаточная информированность потребителя - не специалиста в области медицины - в отношении цены, объема и качества приобретаемых благ. Во-вторых, в здравоохранении не потребитель, а производитель определяет объем предоставляемых услуг. В силу чего возникает конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей, увеличивается количество проводимых дорогостоящих обследований, растет число не всегда оправданных госпитализаций и применения дорогих фармпрепаратов [75,с.26].
16
При этом развитие страховой медицины не ведет к улучшению ситуации, а наоборот стимулирует потребителя к увеличению, зачастую не вполне обоснованному, объемов потребления услуг, что приводит в действие неэффективный затратный финансовый механизм.
Все это требует особого подхода к управлению финансами в сфере здравоохранения, разумного сочетания рыночных и плановых регуляторов движения финансовых потоков.
Система управления финансами, сложившаяся сегодня в сфере здравоохранения в нашей стране, возникла в результате перехода от планово-централизованной экономики с преимущественно директивно-административными методами управления финансами к рыночной экономике.
Рассмотрим основные институты, составляющие систему управления финансами здравоохранения в Российской Федерации на современном этапе.
Здравоохранение Российской Федерации состоит из государственного, муниципального и частного секторов. К государственному сектору относятся медицинские учреждения, находящиеся в собственности Российской Федерации и ее субъектов. Большая часть медицинских учреждений страны относится к муниципальному сектору и находится в собственности муниципальных образований.
Управление финансами здравоохранения осуществляется на федеральном уровне Президентом РФ, Федеральным собранием РФ, Правительством РФ, Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, на уровне субъектов федерации — органами здравоохранения исполнительной власти этих территорий, региональными фондами ОМС, на муниципальном уровне — органами здравоохранения местного самоуправления.
17
Управление финансовой системой здравоохранения на государственном уровне включает в себя:
-выработку принципов и концепции экономической политики и методов регулирования финансовой системы;
-законодательное и нормативно-правовое обеспечение финансовой политики и мер по ее регулированию.
Нормативно-правовое обеспечение финансовой политики состоит из Конститутции РФ, Гражданского кодекса РФ, Бюджетного кодекса РФ, налогового кодекса РФ, Закона о медицинском страховании граждан в РФ, основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, указов президента РФ, постановлений Правительства РФ, законов субъектов РФ и местных органов власти, отраслевых приказов и распоряжений, норм и нормативов, инструкций, методических указаний и прочих нормативных актов всех уровней власти.
Среди методов управления финансами необходимо выделить планирование и прогнозирование финансовых показателей.
Задачами финансового планирования в здравоохранении являются:
- обеспечение сбалансированности обязательств государства и выделяемых для этого финансовых ресурсов;
- определение объемов средств бюджетной системы, необходимых для реализации Программ государственных гарантий и развития здравоохранения в соответствии с его стратегическим планом;
- расчет объемов финансовых средств бюджетной системы, которые получат медицинские учреждения в соответствии с объемами медицинской помощи, оказываемой ими населению в рамках государственных гарантий и стратегией развития здравоохранения; |
