ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Становление рыночных отношений в отечественной системе здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг, интенсивно развивающийся процесс коммерциализации отрасли повлекли за собой ухудшение медико-демографических показателей: сокращение численности и средней продолжительности жизни населения; высокий уровень смертности населения трудоспособного возраста; распространение социально опасных заболеваний, формирующих угрозу деградации личности; высокий уровень младенческой и материнской смертности и
др.
Между тем, уровень и качество здоровья населения во многом характеризуют степень цивилизованности страны, влияя на её социально-экономический потенциал. Выступая в качестве интегральной характеристики развития здравоохранения, уровень и качество здоровья населения выражают меру социальной ответственности государства перед своими гражданами.
Таким образом, для российского здравоохранения в настоящее время особенно актуальной является проблема повышения эффективности организации медицинской помощи населению. В этой связи необходимо найти решений таких задач, как ресурсное обеспечение отрасли и рациональное использование имеющихся ресурсов, развитие альтернативных источников финансирования, создание условий для внедрения современных высокотехнологичных медицинских технологий и т.д.
Необходимость решения этих сложных задач, в свою очередь, требует новых форм, методов и моделей управления всеми звеньями системы здравоохранения и протекающими в ней экономическими процессами, включая создание моделей управления на основе комплексного системного подхода на уровне лечебно-профилактического учреждения, отрасли, территории.
Однако практика показывает, что существующий организационно-экономический механизм управления системой здравоохранения и её структурными составляющими недостаточно адаптирован к реальным рыночным условиям. Данное обстоятельство во многом обусловливает низкую эффективность практических решений на всех уровнях управления здравоохранением. С этой позиции, обоснование путей реформирования организационно-экономического механизма управления здравоохранением представляется актуальным направлением исследования как с теоретической, так и практической точек зрения.
Степень разработанности проблемы. Интерес к исследованию проблем функционирования и управления системой здравоохранения в условиях рынка особенно актуализировался со второй половины 90-х годов прошедшего столетия. Так, Л.В. Анохин, В.В.Власов, А.И Вялков, P.M. Зелькович, Ф.Н. Кадыров, Ю.П. Лисицин, А.Ю. Семенков, В.И.Стародубов, Н.Г. Шамшурина, И.М. Шейман и др. авторы рассматривают проблемы становления рынка медицинских услуг, вопросы соотношения государственного и рыночного механизмов его регулирования.
В работах З.В. Брагиной, А.И. Вялкова, С.П.Ермакова, Л.Е.Исаковой , Н.Ф. Кадырова, В.И. Кукушкина, Ю.Н. Кудрявцева, A.B. Решетникова, И.М. Шеймана, Е.П.Яковлева и др. исследуются различные аспекты управления отраслью, лечебно-профилактическими учреждениями. Различные взгляды на эффективность здравоохранения в условиях рынка и подходы к оценке эффективности изложены в трудах A.B. Азарова, И.П.Артюхова, Ю.М.Волкова, Г.А. Бушуева, Ю.А.Воронина, Б.М.Доронина, Н.Б. Кузьмина, СИ. Савашинского и др. авторов. Проблемам анализа и планирования здравоохранения посвящены работы В.Н.Кораблева, С.А. Кремлева, Р.М.Зельковича, Ю.В. Михайлова, Н.Ф. Приходько, М.Е.Путина, В.И.Стародубова, P.A. Хальфина и др.
Менее изученными оказались проблемы планирования территориальных систем здравоохранения и организационно-экономические аспекты управления учреждениями здравоохранения, в частности, возможности развития информационных технологий управления. Исследования В.В.Венедиктова, П.П. Кузнецова, Е.П. Кокорина, Г.М.Вялковой, Т.И.Стуколовой, Г.И.Чеченина и др. авторов подтверждают актуальность данной проблематики.
Вышеизложенное обусловило.выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.
Целью диссертационной работы является теоретическое обоснование и разработка основных направлений реформирования механизма управления региональной системой здравоохранения.
В соответствии с данной целью поставлены следующие задачи:
- исследовать специфические особенности услуг здравоохранения в условиях рынка;
- выполнить анализ организационно-экономических проблем управления учреждениями здравоохранения;
- разработать модель информационной системы управления здравоохранением;
- обосновать направления совершенствования методики планирования в управлении территориальной системой здравоохранения;
- определить стратегические направления реформирования региональной системы здравоохранения.
Объектом исследования является механизм управления системой здравоохранения региона.
Предметом исследования выступает совокупность организационно-экономических отношений в процессе реформирования механизма управления региональной системой здравоохранения.
Теоретическая и методологическая основа исследования. Теоретической базой диссертации явились труды отечественных и зарубежных в области экономики и управления сферой услуг, теории и практики управления здравоохранением, региональной экономики, управления социально-экономическими процессами. В процессе написания диссертации использовались материалы государственной и региональной статистики, отчётные данные Минздрава РФ, лечебно-профилактических учреждений, соответствующие законодательные акты Российской Федерации, территориальные и отраслевые нормативные документы по исследуемой проблеме.
В ходе исследования были использованы методы системного анализа, программно-целевой подход, метод моделирования и др.
Научная новизна полученных результатов определяется следующими положениями:
1. Определено, что экономические особенности медицинских услуг (информационная асимметрия производителя и потребителя услуг; коллективный характер потребления части услуг, обладающих свойствами общественного блага; наличие внешних эффектов; высокая социальная значимость), объективно ограничивают распространение рыночного механизма и обусловливают необходимость развития специфических форм государственного регулирования, обеспечивающих доступность и равенство в получении медицинской помощи независимо от уровня доходов граждан.
2. Обоснован методический подход к совершенствованию планирования здравоохранения региона, базирующийся на сочетании принципов реинжиниринга и контроллинга; разработана модель процесса комплексного планирования, позволяющая осуществлять сквозную автоматизацию всех плановых расчетов территориальной программы, обеспечивать возможность проработки нескольких альтернативных вариантов плана, осуществлять оперативную количественную оценку показателей и разработку мероприятий по их достижению.
3. Разработана планово-экономическая модель учреждения здравоохранения, включающая семь блоков, каждый из которых характеризуется совокупностью натуральных, стоимостных и трудовых показателей, осуществляющих связи между блоками в системе экономического анализа.
Сформулирован алгоритм проведения экономического анализа деятельности в лечебно-профилактических учреждениях, включающий 8 последовательных этапов. .
4. Предложена модель иерархической информационной системы управления здравоохранением, компонентами которой являются учреждения здравоохранения, региональные медицинские информационные центры федеральных округов, информационно-аналитический центр Минздрава РФ. Создание единой информационной системы управления обеспечивает организацию мониторинга состояния здоровья населения, мониторинга финансовых потоков, формирование информационных потоков с уровня лечебно-профилактического учреждения на уровень региона, федерального округа , Министерства здравоохранения и социального развития.
5. Определены стратегические направления реформирования региональной системы здравоохранения (формирование одноканальной системы финансирования территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; привлечение дополнительных источников финансирования на основе развития предпринимательства; привлечение инвестиций, диверсификация медицинских услуг; реформирование системы управления ресурсами; развитие информационных технологий управления), направленные на совершенствование экономических отношений в отрасли, стимулирование развития прогрессивных медицинских технологий, повышение качества медицинского обслуживания населения.
Практическая значимость работы состоит в возможности использования теоретических выводов и практических рекомендаций в процессе реструктуризации существующего организационно-экономического механизма
8
управления на разных уровнях управления системой здравоохранения, при разработке региональной социальной политики.
Отдельные положения диссертации могут быть использованы в учебном процессе вузов, системе переподготовки и повышения квалификации управленческих кадров здравоохранения.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы прошли апробацию на научно-практических конференциях и семинарах (г. Москва, г. Н. Новгород), опубликованы в 5 научных работах общим объёмом 5,2 п.л.
ГЛАВА 1. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В СИСТЕМЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ
1.1. Особенности становления и развития рынка услуг здравоохранения
Здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, её места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной задачей, способной объединить вокруг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп.
В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.
Очевиден тезис, согласно которому общественное здоровье есть основной экономический ресурс страны, главная составляющая ее ресурсного потенциала. Как известно из теории факторов производства, результат экономической, производственной деятельности страны в целом, региона, хозяйствующих субъектов зависит от наличия и взаимодействия четырех факторов: "земля- труд- капитал- предпринимательская активность" [15, 114, 115].
10
Факторы "труд" и "предпринимательская активность" полностью связаны с людьми, с их возможностью участвовать в производственном процессе активно и с полной отдачей.
Зависимость самого факта возможности трудовой деятельности человека, эффективности труда, качества продукта трудовой деятельности от здоровья населения чрезвычайно высока: нездоровый человек - либо вовсе не работник, либо поневоле непродуктивный работник - невыход на работу по болезни одного труженика нарушает ритм деятельности целых коллективов ввиду необходимости его замены другими работниками.
В итоге государство, общество, население несут огромные экономические, в большинстве случаев невозместимые потери, приводящие к кризисным ситуациям в экономике и в социальной сфере, негативно влияющие на уровень и качество жизни, что опять-таки наносит удар по здоровью народа. В этом смысле падение уровня здоровья способно породить самоподдерживающийся и даже усиливающийся процесс общественной деградации, способный разрушить экономику страны и породить социально-политические взрывы [17].
Здоровье в современных условиях становится финансовой категорией, так как в соответствии с состоянием здоровья населения страны и отдельных регионов, половозрастных групп граждан формируются бюджеты здравоохранения: федеральный, субъектов федерации, муниципальный, изыскиваются внебюджетные источники финансирования расходов на нужды здравоохранения [15].
Характерно, что здоровье, согласно своей первичной, сущностной природе, не относится к товарным, денежным категориям, оно не представляет товар, продаваемый и приобретаемый за деньги на рынке. Здоровье соответственно не имеет рыночной цены, хотя и обладает высшей ценностью для человека [5].
11
Связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей проявляется и в том, что уровень здоровья как медицинская, физиологическая категория представляет важную составную часть социально-экономического понятия "уровень жизни населения". Состояние здоровья людей существенно зависит от того, как живут люди, какие блага они потребляют, каков их уровень жизни. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья — чем лучше здоровье, тем выше качество жизни, и наоборот. Продолжительность жизни считается и показателем здоровья населения, и показателем уровня, качества жизни людей.
В связи с неоднозначным влиянием показателей материального благосостояния на здоровье людей правомернее связывать уровень здоровья населения не с уровнем, а с качеством жизни. Качество жизни - это обобщающая социально-экономическая категория, включающая, наряду с мерой, степенью обеспеченности людей материальными благами, также уровень удовлетворения духовных запросов, морально-психологический климат, условия среды, окружающей человека, душевный комфорт, общение с другими людьми, социальный статус человека. Качество жизни настолько тесным образом связано со здоровьем, что само состояние, уровень здоровья, продолжительность жизни включают в число параметров, характеризующих качество жизни. Таким образом, здоровье напрямую причисляют к социально-экономическим категориям, особенно, если речь идет не только о здоровье отдельных людей, но о состоянии здоровья населения [15, 50].
Главное назначение экономики заключается в том, чтобы обеспечивать людей средствами существования и поддерживать необходимые людям условия существования. Основным условием существования человека служит его здоровье, поэтому поддержание здоровья людей правомочно рассматривать как одну из определяющих задач экономики.
Средства существования в совокупности с условиями существования призваны удовлетворять потребности людей, в том числе и такую фундамен-
12
тальную, как потребность в здоровье. Так как потребность в здоровье не может быть удовлетворена непосредственно, путем производства и предоставления, продажи потребителю товара под названием "здоровье", то экономика способна удовлетворять эту специфическую потребность только посредством услуг и товаров, способствующих поддержанию и укреплению здоровья, предотвращающих болезни и излечивающих от них.
Потребность в здоровье несомненно относится к числу первейших жизненных потребностей, удовлетворение которых является главной задачей здравоохранения и обеспечивается всеми его средствами, в том числе и экономическими [113].
Как всякая отрасль общественного хозяйства, здравоохранение имеет свою специфику. Эта специфика влечёт за собой особые формы экономических отношений. Особенно важен вопрос о роли рыночных регуляторов в здравоохранении. Можно ли рассчитывать на то, что рынок сам по себе решит проблемы отрасли, в частности, обеспечит эффективное распределение ресурсов, доступность и качество медицинской помощи? Какие нужны дополнительные механизмы управления и регулирования? Эти вопросы актуальны не только для России. Во всем мире идет поиск разумного сочетания рынка и регулирования здравоохранения [50, 113.]
К. Маркс категорию услуги определил "... как ту особую потребительскую стоимость, которую доставляет этот труд, подобно всякому другому товару, но особая потребительская стоимость этого труда получила здесь специфическое название "услуги", потому что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности ... Именно экономическая полезность делает услугу предметом продажи" [15, 63, 113].
Услуга, по определению Международного стандарта ИСО 90004-2: 1991 г., является "итогом непосредственного взаимодействия поставщика (исполнителя) и потребителя и внутренней деятельности исполнителя по удовлетворению потребностей потребителя" [15].
13
Таким образом, медицинская услуга представляет собой совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг). Эти услуги направлены на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству.
Отличительной особенностью медицинской услуги по сравнению с другим товаром на рынке является то, что, как правило, потребитель не располагает сведениями о том, какой набор услуг ему необходим по состоянию здоровья. Поэтому необходимо компетентное формирование потребности в медицинских услугах с помощью квалифицированных специалистов в результате опроса и освидетельствования потребителя о состоянии его здоровья и качества жизни.
В результате этого процесса определяется формирование объема и характера обследований (медицинских услуг) для уточнения или установления диагноза. В специальной литературе определены общие требования, которые должны соблюдаться в процессе их предоставления [15, 113, 101]:
- предотвращение риска ущерба для здоровья ("вероятность не навредить": безопасность услуги - максимально возможное не нанесение ущерба при гарантированной и адекватной компенсации в случае ущерба);
- доверительность и информированное согласие потребителя медицинской услуги на медицинское вмешательство, сочетающееся с проблемами этики и деонтологии персонала (конфиденциальность и приватность информации);
- индивидуальность взаимодействия потребителя и производителя услуги: восприятие и врача и пациента как "заслуженных собеседников" (объективность подхода к проблемам пациента, психологическая совместимость);
14
- возмездность медицинской услуги (цена медицинской услуги, расчет трудозатрат, оплата труда исполнителей, амортизация оборудования и рентабельность).
Мы полагаем, что знание специфики медицинских услуг имеет важное значение при организации эффективного управления деятельностью поставщика услуг на рынок.
Как известно, важнейшими характеристиками рынка являются свободное ценообразование, свобода потребительского выбора и конкуренция производителей. Ценовой механизм является средством достижения эффективного распределения ресурсов. Уровень цены (при условии ее свободного формирования) предоставляет производителю необходимую экономическую информацию об условиях предложения и спроса, конкретнее — о предпочтениях потребителей, степени наполнения товарного рынка, размере издержек. Этот ценовой "сигнал" принимается действующими и потенциальными производителями товара для принятия решения о том, что и в каком количестве производить. Если на рынке ощущается нехватка товара, то высокий уровень цены привлекает ресурсы производителя. Последующее наполнение рынка снижает цену до уровня цены равновесия, при которой спрос равен предложению. В результате распределение ресурсов и объемы производства товаров ориентируются на реальные потребительские предпочтения, то есть производятся товары, которые нужны потребителям. Ценовой механизм может обеспечивать распределение ресурсов в соответствии с реальными потребностями населения только при двух условиях. С одной стороны, необходима полная информированность потребителя в отношении цены, объема и качества приобретаемых благ, с другой — независимость действий производителей и потребителей, то есть их свободное взаимодействие на рынке, в том числе и здравоохранения. Анализ показывает, что в сфере здравоохранения существует ряд причин, объективно ограничивающих распространение рыночного механизма [15, 63, 113.]
15
Так, часть медицинских услуг обладает свойствами "общественных благ". Им свойственны, как известно, характеристики, отличающие их от товаров индивидуального потребления. Во-первых, они являются объектом коллективного потребления. Это означает, что потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления, доступные другим членам общества. Во-вторых, на общественные блага, в отличие от благ индивидуального потребления, не распространяется принцип исключения других лиц из процесса потребления. Например, санитарно-гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп населения. Возникает эффект "транспортного зайца": люди получают блага, но не платят за них.
Еще одна особенность некоторых медицинских услуг - их способность распространять свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке. Услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди. В дополнение к индивидуальной потребности возникает еще и полезность для третьих сторон — так называемый "внешний эффект" или экстерналитет. Классическим его примером являются услуги по предотвращению инфекционных заболеваний. Так, прививки против кори несут прямую выгоду не только конкретным лицам, но и обществу в целом, поскольку ограничивается распространение этого заболевания. Поэтому распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественной потребности. Требуются специальные меры государственного вмешательства — либо предоставление государственных субсидий частным производителям услуг, либо оказание этих услуг государственными медицинскими учреждениями.
Для удовлетворения потребностей в услугах с характеристиками "общественных благ" во всех странах действует так называемый сектор "общественного здравоохранения". Эти учреждения обычно финансируются из государственного бюджета на основе принципа содержания, то есть оплачива-
16
ется их готовность к работе (вложенные ресурсы), а не конкретные ее результаты.
Следует, однако, признать, что наличие свойств общественного блага лишь в малой степени объясняет нарушение рыночного механизма в здравоохранении. Эти свойства присущи относительно небольшой части медицинских услуг. Услуги по лечению, например, ожогов и ортопедических болезней не наделены характеристиками общественных благ: их потребление строго индивидуально и не имеет внешнего эффекта. То есть эти услуги обладают свойствами частного блага.
Значительно более важное значение имеют другие характеристики медицинских услуг. Они и определяют отклонения от обычной рыночной модели. Это отклонения как "изъяны рынка" (market failures): асимметрия информации, которая выражается в недостаточной осведомленности потребителя. Рынок может быть надежным регулятором распределения ресурсов только при условии полной информированности потребителя и его независимости от производителя товаров. В здравоохранении эти условия, как правило, не соблюдаются. Во-первых, больной человек как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объем и цену приобретаемых услуг. Ему трудно выбрать врача, способного предоставить услугу по более низкой цене.
Во многих случаях потребитель не может осуществлять рациональный выбор необходимых услуг уже в силу своего болезненного состояния, а иногда и в результате временной или полной недееспособности; в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ. Врачи выступают в двух лицах - как агенты пациентов, определяющие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. Иными словами, врачи определяют не только предложение услуг, но и спрос на них. В результате возмо-
17
жен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличивать объем необходимых процедур, исключить из набора товаров и услуг дешевые заменители, выбирать те виды услуг, которые обеспечивают полную нагрузку их самих и их учреждений
Информационная "асимметрия" поставщика и потребителя медицинских услуг деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения. Достаточно сказать, что в странах, где амбулаторная помощь оплачивается за каждую отдельную услугу (действует гонорарный принцип), объем этих услуг заметно выше, чем в странах, где эта помощь оплачивается в виде фиксированной суммы на одного пациента (действует подушевой принцип). Так, в Германии и Франции, относящихся к первой группе стран, число амбулаторных посещений составляет соответственно 11,5 и 7,2 на душу населения. В Великобритании, где используется подушевой принцип оплаты врачей, на одного человека приходится только 5,5 посещений в год.
Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это особенно очевидно в тех случаях, когда для уменьшения страданий и спасения жизни человека требуется экстренная медицинская помощь. Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом. Они имеют худшие условия жизни и труда соответственно показатели их здоровья ниже, чем у обеспеченных слоев населения.
Таким образом, рынок медицинских услуг существенным образом отличается от других видов рынка, в частности, от рынка товаров.
Рынок медицинских услуг "открыт" для медицинского учреждения и "закрыт" для потребителя. Потребитель - покупатель медицинских услуг, как правило, не может адекватно оценить состояние своего здоровья и определить необходимые мероприятия по оздоровлению. Именно в медицинском учреждении при первом контакте с медицинским работником определяются |
