ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. В последние годы человечество переживает настоящий «лекарственный бум». Лекарственные средства употребляют, практически, все. Образовался всемирный рынок лекарств, на котором доходы производителей соизмеримы с доходами от нефтяного бизнеса. Макроэкономическая картина этого рынка зачастую не позволяет увидеть то, ради чего существует само лекарственное средство - человека страдающего. При этом социальная регуляция функционирования рынка лекарств и поведения игроков на этом рынке отстает от финансовых темпов его развития.
Уже давно была выдвинута идея, что должна существовать связь между пониманием того, что такое здоровье и поведением. Попытки выявить эту связь можно разделить на социопсихологический и социологический подходы. Непосредственное социальное окружение человека, состав семьи и друзей, может играть значительную роль в определении того, насколько часто будут обращаться к помощи фармацевтов. В дополнение к таким традиционным работникам здравоохранения, как практикующие врачи, стоматологи и медсестры, фармацевты также находятся в постоянной связи с другими работниками здравоохранения, включая людей, которые практикуют заботу о своем здоровье, а также родителей, друзей и родственников, которые заботятся о здоровье других.
В последние годы роль фармацевта претерпела значительные изменения. В связи с тем, что количество доступных патентованных лекарств увеличилось, ежедневная работа фармацевта соответственно изменилась, так что для него создание и составление лекарств занимает меньше времени, чем в прошлом. В результате этого у фармацевтов появилась возможность поднять свою роль как первостепенного профессионального работника здравоохранения, у которого могут попросить медицинского совета до того, как пойти к врачу, вместо того, чтобы пойти к нему или вдобавок к этому.
Время, когда фармацевт мог проводить свои дни, уединившись в аптеке в задней части магазина, прошло из-за возрастающей тенденции фармацевтической промышленности выпускать лекарственные препараты в упаковках готовых для потребителя. Даже фармацевты с самыми тяжелыми аптекарскими нагрузками находят все больше и больше времени для того, чтобы брать на себя то, что называют «расширенной ролью» фармацевта.
Эта «расширенная роль» фармацевта предполагает прямой контакт с населением, широкий спектра обслуживания, включающий советы по вопросам заботы о здоровье, информацию, рекомендации, указания и инструкции. И это в дополнение к традиционным функциям обеспечения населения лекарственными препаратами.
Но все-таки остается вопрос, кем является предоставитель фармацевтических услуг в наше время — торговым представителем фармацевтической фирмы или компетентным помощником врача? Насколько зависит поведение потребителей на рынке лекарств от них самих, от фармацевтов, от производителей лекарственных средств и от медицинских работников? Какими должны быть социальные регуляторы межличностных взаимоотношений в этой системе? Пока ответов на эти вопросы нет. Получить их можно с помощью социологии медицины, располагающей методами компаративного анализа медицинских, фармацевтических и собственно социальных факторов поведения человека на рынке лекарств.
Степень разработанности проблемы. Проблема взаимоотношений на рынке лекарств начала рассматриваться в 60-70 годы прошлого столетия.
В это время свои работы этой проблеме посвятили Zola I.K., Zborowski М, Wright-Mills С, но в то время это были только статьи в университетских или узкоспециализированных изданиях.
Настоящий бум исследований начался с 1974 года, а в 1983 году был создан специальный комитет по исследованию фармацевтики, который обычно называют «Исследование Нуффилда». Это было независимым исследованием фармацевтической деятельности в Великобритании.
Исследование получило поддержку от широкого круга источников, включая фармацевтов всех областей профессии и представителей британской медицинской ассоциации, ассоциации потребителей и обществ, представляющих широкий спектр других работников здравоохранения. В компетенцию исследования входило «рассмотреть имеющиеся в настоящем и будущем структуры деятельности фармацевтики в ее нескольких разновидностях и ее потенциальный вклад в заботу о здоровье, а также дать обзор образования и практической подготовки фармацевтов соответственно». Доклад об исследовании был опубликован в марте 1986 года. 96 видов и рекомендаций содержалось в докладе относительно отношений с потребителями лекарств, больничной и промышленной фармацевтики, отношения между врачами и представителями фармации.
Впервые интерес к детерминантам поведения потребителей на рынке лекарств был проявлен Berger, Blane, Morgan, Klein и другими.
Изучением социальных проблем фармации в нашей стране, занимаются такие ученые как И.П.Лапин, Л.В.Лопатин В.И.Петров, А.Л. Гамбург, М.Зайдшек, М.Д.Машковский и некоторые другие. Однако все они работают в сфере медицины, фармации или здравоохранения. Собственно социологических работ, посвященных данной проблеме, мы не нашли. Исключение представляют диссертационные работы МВ.Чудновского, О.В.Котовской и Я.Г.Кузьменко, выполненные в категориальном поле социологии медицины. Однако собственно поведение потребителей на рынке лекарств и способы его регуляции в этих работах не рассматривались.
Цель исследования — определить социальные факторы поведения предоставителей и потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств и оптимальные формы регулирования их взаимоотношений.
Цель исследования достигается решением следующих задач:
дать характеристику понятия «здоровье» и определить роль лекарственных средств в его сохранении как персонифицированной социальной ценности;
на конкретном эпидемиологическом материале показать
социальные детерминанты рационального использования
лекарственных средств;
описать структуру предоставления фармацевтических услуг как
социальную конфигурацию;
определить социальную роль предоставителей
фармацевтических услуг;
выяснить приоритеты потребителей фармацевтических услуг на
рынке лекарств;
провести компаративный анализ этических и отраслевых
регуляторов поведения социальных субъектов на рынке
лекарств.
Гипотеза исследования. Употребление лекарственных средств может приносить пользу, но может нанести и вред здоровью. Расширение рынка лекарств затрудняет ориентацию потребителей на нем. Коммерциализация фармации создает конфликт между стремлением получать высокие доходы и стремлением выпускать только качественные, проверенные, эффективные средства. Существует мнение, что повышенный спрос на лекарства со стороны потребителей является причиной негативных явлений в их производстве и продаже. Но существует и мнение, что фармацевтические компании применяют специальные средства (реклама, давление на врачей и т.п.), которые позволяют формировать «лекарственную зависимость» потребителей. Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Следовательно, необходима разработка специальных форм регулирования взаимоотношений предоставителей и потребителей фармацевтических услуг. Подтвердить или опровергнуть высказанные предположения призвано предпринятое диссертантом исследование.
Объект исследования - система предоставления и потребления фармацевтических услуг.
Предмет исследования — поведение взаимодействующих социальных субъектов в этой системе.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на конкретном социологическом материале определены мотивы и цели поведения индивидуальных социальных субъектов на рынке лекарств и рекомендованы внеэкономические факторы регуляции этого поведения.
Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. В современном обществе агентами здоровья являются, практически, все социальные субъекты, но среди них необходимо выделить тех, кто имеет сохранение здоровья целью своей деятельности: первым социальным субъектом отношения к здоровью как цели деятельности является пациент, второй субъект — медицинский работник. Все большую роль в деле сохранения здоровья приобретает «третья сила» - фармацевты.
2. Возникновение профессиональных объединений фармацевтов, интеграция их в рыночную экономику как активных игроков на рынке лекарств, приобретение влияния в медицинской среде и ключевая роль в медикализации заставляют говорить о возможности ориентации пациентов в выборе методов и способов лечения уже не столько на врачей, сколько на фармацевтов и провизоров.
3. Особая опасность развития лекарственных эпидемий в нашей стране обусловливается рядом факторов: безнадзорность продажи лекарственных препаратов; стихийный рост количества аптек, где лекарствами торгуют в основном люди, не имеющие специального образования; дезориентация врачей в огромном количестве наименований лекарственных средств
(ЛС), что дает возможность фармфирмам манипулировать их назначениями; сомнительные источники появления многих препаратов.
4. Факторы, влияющие на выбор препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения ЛС). В зависимости от перечисленных факторов формируется тип конечного потребителя фармакологической помощи.
5. Основными требованиями к социальной роли пред оставите ля фармацевтических услуг являются следующие: информированность об основных препаратах и схемах лечения наиболее распространенных заболеваний; знания по основам внутренних болезней; владение основами рационального применения лекарств; владение правилами проведения консультаций больным; контроль информации, поступающей к провизору от производителя лекарств через их представителей и рекламу.
6. Конкретное социологическое исследование показало, что пациенты, в основном, доверяют при выборе лекарств своему врачу, но велик также процент и тех, кто пользуется случайными сведениями. Отмечаются существенные тендерные и возрастные отличия в употреблении лекарств. Приобретением медикаментов для семьи занимаются, в основном, женщины. Наибольший процент опрошенных тратит на приобретение лекарств до 500 руб. в месяц. Респонденты не связывают эффективность лекарственных средств с их стоимостью, но подавляющее большинство считает цены на ЛС завышенными. Для двух третей
8
опрошенных имеет значение, кто произвел лекарственное средство, но при этом в своем предпочтении отечественных или импортных средств респонденты разделились одинаково. При приобретении ЛС респонденты уверенно отдают предпочтение муниципальным аптекам.
7. Неэкономическими формами социального контроля на фармацевтическом рынке является этическая и фармакоэпидемиологическая экспертиза. Социально регулирующая роль фармакоэпидемиологических
исследований, которые, сравнительно быстро и без серьезных затрат, позволяют установить оптимальное соотношение потребности в медикализации как потреблении ЛС и наличия качественных ЛС для удовлетворения этой потребности без ущерба для здоровья пациентов.
Методологическую основу исследования составили классические положения социологии медицины, а также общенаучные принципы теоретического познания - системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического. Автор опирался на современные исследования в области фармакоэпидемиологии, социальной эпидемиологии и фармации.
Прикладными методами в исследовании были анкетирование и контент-анализ.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяется потребностью в разработке научно обоснованных методов социального контроля на рынке лекарств. Рекомендации диссертации могут быть использованы в организации общественной экспертизы деятельности фармацевтических компаний в конкретном регионе. Результаты исследования будут полезны практическим врачам и могут быть использованы в системе постдипломного образования фармацевтов и врачей.
Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2003, 2004; Казань, 2004; Пятигорск, 2005). Диссертантом подготовлено методическое пособие «Методы исследования потребительского спроса на рынке лекарств», опубликовано 4 научные статьи.
10
Глава 1. РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В СОХРАНЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ
1.1. ПОНЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ, ЕГО ОЦЕНКА, СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ
В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье». Имеющиеся в литературе подходы к определению понятия «здоровье» можно классифицировать следующим образом:
1. здоровье - это отсутствие болезней;
2. здоровье и норма — понятия тождественные;
3. здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант.
Как указывает академик Ю. П, Лисицын, общим для этих подходов является то, что здоровье понимается как нечто противоположное, отличное от болезни, т. е. понятие «здоровье» до сих пор определяется через понятие «нездоровье» и зависит от распространенности тех или иных болезней, дефектов развития, несчастных случаев, уровня смертности. Таким образом, медицина и ее теория остаются во власти патологии. До сих пор ничтожно мало таких индексов, показателей, которые отражали бы меру и состав, качество и количество собственно здоровья — личного и общественного.
В настоящее время, наряду с давно существующей теорией патологии, развивается новая теория, теория здоровья - валеология.
При оценке здоровья принято выделять 4 уровня:
1-й уровень — здоровье отдельного человека;
2-й уровень - здоровье малых социальных или этнических групп -групповое здоровье;
3-й уровень - здоровье населения - административно-территориальная единица;
11
4-й уровень - общественное здоровье - здоровье общества, популяции в целом.
Характеристики группового здоровья, здоровья населения, общественного здоровья в статике и динамике рассматриваются как интегральное понятие личного здоровья каждого человека в отдельности.
По мнению академика В. П. Казначеева, состояние здоровья индивидуума можно определить как процесс сохранения и развития психических, физиологических и биологических функций, его оптимальную трудоспособность и социальную активность при максимальной продолжительности жизни.
Профессор И. М. Воронцов считает, что в отношении детей это определение следует дополнить. По его мнению, здоровье ребенка - это еще и отсутствие причин и факторов риска, препятствующих оптимальному развитию и достижению к взрослому периоду жизни максимальных биологических детерминированных уровней как физического, так и интеллектуального и нравственного совершенства, максимальной по длительности, безболезненной и социально плодотворной жизни. И.М.Воронцов выделяет общие, вненозологические, социально-ориентированные критерии в пространстве «здоровье-болезнь».
Социальная недостаточность - вытекающее из нарушений или ограничений жизнедеятельности снижение или отсутствие возможности выполнять в жизни и в обществе те функции, которые обычны для человека данного возраста, пола, особенностей его социального и культурного положения, т.е. реализация «жизненной роли», ориентированной на выживание в обществе и выполнение своего долга перед ним.
Здоровье ребенка и будущего взрослого является результатом оптимальной реализации генетической программы развития. Для оценки индивидуального здоровья используется ряд весьма условных показателей, как то: ресурсы здоровья, потенциал здоровья и баланс здоровья.
12
Ресурсы здоровья - это морально-функциональные и психологические возможности организма изменять баланс здоровья в положительную сторону. Повышение ресурсов здоровья обеспечивается всеми мерами здорового образа жизни (питание, физические нагрузки и т. д.).
Потенциал здоровья - это совокупность способностей индивидуума адекватно реагировать на воздействие внешних факторов. Адекватность реакций определяется состоянием компенсаторно-приспособительных систем (нервной, эндокринной и т. д.) и механизмом психической саморегуляции (психологическая защита, автотермы и т. д.).
Баланс здоровья - выраженное состояние равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.
Здоровье человека может рассматриваться в различных аспектах: социально-биологическом, социально-политическом, экономическом, модально-эстетическом, психофизическом и т. д. Поэтому сейчас в практике стали широко использоваться термины, отражающие лишь одну какую-либо грань здоровья человека, — «психическое здоровье», «репродуктивное здоровье», «общесоматическое здоровье», «экологическое здоровье» и т. п., что сужает понимание самого термина «здоровье».
Однако в медицине нельзя говорить о здоровье и болезни вообще, а следует говорить о здоровье и болезни людей. А это обязывает подходить к человеку не только как к биологическому, животному организму, а как к существу биосоциальному. Здоровье современного человека выступает результатом естественной эволюции вида homo sapiens, в которой постоянно нарастало влияние социальных факторов. Их роль за 10 000 лет развития цивилизации возросла во всех отношениях. Человек получает здоровье, в известном смысле, как дар природы, он унаследовал от своих животных предков природную основу, программу поведения в этом мире. Однако в процессе социализации уровень здоровья изменяется либо в одну, либо в другую сторону, законы природы проявляются в особой, неповторимой, свойственной только человеку форме. Биологическое никогда не проявляется
13
в человеке в чисто природном виде — оно всегда опосредуется социальным. Проблема соотношения социального и биологического в человеке - ключ к пониманию природы и характера его здоровья, его болезней, которые следует трактовать как биосоциальные категории. Здоровье и болезни человека, по сравнению с животными, — это новое, опосредованное социальным качество.
Когда мы говорим о социальной обусловленности здоровья, то имеем в виду первостепенное по своему значению, а подчас и решающее воздействие на него социальных факторов риска, т. е. факторов, воздействие которых приводит к нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов и тем самым способствует развитию патологии.
При изучении общественного здоровья, факторы, его определяющие, принято объединять в следующие группы:
1. социально-экономические (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние и т. д.),
2. социально-биологические (возраст родителей, пол, течение антенатального периода и т. д.);
3. экологические и природно-климатические (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, уровень солнечной радиации и
т. д.);
4. организационные или медицинские (уровень и организация медицинской помощи).
Удалось примерно рассчитать, что здоровье обусловлено: в 50 % и более условиями и образом жизни, в 20-25 % - состоянием (загрязнением) внешней среды, в 20 % — генетическими факторами ив 10 % - состоянием здравоохранения. Однако такой расчет справедлив для взрослого человека. На ребенка же в раннем возрасте преимущественное влияние оказывают социально-биологические факторы. По мере взросления роль социально-биологических факторов снижается, уступая место социально-экономическим факторам, в частности условиям и образу жизни.
14
Социология медицины занимает одно из главных мест в подготовке социального работника в современном обществе. Она является самостоятельной дисциплиной, как в структуре медицинского знания, так и в системе социальной практики. Социальный врач может иметь базисным образованием и медицинское, и социальное знание. Но и в том, и в другом случае, он совершенствуется или специализируется по соответствующим программам в области социальной медицины. Социальный врач не занимается лечением больных, поэтому он имеет дело не с пациентами, а с клиентами. Вместе с тем, социальная медицина несет в себе и особые мировоззренческие аспекты. Прежде всего, это взгляд на любые явления, происходящие в обществе, будь то экономические, политические, идеологические, культурные, этические и религиозные, с точки зрения влияния их на общественное здоровье и здоровье общества.
Предмет социальной медицины - общественное здоровье. Это сложное, внутренне детерминированное и структурированное понятие. Оно включает в себя различные аспекты состояния общества и факторы, определяющие его форму и содержание. К предмету социальной медицины относится также понятие здоровье общества. Общественное здоровье и здоровье общества — не тождественные понятия.
Общественное здоровье имеет конкретный социально-медицинский смысл, обусловленный разными видами нарушения социальной структуры, например, психическими эпидемиями, криминальными толпами, социопатиями, девиантным и делинквентным поведением, гомицидом, суицидом, эскапизмом, демографическими сдвигами в обществе, допустим, в сторону его постарения или увеличения смертности новорожденных, детей, членов общества в возрасте активной трудоспособности, криминализации общественных отношений, перверсий и т.д.
Здоровье общества - это, прежде всего, моральные и деонтологические оценки, с точки зрения социального врача, состояния общества в целом. Но и это понятие имеет структуру и внутренние детерминанты. Так можно
15
говорить, например, об идеологической составляющей, нарушающей здоровье общества, или об экономических причинах нарушения здоровья общества; о социально-психологическом содержании нарушений здоровья общества, таких, например, как тенденциозная подмена медицинского знания и врачебной практики современной мистикой, паранаучным целительством, жречеством, оккультизмом. Сюда же относится откровенное публичное жульничество вокруг здоровья общества в целом и отдельных его граждан, ставшее «нормой» в обществе, или подмена религиозных, этнических и культурных традиций народа, привнесенными извне, чуждыми ему экзотическими и эзотерическими аберрациями.
Итак, предметом социологии медицины являются общественное здоровье и здоровье общества, нетождественные понятия, отражающие общественные состояния и процессы в обществе с медицинской точки зрения.
Социология медицины находится на стыке здравоохранения и социальной защиты населения. С одной стороны, она смыкается с клинической медициной, с другой - с социальной работой. Если клинический врач в своей деятельности руководствуется такими понятиями, как профилактика, симптом, синдром, клиническая картина, этиология, патогенез, диагноз, прогноз, лечение, и, наконец, основными категориями -болезнь и больной, то понятийный аппарат социального врача иной. И основное понятие - психосоматическая конституция. Как уже выше сказано, клинический врач имеет дело с пациентом, т.е. с человеком, страдающим от боли, больным. Социальный врач имеет дело с клиентом - с человеком, у которого есть проблемы, связанные с его здоровьем (перенесенным заболеванием, инвалидизацией), а также с человеком, который по состоянию здоровья (не болезни) находится в обременительной для него ситуации. Проблема, ситуация и здоровье - основные составляющие области интересов социологии медицины. Здесь происходит смыкание социальных и медицинских знаний, клинической и общественной практики.
16
Важно отметить, что здоровье не может и не должно быть отделено от социального окружения, в котором человек живет. Также, как спад инфекционных болезней в 19 веке был результатом улучшенного питания, гигиены и контроля рождаемости, обычные «убийцы» 20 века - болезнь сердца/нарушение кровообращения, рак (у взрослых) и несчастные случаи (у детей) - все связаны с такими факторами, как трудовая деятельность, окружение человека, стресс, диета, курение, загрязнение окружающей среды.
Медицинская социология может дать понимание реакции личности на болезнь, помочь разобраться в том, как возникают чувства пациента к своему здоровью и болезни, понять мотивировку и сдержанность в отношении принимать или не принимать лекарства и к службе здравоохранения.
Люди часто реагируют на симптомы болезни не так просто, как можно себе представить. Например, можно предположить, что существует прямая связь между остротой симптомов и решением проконсультироваться у специалиста. Другими словами, мы могли бы предположить, что чем хуже пациент чувствует себя, тем больше вероятности, что он будет искать помощи у специалиста. В действительности, использование медицинской помощи подвергается влиянию широкого круга факторов, которые иногда оказываются сильнее, чем острота симптомов. Многие из этих факторов определены и изучены.
Чтобы понять, как пациенты реагируют на плохое самочувствие, полезно оценить разницу между недомоганием и болезнью. Болезнь подразумевает патологическое или биологическое состояние, например, рак легкого или отказ работы почки.
Недомогание, с другой стороны, связано с реакцией человека на симптомы: как они ощущают и понимают свое самочувствие. Поэтому, болезнь и недомогание не однозначны — можно чувствовать недомогание, не страдая от болезни и можно страдать от болезни, не чувствуя недомогания. Например, женщина, у которой рак шейки матки, может чувствовать себя
17
|
