ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования
В настоящее время алкоголизм является широко распространенным заболеванием, ведущим к тяжелым социальным последствиям. Предложено множество методик лечения и профилактики алкоголизма, однако, сохраняется давняя проблема недостаточной их эффективности, предсказуемости, дифференцированности, комплексности, систематизированности, высокой затратности. Большинство авторов, будучи прекрасными специалистами в своих областях знаний, исследуют отдельные фрагменты этой проблемы, в то время как терапия алкоголизма является проблемой очень сложной и нуждается в мультидисциплинарной разработке, а также во внедрении в саму исследовательскую деятельность новых научных технологий, способствующих повышению степени ее объективизации и математизации ( И.Г. Ураков, В.В. Куликов). Все это определяет актуальность научных исследований, направленных как на совершенствование методик лечения больных алкоголизмом, так и на разработку новых методических приемов (технологий) исследовательской деятельности в наркологии и смежных с нею областях -психиатрии, клинической психологии, фармакотерапии, социологии, психофизиологии и др.
Из множества аспектов изучения этой проблемы мы выбрали для исследования разработку нового методического подхода для прогнозирования эффективности лечения больных алкоголизмом с интегративным использованием приемов психофизиологии, психологии, медицины, социологии и математики. Прогнозирование эффективности лечения проведено на конкретном фактическом материале, полученном при обследовании больных, имеющих установку на лечение препаратом "Эспераль". Несмотря на то, что метод лечения имплантацией «Эспераля» широко распространен и популярен среди больных, эффективность его бывает различной. Известно,
что она определяется не фармакодинамическим действием «Эспераля», а психотерапевтическим эффектом лечебной процедуры, степенью ее соответствия определенной совокупности психологических, клинических и социальных характеристик пациентов.
Наша рабочая гипотеза состояла в том, что мы предположили существование определенных устойчивых совокупностей: клинических, социальных и психологических характеристик у больных алкоголизмом, которые могут быть основанием для выделения типов пациентов или соответствующих моделей, перспективных для прогнозирования эффективности различных методик лечения, а затем и для разработки дифференцированных показаний к выбору лечебных методик.
В литературе психолого-социо-клинические модели больных алкоголизмом описаны, но моделей, пригодных для прогнозирования эффективности лечения не предложено. Имеются отдельные работы в этом направлении, но систематического исследования не проводилось.
Цель исследования: Разработать интегративный методический подход для прогнозирования эффективности лечения больных алкоголизмом, имеющих установку на имплантацию препарата "Эспераль". Выделить прогностические факторы и их взаимосвязи.
Для достижения поставленной цели необходимо выполнить следующие основные задачи:
1. Разработать концепцию, алгоритм и методические приемы для прогнозирования результатов лечения больных алкоголизмом, имеющих установку на имплантацию препарата "Эспераль".
2. Обосновать клинические, психологические и социальные характеристики больных алкоголизмом, а также психофизиологические критерии, значимые для прогноза эффективности лечения препаратом "Эспераль".
3. Изучить мотивацию выбора больными метода лечения имплантацией препарата "Эспераль".
4. Выявить мотивационно-потребностные дисгармонии и ситуации, которые способствуют актуализации потребности в алкоголизации.
5. Изучить трудовые мотивации больных алкоголизмом и их сопряженность с прогнозом эффективности лечения и рецидивом заболевания.
6. Построить модели психологических характеристик личности и апробировать их в прогнозе длительности ремиссии.
7. Построить модель по социальным и клиническим характеристикам больных и апробировать ее в прогнозе длительности ремиссии. Описать прогностически значимые компоненты модели со стороны психологических характеристик личности больных.
Объект исследования - мужчины, больные хроническим алкоголизмом с клиническим диагнозом "алкоголизм II стадии", имеющие установку на имплантацию препарата "Эспераль" и находившиеся на противоалкогольном лечении в Республиканском наркологическом диспансере г. Казани. Пациенты были исследованы после проведения дезинтоксикации и купирования алкогольного абстинентного синдрома в период, приближающийся к двум месяцам их пребывания в стационаре. Преобладающая часть из них не обнаруживала грубых интеллектуально-мнестических расстройств и выраженной деградации личности.
Выборки и методы исследования. В работе использованы следующие методы сбора психологических, социальных и клинических данных больных алкоголизмом: материалы историй болезней, клиническая беседа с пациентами и их родственниками, тестирование с помощью психологических методик MMPI (использовано 13 шкал теста и шкала алкоголизма Holmes) и Р. Кеттела (использован 16-факторный личностный опросник с четырьмя дополнительными факторами).
Социально-психологическое исследование и предварительное выделение групп больных по ряду социальных, психологических и клинических характеристик осуществлялись на выборке 287 человек.
Исследование трудовой мотивации и образа будущего, перспективы развития личности у больных алкоголизмом выполнено на выборке 55 пациентов. Группу сравнения, т.е. лиц, не злоупотребляющих алкоголем, составили 55 человек. Обе группы были соответственно уравнены по общеобразовательному и профессиональному критериям.
Для выявления основных движущих сил, побуждений трудовой активности личности, использован перечень из 12 мотивов, которые в той или иной степени реализуются практически всегда в любой трудовой деятельности. Для определения иерархии в структуре мотивации больным алкоголизмом и здоровым лицам предлагалось выбрать из 12 мотивов пять наиболее важных для них как в имеющейся трудовой ситуации, так и в желаемой и проранжи-ровать их по степени значимости. Достоверность различий сравниваемых признаков оценивали с использованием критерия %2.
Первоначально для прогнозирования эффективности лечения были построены три модели (две из них - по данным тестов MMPI и Кеттела, а одна - по социальным и клиническим характеристикам). Затем, эти модели были апробированы в прогнозе длительности ремиссии на больных, которым был имплантирован препарат "Эспераль". Для сбора катамнестических данных, длительности ремиссии после имплантации, пациенты контролировались нами в течение 6 лет.
Построение модели по данным теста MMPI осуществлялось на выборке 120 больных, по данным теста Р. Кеттела - 287 человек, по социальным и клиническим характеристикам - 239 многократно леченных пациентов. Апробация моделей, построенных по данным теста Р. Кеттела и клинико-
социальным характеристикам, в прогнозе длительности ремиссии после имплантации выполнена на выборке 47 больных.
Апробация модели, построенной по данным теста MMPI, проведена на двух выборках больных, каждая из которых состояла из 47 человек.
При решении поставленных задач были использованы статистические методы: корреляционный, факторный, компонентный, кластерный и дис-криминантный анализы.
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Проблемы прогноза поведения больных алкоголизмом (теоретические, экспериментальные, клинико-психологические и клинико-социальные исследования)
1.1.1. Основные направления и проблемы поиска в предсказании формирования алкоголизма по индивидуально-типологическим особенностям личности
Процесс дифференциации и интеграции наук, характерный для последних десятилетий, оказал существенное влияние на практику наркологии. Интенсивное развитие психотерапии и психологической теории алкоголизма привело к появлению новых интегративных концепций, методов и изменению приоритетных подходов [41], которые направлены прежде всего на решение практических задач.
Объединение разных областей научного знания: социальных, психологических и медицинских, а также стихийное и целенаправленное применение отдельных положений системного подхода и их проникновение в эмпирические исследования нашло отражение в прогнозе алкогольных рецидивов [41,111,128, 98, 211, и др.]. Отмеченная исследовательская ориентация является перспективной, так как позволяет рассмотреть алкогольное поведение не только со стороны разных предметных областей разными специали-
стами, но и повышает при этом вероятность нахождения более надежного решения проблемы. "Переход к системной методологии характеризует новую ступень в познании объекта, позволяет полнее и глубже раскрыть объективные закономерности его строения и функционирования" [231, с.20].
Именно актуальность и незавершенность проблем формирования алкоголизма и алкогольных рецидивов обращает к ним пристальное внимание ученых и практиков, порождает различные исследовательские направления, которые лишь условно могут быть объединены в три основных.
Биологические концепции подчеркивают роль психических аномалий и особенностей организма: наследственных, конституциональных, обменных, эндокринных и т.д.
Психологическое направление уделяет внимание характеристикам личности: внушаемости, тревожности, безволию, акцентуациям характера, психопатиям, мотивационной сфере и т. д.
Социологические концепции рассматривают злоупотребление алкоголем как следствие разнообразных влияний: общественно-экономических условий, микросреды, культурных традиций, особенностей воспитания, содержания трудовой деятельности, жизненных ценностей и интересов личности, семейных взаимоотношений и т.п.
В настоящее время взаимовлияние биологических, психологических и социальных факторов в формировании и течении алкоголизма является спорным, но тем не менее трудно отрицать их сложное взаимодействие и динамику, а также приоритет одного из них при возникновении и развитии алкогольной болезни у определенных психологических типов. Именно психологические образования или свойства личности являются тем связующим звеном, в котором осуществляется интеграция вариаций биологического порядка и разнообразных социальных воздействий [233].
Поэтому, многие теоретические модели берутся в качестве основы для классификаций и объяснения поведения человека. Наиболее широкое применение в этом плане получили модели западных психологов Айзенка (экстраверсия-интроверсия, психотизм и нейротизм) и Цукермана (поиск ощущений). "К этим концепциям и их вариантам приковано внимание биологически ориентированных исследований, осуществляющих поиск взаимосвязи между относительно стабильными биологическими характеристиками и постоянными личностными чертами" [259, с,556].
Роль личностных особенностей в проблеме алкоголизма давно вызывает интерес исследователей. Этому вопросу посвящено большое число публикаций как зарубежных, так и отечественных авторов. В практическом смысле это связано с тем, что выделение моделей, типов или личностных свойств позволяет осуществить прогностическую функцию в отношении лиц, склонных к алкогольной болезни, а также предвидеть течение алкоголизма, клиническую картину, рецидивы и изменения личности.
Поэтому уже почти 100 лет осуществляется поиск "преалкогольной личности" или тех свойств, которые предрасполагают к формированию алкоголизма. Первоначально были выделены несколько групп больных алкоголизмом: тревожно-мнительные с психастеническими чертами, патологические резонеры, эпилептоидные и истероидные индивиды (С.А. Суханов). Несколько позднее обращено внимание на разную реакцию к алкоголю "шизоидов" и "циклоидов" и дан классический вариант описания "синтонного алкоголика" (Э.Кречмер). Особая склонность к алкоголизму отмечена у "неустойчивых психопатов", у лиц с эпилептоидными чертами характера и циклотимиков (П.Б. Ганушкин). Подробно и ярко описаны пять типов больных алкоголизмом: синтонный, астенический, эпилептоидный, ювенильный и примитивный, т.е. "простодушный алкоголик" (М.Е.Бурно).
10
Помимо поиска преморбидных личностных особенностей, предсказывающих развитие и формирование алкогольной болезни, исследователи стремились показать их специфическую взаимосвязь с алкогольной мотивацией. Мотивами начала злоупотребления алкоголем у возбудимых и дисти-мических личностей, считалось расстройство настроения, склонность к рисовке и браваде у истерических, стремление к подражанию и внушаемость у инфантильных и расстройство воли у астенических [221].
Можно было бы дальше перечислять многочисленные варианты преморбидных типов больных алкоголизмом, которые отмечены исследователями и которые по своим особенностям подчас крайне противоречивы: гиперконформный, гипертимный, шизоидный, эпилептоидный, циклотемиче-ский, истерический, психастенический и т.д.
Их противоречивое многообразие ставит под сомнение направление поиска и свидетельствует о том, что любая акцентуированная личность имеет возможность найти приложение своим акцентуированным чертам в пристрастии к алкоголю ввиду универсальности его свойств. С другой стороны, данные результаты говорят о существовании объективных причин их обуславливающих :
- во-первых, по словам Э.Я. Бехтеля, негативные результаты поиска преалкогольной личности могут быть связаны с несовершенством классификационных схем, когда решение задачи невозможно в пределах заданного класса понятий, их решение становится возможным только с расширением используемого класса. "Преморбид больных рассматривали на основе выделенных в психиатрии типов личности (истероидный, психастенический, возбудимый, астенический и т.д.). Возможно, преалкогольная личность - это какой-то иной тип, не описанный в клинической практике" [43, с. 180];
и
- во-вторых, при выявлении преморбидных особенностей на анамнестическом материале, и даже с привлечением объективных данных, имеет место большой субъективизм исследователя;
- в-третьих, оценка типологических характеристик как клиническими, так и психологическими методами затруднена из-за "искажения", "нивелирования" личности больного алкоголизмом процессом интоксикации, в частности алкоголем.
Следующее направление в предсказании формирования алкогольной болезни связано с выделением качеств или факторов личности и по своей сути также является типологическим.
Важным фактором личности, которому уделяется большое внимание в изучении формирования алкоголизма, является экстернальный и интерналь-ный локус контроля поведения. Введение этого понятия связано с именем Дж. Роттера, который предложил различать людей по способности сопротивляться внешним влияниям, готовности к активной деятельности, вере в собственные силы или в судьбу и случай [283]. В настоящее время имеются доказательства, свидетельствующие о взаимосвязи экстернальности, как фактора личности, с тревожностью, шизофренией, депрессией, суицидальными тенденциями, алкоголизмом [273, 281, 288], а интернальности - с положительной самооценкой, с большей согласованностью образов реального и идеального "Я" [267]. Результаты исследований показали положительную корреляцию между наличием смысла жизни, интернальностью и социальной ответственностью личности [173]. Таким образом следует, что лица экстер-нального локуса контроля имеют большую склонность к развитию алкогольной болезни, чем интернального.
Среди других факторов, предрасполагающих к формированию алкоголизма, выделяют низкую самооценку и бедный "Я" образ, несогласованность
12
компонентов в структуре "идеального Я", нарушение половой идентификации и чувства будущего, пассивно-зависимые черты характера и т.д. [105].
Взаимосвязь низкого порога фрустрационной толерантности, как качества личности будущих больных алкоголизмом, а также снижение адаптивных возможностей подчеркивается большинством исследователей этого направления [131].
В анализе этого подхода следует отметить, что несмотря на его достоинства в плане описания больных алкоголизмом, он, по существу, страдает теми же недостатками, что и предшествующее направление, а именно, регистрацией и учетом тех личностных изменений, которые уже произошли в результате развития болезни.
Эта объективная трудность в проблеме предсказаний формирования алкоголизма по индивидуально-типологическим характеристикам личности может быть решена и уже решается в настоящее время привлечением лонги-тюдинальных методов исследования.
В рамках такого направления в Швеции проведено исследование, в результате которого авторы предложили 3-х мерную прогностическую модель в отношении раннего развития алкоголизма. Объектом изучения этих авторов был 431 ребенок в возрасте 11 лет, а затем - в возрасте 27 лет. Три размерности детской личности: поиск нового, избежание зла и зависимость от вознаграждения оказались прогностическими в отношении раннего злоупотребления алкоголем (СР. Клонингер, С. Сигвардсон и М. Боман) [251].
В целом, подводя итог по дискуссии поиска "преалкогольной личности", преморбидных типов или личностных качеств, предрасполагающих к алкоголизму, следует отметить, что этот вопрос все еще остается открытым, хотя, по словам Рональда, "представленная модель Клонингера уже ликвидирует брешь между теоретическими поведенческими характеристиками и клиническими расстройствами личности" [259, с.556].
13
Несмотря на перечисленные трудности в предсказании развития алкоголизма по индивидуально-типологическим особенностям личности их влияние на формирование клиники и прогноз заболевания признается большинством исследователей [43].
1.1.2. Проблемы прогнозирования длительности алкогольных ремиссий
В прогнозе заболевания можно выделить три направления:
-клиническое - изучает взаимосвязь ремиссий со стадией, давностью заболевания, прогредиентностью, характером и выраженностью клинических проявлений, преморбидом личности, психопатиями, черепно-мозговыми травмами, психозами и т.д.;
-психологическое - ориентировано прежде всего на изучение возможностей прогноза по личностным факторам. Для регистрации характеристик больных используются тесты: MMPI, Р.Кеттела, ТАТ, Розенцвейга и другие методики;
-социологическое - делает акцент на выявление взаимосвязи длительности ремиссии с уровнем образования, возрастом, квалификацией труда, отклоняющимся поведением, ценностными ориентациями, семейной и общественной адаптацией и т.п.
В исследовательской практике перечисленные направления частично переплетены. Вместе с тем, в исследованиях последних лет приоритет в области изучения прогноза принадлежит клиническому направлению, определению влияния клинических признаков заболевания на продолжительность ремиссии, и менее видная роль в этом вопросе отводится изучению социальных и психологических характеристик, обуславливающих течение алкоголизма [211].
В настоящее время накоплено большое количество эмпирического материала и фактов, которые в силу своей противоречивости усложнили пони-
14
мание проблемы прогноза алкогольных рецидивов. Клинические наблюдения и эксперименты указали на взаимосвязь течения алкоголизма с социальной адаптацией [40, 99], семейным статусом больного и внутрисемейными отношениями [52, 99, 98, 158, 211, 218], служебной адаптацией [52], квалификацией выполняемого труда [12, 13, 14, 158], "ломкой" жизненного стереотипа, экспедиционного характера работы, алкогольной микросоциальной средой [209]. Однако, неоднозначные результаты и выводы касаются влияния на сроки рецидива многих важных социальных и клинических характеристик больных алкоголизмом.
Ряд отечественных авторов считают, что длительность ремиссии возрастает с повышением уровня образования больных [84, 124], а другие исследователи на уровне статистически значимых корреляций не выявили такой взаимосвязи, но отметили при этом влияние других факторов на прогноз заболевания [85, 87, 88, ПО, 112, 127, 128, 158, 159, 167, 168].
Отсутствует единая точка зрения относительно влияния возраста больных алкоголизмом на прогноз ремиссии. Одни авторы отмечают наименьшую продолжительность ремиссии у лиц молодого возраста [51, 84, 86, ПО, 151, 278, 291], а другие исследователи взаимосвязи между длительностью ремиссии и возрастными особенностями не выявили [247, 289]. Результатом эпидемиологического исследования явился вывод о снижении сроков ремиссии по мере увеличения возраста больных алкоголизмом [124].
В исследованиях по выявлению возрастных периодов наиболее благоприятных для стабилизации ремиссии отмечены интервалы от 26 до 50 лет [150, 238], старше 35 лет при давности алкоголизма от 10 до 20 лет [241], от 31 до 50 лет [211].
Изучение клинико-социальных аспектов течения алкоголизма у жителей города и села, показало, что длительность ремиссии выше у больных
15
старше 30 лет и не зависит от места проживания, а также установило непродолжительные и нестойкие ремиссии у лиц молодого возраста [158,159].
Ученые приходят к выводу, что в целях прогноза поведения больных необходимо учитывать возраст, к которому сформировался алкоголизм. Причем одни из них пишут о том, что чем раньше формируется алкоголизм, тем короче терапевтические ремиссии [125, 126], а другие авторы считают, что при формировании алкоголизма в более позднем возрасте течение алкоголизма может быть как безремиссионным, так и с длительными периодами воздержания от употребления спиртного [278, 298].
Результатом исследований, направленных на установление связи между количеством курсов терапевтического лечения пациентов и длительности их ремиссии, явились также неоднозначные выводы. Одни исследователи считают, что эффективность повторного лечения снижается [170, 48, 142], а другие авторы констатируют увеличение сроков воздержания от употребления спиртного после повторных курсов противоалкогольного лечения, особенно третьего, и их снижение после пятого лечебного воздействия [241].
Среди исследователей не существует единого мнения и в отношении влияния такого клинического показателя на сроки рецидива как давность заболевания [211], а также отсутствует единая точка зрения в вопросе о влиянии черепно-мозговых травм и алкогольных психозов на сроки алкогольного рецидива. Отрицательное действие черепно-мозговых травм на длительность ремиссии отмечают'многие авторы [14, 74, 132, 202, 215, 241]. Однако, существуют такие исследовательские работы, в которых статистически значимая связь между этими показателями не обнаружена [88, 211]. Ряд исследователей отмечают большую вероятность возникновения рецидива у больных, перенесших алкогольные психозы [83, 214, 239]. Другие авторы считают, что длительные ремиссии возможны после первого алкогольного психоза [84,
16
135, 206, 238], в то время как после повторных психозов период воздержания от алкоголя заметно снижается [116].
Влияние преморбидных характерологических типов на течение и прогноз заболевания признается большинством исследователей [161,72,119,123,176,12,158,86,211,178 и др.]. Несмотря на то, что исследовательские результаты отличаются некоторой противоречивостью и сложностью в сопоставлении, которая связана с отсутствием единой классификации характерологических особенностей, можно сделать следующее обобщение:
-препятствуют сохранению ремиссии геперактивные и неустойчивые черты;
-способствуют длительности ремиссии те преморбидные особенности, которые не выходят за рамки акцентуации характера, а также ипохондрические, шизоидные, психастенические, астенические и эпилептоидные черты.
В направлении комплексного подхода к рецидиву, как многофакторному явлению, и на основе анализа обобщенных клинических параметров, Т.А. Кафаров приходит к заключению, что ни одно из них - стадия, прогре-диентность, длительность заболевания, характер изменения личности - не имеет безусловной прогностической значимости в отношении сроков возникновения алкогольных срывов. Автор подчеркивает мысль, что устойчивость ремиссии зависит от актуализации патологического влечения к алкоголю. Однако, само это патологическое влечение к алкоголю опосредуется биологическими, психологическими и социальными факторами. "Различные экзогенные, индивидуально-психологические и микросоциальные факторы у больных, находящихся в ремиссии, способны провоцировать, актуализировать патологическое влечение к алкоголю и, таким образом, опосредованно способствовать наступлению рецидива" [128, с.20].
В направлении все большей интеграции разных областей научного знания выполнено исследование, в котором проанализировано 50 перемен-
17 |
