ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Для возрастной физиологии и психофизиологии большой интерес представляет изучение развития психофизиологических функций в онтогенезе. Многочисленные данные о нарушениях возрастного развития, приведенные в отечественной литературе, диктуют необходимость разработки программ психофизиологической коррекции всех видов этих нарушений. Для разработки оздоровительно-коррекционных мероприятий необходимо всестороннее изучение психофизиологических функций при нарушениях развития. Определенный интерес как в теоретическом плане, с целью выяснения возрастных закономерностей развития, так и в практическом плане, для разработки коррекционных и реабилитационных мероприятий представляет изучение лиц разного возраста с ахондроплазией.
Ахондроплазия - врожденная болезнь, порок развития костно-суставной системы, характеризующаяся нарушением остеогенеза. Любое нарушение в организме, как врожденного характера, так и возникшее в процессе взросления, тормозит психоэмоциональное развитие, приводит к определенным изменениям личностных характеристик и межличностных отношений. Испытуемые постоянно сталкиваются с проблемой несоответст вия между хронологическим возрастом и ростом, что создает для них выраженные психологические проблемы, снижает качество их жизни. При нормальном интеллекте эта категория людей испытывает большие психологические и социальные трудности.
В настоящее время средством реабилитации для них являются ортопедические мероприятия по Г.А. Илизарову. Благодаря
многочисленным практическим и научным разработкам ученых ФГУН «РНЦ "ВТО" имени академика Г.А. Илизарова» изменяется качество жизни лиц с ахондроплазией. У них появляется возможность учиться в средних и высших учебных заведениях, получить работу по выбору. Такие инновационные изменения в жизни лиц ахондроплазией не подвергались
5
глубокому психологическому анализу.
Перед их проведением важно знать выраженность эмоциональной нестабильности и уровень развития эмоционально-волевых качеств. В процессе удлинения конечностей и увеличения роста следует оценить степень возможной дезадаптации. После реабилитации чрезвычайно важно знать уровень нового «качества жизни» - показателя физического, психологического и социального статуса. Таким образом, актуальность нашего исследования определяется: 1) запросом клинической практики на 1 изучение психофизиологического состояния лиц с ахондроплазией в
процессе удлинения конечностей и увеличения роста по Г.А.Илизарову; 2) значимостью комплексного исследования физиологических процессов и психологического состояния на различных этапах реабилитации; 3) недостаточным количеством научных исследований социально-
психологического статуса и качества жизни, как показателя адаптации больных ахондроплазией после реабилитации по Г.А.Илизарову.
Гипотеза исследования. Длительное воздействие социально-психологического стресса, которое испытывают лица с ахондроплазией, существенно влияет на физиологическое состояние и формирование особенностей психологических свойств личности. Реабилитация их по Г.А.Илизарову может повысить их физиологический и психологический статус и качество жизни.
Цель работы: Выяснить изменения психофизиологических функций у ф лиц 16-29 лет с ахондроплазией в процессе реабилитации по Г.А.
Илизарову путем удлинения конечностей.
Задачи исследования:
1) изучить динамику показателей функционального состояния системы
кровообращения, костеобразования в конечности, минерализации
регенератов и изменение концентрации гормонов в период реабилитации у
лиц 16-29 лет с ахондроплазией;
щ 2) выявить психофизиологические особенности личности уиспытуе-
6 мых до, в процессе и после реабилитации;
3) показать особенности компенсаторных изменений функционального состояния и психоэмоционнального статуса у лиц с ахондроплазией в процессе реабилитации.
Научная новизна.
1) определены психологические особенности личности у лиц 16-29 лет с ахондроплазией, заключающиеся в эмоциональной неустойчивости, заниженной самооценке, эгоцентричности, подозрительности, замкнутости и недоверчивости; 2) выявлены изменения психофизиологических функций на разных этапах удлинения конечностей, например, выраженная активность симпатического отдела нервной системы, сочетавшаяся с выраженным психоэмоционнаяльным напряжением на этапе дистракции и постепенное повышение активности парасимпатических влияний, сочетавшаяся со снижением психоэмоционнального напряжения на стадии фиксации; 3) прослежены благоприятные изменения психологического статуса в отдаленные сроки после окончания реабилитации на фоне улучшенного качества жизни; 4) установлено, что нормализуя психофизиологическое состояние, можно влиять на физиологические процессы, протекающие в организме при удлинении конечностей и роста в целом и этим способствовать ускорению репаративного процесса.
Практическая значимость.
Выявленные в исследовании факты и особенности (состояние тревожности, концентрация остеотропных гормонов и циклических нуклеотидов) изменения психофизиологических функций лиц с ахондроплазией можно использовать (путем снижения уровня тревожности, повышения эмоциональной устойчивости) для ускорения адаптации при удлинении конечностей и увеличении роста. Показана связь уровня ситуационной тревожности с симптомами функциональной дезадаптации. Получены данные о высокой эффективности реабилитации по Г.А. Илизарову в решении личностных и социальных проблем испытуемых. В
7
качестве достаточных критериев эффективности психологического сопровождения пациентов после реабилитации являлась успешность учебы в школе, а затем в средних профессиональных учреждениях, ВУЗах и трудоустройство.
Результаты исследования используются в процессе лечения больных в клинике ФГУН «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Росздрава», а также описаны в руководстве для врачей М., издательство Медицина, 2001 «Ахондроплазия», глава 9. Используются в учебном процессе в Курганском и Тюменском государственных университетах.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Особенности психоэмоционального статуса у лиц 16-29 лет с ахондроплазией заключаются в эмоциональной неустойчивости, заниженной самооценке, эгоцентричное™, подозрительности, замкнутости.
2. Процесс формирования костного регенерата у пациентов с ахондроплазией сопровождается появлением физиологического стресса, о чем свидетельствует нарушение гомеостаза, увеличение гормонов костеобразования, катехоламинов и гормонов стресс-реакции.
3. Решающее значение для улучшения психоэмоционального и физиологического статуса при реабилитации имеет удлинение конечностей и увеличение роста по Г.А. Илизарову.
4. Успешная адаптация лиц 16-29 лет с ахондроплазией к социальным условиям жизни возможна при интеграции физиологических, психологичес ких и социальных реабилитационных мероприятий.
Апробация работы. Основные результаты исследований, выполненные по теме диссертации, доложены на Юбилейной международной конференции в РНЦ "ВТО" (два стендовых доклада), Курган, 1996; Международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000 года; Международной конференции «Личность в современном мире», Курган, 25.04.2001 г.; Международной конференции «Медицина в XXI веке: эстафета поколений»,
8
посвященной 30-летию ГУН РНЦ «ВТО» и 80-летию Г.А.Илизарова, Курган, 15.06.2001 г.; Первом Всероссийском симпозиуме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов», Курган, 14.03.2002 г.; Российском конгрессе по остеопорозу. М., 21 октября 2003 г.; Респ. конф. молодых ученых с междун. участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва, 23 января 2004 г.; 3-й междисциплинарной конф. с междун. участием. Петрозаводск, 21 июня 2004; II Международный конгресс «Социальная психология в XXI веке», Ярославль, 4 октября 2004 года.
Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 16 публикациях.
Структура работы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и списка цитированных работ. Она изложена на ПО страницах текста, содержит 17 таблиц и 14 рисунков. Список литературы насчитывает 276 наименований, из них 105 работы иностранных авторов.
<*¦
9
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Психофизиологические основы реабилитации лиц с ахондроплазией по Илизарову путем удлинения конечности
1.1. Механизмы взаимосвязи психологических и физиологических функций при различных эмоциональных состояниях
Ахондроплазия, как психосоматическое нарушение организма, сопровождается выраженным нарушением психоэмоциональной сферы и свойств личности. В организме существует тесная взаимосвязь психологических и физиологических функций, большое количество исследований посвящено изучению характера этих взаимосвязей при различных заболеваниях и нарушениях развития у лиц разного возраста.
Среди вегетативных параметров, используемых при изучении эмоций, используются такие физиологические показатели, как частота и ритм сердечных сокращений, электрокардиограмма, артериальное давление, показатели дыхания (частота, амплитуда дыхательных волн и др.), плетизмограмма, электромиограмма и др. [22].
Различные психические проявления стресса находят отражение в изменениях физиологических показателей в силу того, что последние являются базовым субстратом первых. Наличие такой корреляции позволяет использовать данные физиологических исследований как "объективные" показатели эмоционального стресса. Нарушения психических процессов проявляется в виде депрессии, тревоги и страха, астении, являющихся базисными при описании состояний эмоционального стресса [168,219,222].
Психические процессы влияют на следующие системы организма [33, 34]: 1) сердечно-сосудистую, вызывая учащение сердцебиений, изменение кровяного давления, сужение или расширение сосудов; 2) систему дыхания — замедление, задержка или учащение; 3) желудочно-кишечный тракт -усиление двигательной активности желудка, повышенная перистальтика кишечника с ускоренным передвижением содержимого или замедление моторики с угнетением желудочно-кишечной активности; увеличение или
10
понижение секреции слюны с ощущением сухости во рту; 4) сексуальные реакции - эрекция полового члена или клитора, увеличение секреции желез, сопутствующие изменение дыхания, кровообращения и состояния мускулатуры; 5) мышечные реакции непроизвольного характера, например, дрожание или изменение мышечного напряжения, в частности, языка и жевательной мускулатуры; 6) соматические реакции - чувство голода создает в клетках центральной нервной системы гипогликемию, что приводит к ощущению недовольства, напряжению, утомлению, повышению физической активности, направленной на устранение чувства голода.
Характер психосоматических реакций индивидуально обусловлен. Для одних характерны сердечно-сосудистые явления, для других - реакции пищеварительного тракта, потливость или мышечная дрожь.
В последнее десятилетие наметился существенный рост числа исследований, посвященных нейрофизиологическим основам эмоциональных реакций человека [268, 273], так как эмоции являются одним из главных механизмов внутренней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение потребностей [121]. И вместе с тем механизмы эмоций изучены недостаточно [70].
Известно, что эмоции производят почти мгновенную интеграцию всех функций организма в результате чего определяется полезность или вредность воздействующего фактора [275]. Подкорковые эмоциогенные центры оказывают на кору больших полушарий восходящие активирующие влияния через ретикулярную формацию ствола мозга, которая регулирует изменение уровня нейронной активности и вовлечение висцерально-эндокринной системы (секреция гормонов, сердечный ритм, частота дыхания) в регуляцию психической деятельности [11, 34]. Корковые нейроны, в свою очередь, на основе обработки информации, поступающей к ним из внутренней и окружающей среды, определяют включение эмоций в целостные поведенческие акты [40].
11
У человека, переживающего эмоцию, возникают двигательные реакции, изменяется электрическая активность мышц лица, мозга, функционирование кровеносной, дыхательной, эндокринной и нервно-гуморальной систем [64, 273]. Каждая личностная черта имеет в своей основе свой тип возбуждения [25, 26, 125].
Среди тестов на степень выраженности эмоциональных реакций важнейшим является уровень катехоламинов в крови и моче. Экскреция адреналина отражает индивидуальную реакцию к психологическому стрессу. Увеличение концентрации норадреналина, в отличие от адреналина, наблюдается только при значительном эмоциональном напряжении [255]. В крови исследования адреналина и норадреналина проводятся, когда наблюдение рассчитано на малый промежуток времени (1 час), а в остальных случаях (наблюдение в течение нескольких дней) - в моче. К тому же в крови мало катехоламинов, поэтому в основном исследуют мочу. Нормальный уровень экскреции норадреналина с мочой составляет около 30 мкг/сутки.
Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром [260, 263]. Защитные механизмы личности смягчают тяжесть эмоционального стресса, отвлекают человека от тяжелых переживаний [7, 64]. Эмоции в такой ситуации заряжают человека энергией, организуют мышление и деятельность [41, 42]. Влияние эмоций на физиологию человека подробно обсуждается в работе J.Thompson [275].
Эмоциональный стресс - это мост, перекинутый между психическими и соматическими явлениями [47, 62, 64]. Хронический эмоциональный стресс активирует структуры гипоталамуса и сопровождается длительным возбуждением гипофиза и надпочечников [45, 159, 181].
К расстройствам общеневротического характера относятся нарушения эмоционально-аффективной сферы (страх, тревога), настроения (депрессия) и психического тонуса (астения). Исследованиями [14] показано, что в основе психосоматических расстройств лежит депрессия.
12
Основными при изучении индивидуальных (типологических) особенностей эмоциональной сферы человека считаются эмоции страха, гнева и радости [103, 120,122].
Опасения, страх и ужас являются значительными факторами в развитии болезни, так как повышается преимущественно секреция норадреналина, действующего на мышцы кровеносных сосудов, в силу чего возрастает АД [123, 132, 136]. Тревога и депрессия - влияют на иммунную систему, снижают сопротивляемость организма болезням. Тревога является переходным состоянием между страхом и ужасом. Она дает возможность реагировать адаптивным способом. Эмоциональный ответ на угрозу из внешнего мира называется реалистической тревогой. Она, по существу, является синонимом страха (чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий и действий, проецирующееся вовне, например, страх перед операцией) [145, 164]. Тревога, сочетающаяся с отказом от действий, типична для невроза - модели хронического эмоционального стресса [224].
Люди с личностной тревожностью, как чертой характера, более подвержены эмоциональному стрессу, чем те, у кого она возникает только в опасных ситуациях. Личностная тревожность может рассматриваться как результат депривации систем отрицательной мотивации, то есть удовлетворения парадоксальной потребности в отрицательных эмоциях [136, 139].
Бочкарев В.К. и др. [31] на основе исследования узкополосных составляющих спектра ЭЭГ и вариантов ее внутри- и межполушарной организации установили, что выраженность реактивной тревоги у больных, оцениваемой по методике Спилбергера-Ханина, коррелирует с мощностью частот ?-ритма и низких частот а-ритма. Преобладание у больных тревожно-фобических расстройств связано с вариантами организации ЭЭГ правого полушария.
13
Страх перед оперативными вмешательствами и другими манипуляциями - мощный психический стрессор, вызывающий глубокие нарушения психомоторных и других функций организма. Поскольку эти эмоции очень часто бывают с выраженными вегетативными признаками, следствием их может явиться ухудшение состояния [149, 150].
Формированию сензитивных особенностей характера, равно как и сензитивного отношения к болезни, несомненно, способствует атмосфера длительного лечения и реабилитации. В процессе лечения необходима эмоциональная поддержка (сердечность, теплота, сочувствие и эмпатия) со стороны семьи и родственников.
Эмоция радости уменьшает внутреннее напряжение, она не только психологическое состояние, но и способ мобилизации жизненных ресурсов организма [168]. Положительные эмоции сопровождаются усилением парасимпатической активности [244,250].
Катехоламины являются медиаторами эрготропного ряда. Они синтезируются из аминокислоты тирозина посредством ряда энзиматических реакций. Первым образуется дофамин, затем его производное -норадреналин и из него - адреналин. Дофамин является медиатором в головном мозге и предшественником биосинтеза норадреналина. Уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) является наиболее объективным показателем эмоционального напряжения [251].
В ответ на стресс-фактор немедленно появляется адреналин и норадреналин, через 10 с - АКТГ, через 15-60 минут глюкокортикоиды и сразу начинают подавлять продукцию АКТГ [65, 72]. Накопление в организме адреналина, видимо, связано со стеническими реакциями (гнев, агрессия, аффект) и требующими длительного умственного и физического напряжения [74]. При эмоциональном стрессе у лиц с оборонительным стилем поведения в плазме увеличивается концентрация кортизола и гормона роста. Люди с повышенным уровнем кортизола более общительные. У них не отмечается тревоги. Возрастание уровня гормона роста было характерно для
14
лиц с такими чертами личности, как враждебность и склонность к преувеличению [77, 79].
Содержание катехоламинов в крови коррелирует с выраженностью эмоциональных переживаний и личностной предрасположенностью к ним. Высокая концентрация норадреналина бывает при решительных действиях или состоянии гнева. Обнаружена взаимосвязь между степенью психического напряжения и выделением (с мочой) кортикоидов, продукция которых возрастает при длительном психическом напряжении [183].
Вегетативная нервная система иннервирует внутренние органы, гладкие мышцы, железы, кровеносные и лимфатические сосуды, осуществляет адаптационно-трофическую функцию по отношению ко всем тканям и органам, а также регулирует АД, дыхание. Функциональное состояние симпатической и парасимпатической отделов ЦНС регулирует гипоталамус. Существует тесная связь между ним и гипофизом (гипоталамо-гипофизарная система). Гипоталамус участвует в регуляции функций щитовидной железы, надпочечников, половых желез, а также процессов роста и развития. Установлено участие отдельных олигопептидов, в частности, ангиотензина II в механизмах формирования эмоциональных возбуждений [252, 256].
Симпатическая часть ВНС является важнейшим реализующим звеном всякой стресс-реакции оказывает общее адаптационно-трофическое влияние на организм и участвует в запуске и развитии многофакторной стрессовой реакции [4, 8, 9]. Уменьшение слюноотделения и электрического сопротивления кожи характерны для многих отрицательных эмоций. Вместе с тем в структуре этих реакций обнаруживаются признаки активации парасимпатического отдела [2, 74].
И веселье, и грусть сопровождаются у человека активацией симпатического отдела ВНС, причем для грусти более характерны сдвиги сердечно-сосудистой системы, а для веселья - изменения дыхания [67].
15
Лицам с доминированием симпатических реакций при эмоциональном стрессе более свойственно стеническое, агрессивное поведение. Симпатические реакции усиливаются при страхе. Преобладание симпатической регуляции обеспечивает улучшение адаптивных возможностей, так как способствует генерализации нервных процессов [85,86].
Степень участия симпатических и парасимпатических влияний зависит от характера данной отрицательной эмоции [88, 89, 253]. Установлена корреляция между эмоциями и физиологическими показателями (ЭЭГ, ЭКГ, содержание в крови и моче катехоламинов и кортикостероидов) [253].
Эмоциональная лабильность всегда связана с ВНС, что позволяет считать ее неспецифическим фактором риска хронических соматических заболеваний в подростковом возрасте [108].
1.2. Физиологические механизмы реабилитации при нарушениях опорно — двигательного аппарата у лиц разного возраста
К средствам реабилитации при нарушениях опорно - двигательного аппарата относят физическую культуру, массаж, физиотерапевтические процедуры, подводное вытяжение и т.д. К радикальным средствам реабилитации, например у лиц с ахондроплазией относят удлинение конечности по Илизарову.
В реабилитационных мероприятиях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата используется лечебная физическая культура с различными физическими нагрузками. Широко изучены возрастные особенности реакций кровообращения на общие физические нагрузки. Так, показано, что во время физической нагрузки происходит увеличение МОК за счет увеличения ЧСС, УО и венозного притока. При динамической нагрузке компенсация кровотока происходит в основном за счет увеличения ЧСС и повышения венозного возврата [58].
16
Действие массажа объясняется как гуморальным и местным, так и нервно-рефлекторным механизмом, которому зачастую придают главенствующую роль. Механическое раздражение, производимое руками массажиста, в первую очередь воспринимают нервные рецепторы, связанные нервными волокнами с соматической и вегетативной нервной системой, и механическая энергия преобразуется в энергию нервного импульса. От рецепторов по афферентным нервным волокнам импульсы поступают в центральную нервную систему, а оттуда по эфферентным волокнам на периферию - к мышцам, сосудам, внутренним органам. На периферии под влиянием эфферентных нервных импульсов возникает рефлекторная реакция, которая проявляется в виде определенных изменений функционального состояния различных внутренних органов и мышц (38, 93).
Человеческий организм представляет собой единое целое, и все его составные части связаны между собой. Всякий патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в функционально связанных с ним органах и тканях, преимущественно иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Такие рефлекторно обусловленные изменения в свою очередь могут влиять на первичный очаг поражения, либо же в качестве самостоятельного патологического очага поддерживать заболевание. Устранение таких изменений в коже, мышцах, соединительной ткани и надкостнице посредством массажа способствует восстановлению нормального состояния функциональных систем (62, 153, 63).
Во время массажа в коже и других тканях образуются высокоактивные вещества (гистамин, ацетилхолин, норадреналин и др.), способствующие образованию и передаче нервных импульсов, а также участвующие в регуляции сосудистого тонуса. На месте массажного воздействия эти вещества раздражают нервные окончания кожи. Попадая в общее кровяное русло, они усиливают или тормозят функции внутренних органов, вызывая, в свою очередь, сложные рефлекторные реакции (38, 63).
17
При изучении влияния процедур массажа различных областей тела на сердечно-сосудистую систему выявлена нормализация сократительной функции миокарда, повышение сниженных в исходном состоянии показателей УО, МОК и снижение ОПСС, и напротив - понижение повышенных в исходном состоянии относительно нормальных величин УО, МОК и повышением ОПСС [21].
В физиотерапии широко используются электротерапевтические методы, например электросон-терапию, диадинамотерапию, интерференс— терапию, терапию синусоидальными токами, амплипульс-терапию и др.
Эффективность чрескожной электронейростимуляции заключается в воздействии на биологически активные зоны и точки короткими импульсами тока низкой частоты, которые постоянно реагируют трансформацией своей формы на изменение кожи в подэлектродной зоне. Кроме того, в применяемом аппарате используется встроенный биполярный электрод, что позволяет перемещать его при необходимости во время сеанса. Результатом этого является индивидуализация зон воздействия, а следовательно, и максимальный терапевтический эффект [198].
Все более широкое применение при коррекции опорно-двигательного аппарата находят различные психотерапевтические методики. Упражнения, используемые в различных системах психофизической регуляции (ПФР), основаны на развитии особых измененных состояний сознания (ИСС). Способы достижения ИСС различны: от самых простых (закрывание глаз, представления положительных эмоций) до таких сложных как трансцендентальная медитация и холотропная терапия.
Т.В. Попова [152] показала, что влияние занятий ПФР на функции сердечно-сосудистой системы, нейродинамики, психоэмоциональную сферу зависят от характера психофизических упражнений и их длительности. Например, выявлено учащение сердцебиений во время концентрации |
