ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Вопросы психофизиологии беременности и родов все чаше рассматриваются в современной литературе. Значительное внимание в этих исследованиях уделено психологическим аспектам возникновения осложнений беременности, подготовке женщины к родам и материнству /И.Г.. Бобошко и соавт., 1996; Г.И. Брехман и соавт., 1996; М.Е. Комова, 1998; Р.В. Bierkens, 1997/. Из работ Н.В. Рымашевского, А.Е. Волкова и соавт. /1990, 1992/, Л.С. Huizink и соавт. /2002/ известно, что психологическое состояние женщин при нормально протекающей беременности существенно отличается от такового у беременных с осложнениями, при этом характер психологических отличий связан с типом патологии. В то же время, несмотря на фундаментальную значимость психофизиологических исследований в диагностике и коррекции функциональных состояний /Н.Н.Данилова, 1985; П.Н.Ермаков, 1988/, исследований, посвященных особенностям психофизиологического состояния беременных с патологией, крайне мало. Существенное значение придается особенностям морфо-функциональной асимметрии у женщин, их индивидуальному профилю латерализации, которые могут определять течение и исход беременности /В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988; В.А. Черноситов, 2000/. Вместе с тем, сведений о межполушарной асимметрии у беременных с различными осложнениями, которые могли бы использоваться в диагностических и прогностических целях, недостаточно.
Одним из частых осложнений беременности является фето-плацен-тарная недостаточность (ФПН). Под ФПН понимают синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма /В.П. Серов и соавт., 1989/. ФПН выявляется у 3-4 % беременных с неосложненным течением, а при различной патологии ее частота колеблется от 24 до 46 %, а неэффективное ее лечение может приводить к преждевременному прерыванию беременности /В.И. Быч-
ков и соавт., 1999; J. Kingdom и соавт., 2000/. Современным немедикаментозным методом лечения ФПН является гипербарическая оксигенация (ГЬО) /И.В. Прошина, 1989; В.К. Чайка и соавт.. 1989; В.Л. Кулавский и соавт., 1996/. Под воздействием повышенного давления кислорода снижается гипоксия плода и улучшается маточно-плацентарный кровоток. Однако многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что лечебный эффект ГБО у беременных с однотипной гестационной патологией различен. Неоднозначность этого метода обусловлена наличием индивидуальной чувствительности пациентов к ряду воздействующих факторов, а именно замкнутому пространству барокамеры, избыточному давлению, шуму, перепадам температуры и влажности. Названные факторы могут оказывать негативное влияние на психологическое состояние беременной и, как следствие, на функциональное состояние плода. Мы предположили, что изучение характеристик психофизиологического состояния беременных до и после ГБО-терапии и анализ ее клинических результатов позволит выявить информативные критерии, определяющие взаимоотношения психологических и физиологических факторов и имеющие прогностическое и диагностическое значение при применении ГБО у беременных.
Целью исследования явилось изучение динамики психофизиологического состояния женщин с осложненным течением беременности в условиях гипербарической оксигенации.
Предмет исследования составили особенности .межполушарной асимметрии, психофизиологические и психологические характеристики беременных с диагнозом фето-плацентарная недостаточность.
Гипотезы исследования:
1. Динамика психофизиологических показателей у беременных в процессе гипербарической оксигенации связана с их индивидуальным профилем межполушарной асимметрии.
2. Эффективность гипербарической оксигенации имеет различные психофизиологические корреляты у беременных с разными профилями функциональной асимметрии мозга.
3. Эффективность гипербарической оксигенации обусловлена не только физиологическими особенностями беременной и тяжестью пагологии, но и психологическими особенностями женщины.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить соотношение профилей функциональной асимметрии мозга у беременных с диагнозом фето-нлацентарная недостаточность.
2. Выявить психофизиологические характеристики женщин с осложненным течением беременности в зависимости от индивидуального профиля межполушарной асимметрии.
3. Исследовать динамику уровня тревоги, времени простой сенсо-моторной реакции, вегетативного баланса, частоты сердечных сокращений у беременных с различным профилем функциональной асимметрии мозга в процессе гипербарической оксигенации.
4. Определить психофизиологические показатели эффективности гипербарической оксигенации у беременных.
Методологическими и теоретическими предпосылками исследования являются положения о том. что межполушарная функциональная асимметрия как фундаментальная закономерность работы мозга определяет характеристики психофизиологических состояний /НИ. Брагина, Н.Н. Данилова, Т.А. Доброхотова, П.Н. Ермаков, Г.А. Кураев, Л.П. Чуприков и др./; положения о том, что психологические нарушения во время беременности не только сопровождают, но и в ряде случаев могут инициировать некоторые формы гестационной патологии /Г.И. Брехман, В.Г. Волков, Д.М. Мен-делевич, В.Н. Прохоров, Н.В. Рымашевский и др./; сведения о том, что существует тесная зависимость между психофизиологическими особенностями
индивида и его профилем функциональной асимметрии /Н.Я. Басова, В.Н. Клейн. О.В. Красноперое. В.А. Москвин, А.Л. Панченко. Е.Д. Хомская, М. Koop, P. Buza и др./.
Методы исследования. Исследование проводилось с использованием комплекса аппаратурных и тестовых методик. Особенности психофизиологического состояния изучались с помощью измерения времени простой сен-со-моторной реакции («Скиф-1»), частоты сердечных сокращений, определения коэффициента вегетативного баланса /восьмицветовой вариант геста М. Люшера/. Для изучения особенностей психоэмоционального реагирования беременных использовались шкала личностной тревожности Ч. Спил-бергера - Ю. Ханина, тест «Субъективная минута» и тест М. Люшера. Для исследования характеристик темперамента применялась методика Г. Айзенка для определения уровня экстраверсии-интроверсии и нейротизма. Профиль межполушарной асимметрии оценивался с помощью формализованного опросника на определение право-леворукости и ряда функциональных проб по 11.Ы. Брагиной, Т.Д. Доброхотовой.
Достоверность полученных результатов обеспечивалась достаточным объемом выборки, стандартизацией процедуры исследования и применением методов статистической обработки данных с помощью стандартных компьютерных программ.
В качестве объекта исследования выступили 234 беременные женщины, находившиеся на лечении в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии по поводу фето-плацентарной недостаточности и получившие курс гипербарической оксигенации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Профиль межполушарной асимметрии беременных связан с особенностями динамики психофизиологических показателей в процессе гипербарической оксигенации.
8
2. Психофизиологические и психологические особенности беременных с осложненным течением беременности связаны с клинической эффективностью гипербарической оксигенании.
3. Динамика психофизиологических показа гелей в процессе применения гипербарической оксигенации может служить критерием ее эффективности.
Научная новизна.
В настоящей диссертационной работе впервые проведена диагностика психофизиологического состояния беременных в условиях гипербарической оксигенации.
Впервые установлена зависимость между индивидуально-психологическими особенностями беременной и клинической эффективностью гипербарической оксигенации.
Впервые выявлена связь между профилем межполушарной асимметрии и психофизиологическими показателями эффективности гипербарической оксигенации у беременных, имеющая значение для оценки вероятности получения стойкого терапевтического результата данной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные в диссертационном исследовании результаты расширяют представления о связи индивидуального профиля функциональной асимметрии мозга и психофизиологических характеристик женщин с осложненным течением беременности.
Показанная связь психологических и психофизиологических особенностей беременных с клинической эффективностью гипербарической оксигенации имеет практическое значение в отборе женщин для лечения в барокамере.
Проведенное исследование позволило выявить прогностические психофизиологические критерии положительного воздействия гипер-
барической оксигенации на беременных с фето-плацентарной недостаточностью.
Полученные в настоящем диссертационном исследовании результаты используются в работе отделения гипербарической оксигенации Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии, при чтении курсов «Психофизиология» и «Диагностика и коррекция функциональных сосгояний» для студентов факультета психологии РГУ.
Результаты исследования могут быть использованы в научных исследованиях и в практической работе с беременными в условиях гииербарической оксигенации.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Экстремальные ситуации и предельные возможности человека» (Ростов-на-Дону, 2001); на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2002); на Второй Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия «А.Р. Лурия и психология 21 века» (Москва, 2002); на «Неделях науки» Ростовского государственного университета (2000-2002 гг.), на заседаниях кафедры психофизиологии и клинической психологии факультета психологии РГУ (1999-2002 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, общим объемом 0,83 печатных листа.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 162 наименования, в том числе 38 - на иностранных языках, и пяти приложений. Объем основного текста составляет 110 машинописных страниц. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 29 рисунками.
10
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ ПАТОЛОГИИ
БЕРЕМЕННОСТИ
1.1. Особенности психофизиологического состояния беременных в
норме и при патологии
Психофизиологическое состояние беременной является отражением процессов, протекающих в системе «мать-плацента-плод». включая центральное звено регуляции. Диагностика психофизиологического состояния женщины на разных этапах беременности имеет важное диагностическое и терапевтическое значение. Исследователи все чаще рассматривают вопрос влияния психофизиологических, психологических и социальных характеристик женщин на течение и исход беременности /Л.К. Самошкина, 1997; О.А. Трянина, 1998; И.С.Чеботарева, 2000; J.M. Stack, 1984; J. Symonds, 1988; J. Knop, B. Osterberg-Larsen, 2001/. Актуальность подобных исследований объясняется тем, что, несмотря на многочисленные исследования в области физиологии и патофизиологии беременности, не всегда удается установить причину возникновения осложнений, а, следовательно, и устранить этот патогенетический фактор.
Воздействие беременности на психику женщины столь значительно, что некоторые авторы рассматривают это явление как кризисную ситуацию, которая может сопровождаться большими или меньшими психическими расстройствами, особенно выраженными при патологическом течении беременности /Д.М. Менделевии, В.Д. Менделевии, 1993; В.Н. Прохоров, 1997; J. Dayan и соавт.. 2002/. В зависимости от преморбидных личностных характеристик женщины во время беременности могут возникать навязчивые состояния различной степени тяжести, вплоть до невроза. Фобии, повышенная тревожность, другие патологические эмоциональные реакции, связанные с возникновением и вынашиванием беременности, представляют особую значимость для акушерской практики, поскольку вызывают ухудшение настроения, сна, аппетита и могут способствовать возникновению
и развитию патологии беременных и рожениц /М. Frost, J.T. Condon, 1996; V. Glover, 1999/.
Каждый триместр беременности характеризуется специфическими физиологическими процессами, которые определяют психосоматическое состояние женщины и способствуют значительным эмоциональным переменам /Т. Verny. 1987/. У большинства женщин наблюдается эмоциональная лабильность, повышается тревожность. У некоторых женщин возрастает пассивность, может появиться депрессия, в то время как у других усиливается физическая активность, часто потому что беременная пытается отрицать новое ощущение собственной пассивности /Д. Пайнз, 1995/.
В последние годы особый интерес для психологов и акушеров-гинекологов представляет перинатальная психология - новая область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: в пренатальной, перинатальной и неонатальной фазе, и их влияние на всю последующую жизнь личности. Развивается идея о необходимости и важности психологической поддержки беременной и внутриутробного воспитания ребенка/В.В. Абрамченко, 1991; М.Г. Газазян и соавт., 1996; С.Ю.Мещерякова, 2000; R.J.L. Oglethorpe, 1989; J. Oberton, 1994; Т.А. Wiegers, 1997/. Е. Rheinwaldova /1991/, J.L. Hopson /1998/ указывают на то, что шестимесячный плод уже осознает себя и способен не только ощущать, но и переживать. Он начинает усиленно воспринимать все материнские переживания. Его эмоциональная жизнь формируется исключительно материнскими мыслями. Другими словами эмоциональное состояние матери во время беременности формирует здоровье и психику ребенка. Женщина нуждается в дополнительной поддержке окружающих, особенно первобеременная, для которой ее переживания новы и непривычны /Р.В. Bierkens, 1997/. Последний триместр беременности отличают телесный дискомфорт и усталость по мере приближения родов. Имеют место характерные колебания настроения: от радости, потому что ребенок вот-вот
12
станет реальностью, до различных сознательных и бессознательных тревог всех беременных (о возможности смерти во время родов, о том, нормален ли ребенок и не повредят ли его во время родов). После родов наступает период приспособления к ощущению пустоты в том месте, где был ребенок. Женщине опять требуется изменить образ своего тела, чтобы привыкнуть быть «небеременной». Возбуждение и облегчение от родов часто сменяется периодом упадка и депрессии /J. Raphael-Leff, 1986; Т. Rodrguez и соавт., 2000/.
Особой психологической составляющей беременности является принятие своего будущего материнства и образ будущего ребенка /В.И. Брутман, М.С. Радионова, 1997; Л.И.Захаров, 1998; Е.М. Агнаева, 2001; J.T.Condon, С. Corcindale, 1997/. Для некоторых плод с момента подтверждения беременности уже ребенок, имеющий определенную внешность и даже определенный пол, тогда как для других - он составляет часть их тела, от которой можно избавиться. Этот фактор очень важен, когда возникают симптомы невынашивания беременности, так как в первом случае есть вероятность возникновения тяжелой депрессии и патологической скорби /К. С on way, 1995/.
Исследование психоэмоционального состояния женщин в динамике физиологически протекающей беременности выявило нарушения психофизиологического, в том числе эмоционального, характера /М.А. Кочнева и соавт., 1990/. Авторы отмечают, что наибольшее количество жалоб связано с изменениями в эмоциональной сфере и заметным снижением работоспособности. Наиболее выраженное снижение умственной работоспособности наблюдается в первом и третьем триместрах. В первые три месяца снижение темпа работоспособности, инертность психических процессов наиболее выражены. У первобеременных факт возникновения беременности создает большие психологические трудности, чем у повторнобеременных, у которых психологические реакции, как правило, соответствуют физио-
13
логическим факторам объективного развития беременности. У большинства первобеременных психологически тяжелыми являются первый и третий триместры, а во втором - происходит нормализация психического состояния. Для повторнобеременных самыми психологически тяжелыми являются второй и особенно третий триместры. В этот период усиливается невротизация, что выражается в пониженном фоне настроения, обилии жалоб. затруднении адаптации, концентрации внимания на своем соматическом состоянии, эмоциональной неустойчивости. У 70 % первобеременных обнаружены нарушения психического состояния. Из них 25 % -имели невротическое развитие личности, а 45 % - невротические реакции на беременность. Из повторнобеременных 28 % имели невротическое развитие личности и 42 % - невротическую реакцию на беременность. Эти нарушения усугубляют психологический дискомфорт, психическую напряженность, усиливают конфликтность, эмоциональную лабильность и, возможно, способствуют невынашиванию беременности и другим отклонениям.
Г.И. Брехман, Н.П. Лапочкина /1996/ показали, что в первом триместре беременности усредненный профиль личности по данным метода портретных выборов Сонди и многофакторного личностного опросника (MMPI) у женщин с нормальным и с патологическим течением беременности был практически одинаков и находился в пределах условной нормы. Однако при индивидуальном анализе профилей были обнаружены маскулинные и шизоидные черты у женщин с угрозой прерывания беременности. Беременные этой группы не склонны искать опоры, помощи извне, они больше опираются на свое мнение и ригидны в своих установках. Они решительны, независимы, застревают на обидах, захвачены доминирующей идеей, педантичны, то есть у них обнаруживается преобладание маскулинных черт, которые, возможно, являются компенсаторной реакцией на возникшую ситуацию угрозы прерывания беременности. Среди беременных с данной патологией преобладали интровертированные
личности с выраженным индивидуализмом и слабодифферинцированной половой идентификацией.
Н.В. Рымашевекий и еоавт. /1990/ провели детальный анализ психоэмоционального статуса женщин в третьем триместре при нормальном течении беременности, позднем гестозе и угрожающих преждевременных родах. Выло показано, что среди женщин с физиологической беременностью только 52.7 % укладывались в границы условной нормы, а среди женщин с патологией только 23 %. У женщин с поздним гестозом особенно была выражена трудность личностного контакта, неконформность, чрезмерная озабоченность собственным здоровьем с одновременным отрицанием наличия патологии, несговорчивость, упрямство, некритичность оценки реального соматического состояния. На практике эти черты проявлялись в нарушении контакта «врач-беременная» и отказом от госпитализации. Беременность у таких женщин приобретает характер сверхценности, сочетающейся с подозрительностью, настороженным, критическим, даже враждебным отношением к терапевтическим мероприятиям и к медицинскому персоналу. Эти данные перекликаются с результатами, полученными Ф.Х. Муратовым /2001/. Профиль личности беременных с угрожающими преждевременными родами характеризуется невротическими реакциями, связанными с недостаточностью физических и психических ресурсов личности, необходимых для реализации мотивированного поведения в критических ситуациях. Такой ситуацией является появление выраженных болей внизу живота, кровянистых выделений из половых путей, то есть клинических проявлений невынашивания. У этих женщин также наблюдается сверхценное отношение к своему соматическому состоянию. У большей части этих женщин тревожные опасения за состояние своего здоровья и неприятные физические ощущения приводят к формированию фиксированных страхов. Однако в практической деятельности отмечается готовность женщин к длительной терапии, относительная легкость
15
межличностного контакта. (Механизмы интрапсихической адаптации у женщин с угрожающими преждевременными родами обеспечивают в той или иной форме сохранение интеграции поведения, тогда как в группе женщин, страдающих поздним гестозом, происходит срыв адаптационных возможностей, приводящий к резкому нарушению адекватного психоэмоционального реагирования. Авторы сравнивают выявленный тревожно-фобический профиль личности при угрожающих преждевременных родах с изменениями личности при поражении гипоталомической области. Профиль личности при позднем гестозе близок к таковому у больных с поражением лимбической системы и стволовых отделов мозга, подбугорной области (гипоталомо-мезенцефальный синдром). В целом для этих акушерских патологий характерен психогенно-невротический «регистр-синдром», в частности у женщин с поздним гестозом отмечен аутично-ригидный модус реагирования, а у беременных с угрожающими преждевременными родами -тревожно-фобический тип.
Схожие данные были получены в исследовании И.В. Дуда, С.Л. Якутовской /1998/, которые показали, что у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре, а также с самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе отмечаются изменения функционального состояния центральной нервной системы (тревожно-фобические, тревожно-депрессивные и ригидные расстройства, возникающие на фоне высокого уровня личностной тревожности), социально-дезадаптивная направленность личности на болезнь.
Т.Н. Охотина, С.С. Жамлиханова, А.Е.Сидоров /1999/ выявили отклонения личностного профиля от среднестатистического у беременных с физиологическим течением в 45 %, а у беременных с гестозом - в 90 % случаев. Авторы считают, что у беременных с гестозом выраженная аутичность и психастения указывают на психоэмоциональную дезадаптацию
16
личности. Ими выявлена корреляционная связь между снижением профиля по шкале «отрицание тревоги» и тяжестью течения гестоза.
Т.А. Миронова /1996, 1997/также показала, что в психоэмоциональном и личностном статусе беременных с угрозой прерывания усилена тревожность. Для них характерна недисциплинированность, внутренняя конфликтность, низкий самоконтроль. У женщин с привычным невынашиванием акцент)ализированы эмоции астенического круга: пессимистичность, дистимность, эмотивность. Автор указывает, что у этих женщин имеет место высокий уровень осознания имеющихся проблем, пессимистическая оценка своих перспектив, потребность в понимании, любви, доброжелательном к себе отношении.
В психоаналитической литературе проблема гестационных осложнений рассматривается с точки зрения бессознательного отношения женщины к своей беременности /Д. Пайнз, 1997/. Описаны разные варианты поведения, связанные с использованием беременности и даже злоупотреблением ею. На сознательном уровне женщина может забеременеть, чтобы иметь ребенка, но ее бессознательное амбивалентное отношение к своей беременности может проявляться в виде невынашивания или выкидыша. Выделяется два основных психологических типа женщин с привычным невынашиванием. Первый тип женщин характеризуется такими чертами как повышенная чувствительность, ранимость, тревожность, неуверенность и зависимость. Другой тип, полная противоположность первому, характеризуют стремление к независимости, карьере, мужское агрессивное поведение, отклонение или отказ от женской или материнской роли /H.Deutsch, 1948 цит. по И.Ю. Щеглова, 1991/. При невынашивании иногда наблюдается измененное психическое состояние женщин: беспокойство, напряжение, страх, признаки неврастении, психастении, истерии. Подчеркивается, что эти изменения чаще возникают у женщин с лабильной нервной системой, с анамнезом, отягощенным нервно-психическими расстройствами, которые расцениваются
17
как функциональные нарушения центральной нервной системы, возникающие в результате сдвига возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга /S. Reinharz. 1988/. По мнению J. Rock, M. Zacur /1983/ повторные выкидыши могут приводить к фрустрации, возможность справляться с которой неодинакова у разных пациенток. При попытке выявления связи между тревогой, которая возникает в результате стрессовых событий в жизни и частотой акушерских осложнений были получены разноречивые результаты, свидетельствующие либо о том, что зависимость не носит линейный характер, либо о том, что существуют различные типы причинно - следственных связей /R. Stirtzinger, G.E. Robinson, 1989/. То есть требуется учет многих других факторов, в частности психологических характеристик женщин, их умения справляться со стрессом. Невынашиванию беременности и другим акушерским отклонениям сопутствуют психологический дискомфорт, психическая напряженность, эмоциональная лабильность/I.J. Leon. 1986/.
Психоаналитическая теория идентификации объясняет невынашивание как результат нарушения психосексуального развития женщины, корни которого находятся в отношениях с матерью и отцом. Матери этих женщин описываются как положительные, доминирующие, взыскательные, нетерпимые. Отцов чаще всего не было (умерли или не жили с семьей). Отношение к матери были либо подчинение, либо отвержение. Это приводило женщину к положительной идентификации с собственным отцом, в результате чего она не могла достигнуть зрелой женственности /Д. Пайнз, 1996/.
У беременных женщин, имевших ранее по два и более выкидыша, материнство занимает в системе ценностей невысокую позицию. Это отражает их защитное отношение к потенциально возможной угрозе. У таких женщин естественное стремление иметь ребенка может явиться основой для возникновения фобии досрочного прерывания беременности. Они почти |
