ВВЕДЕНИЕ
Лечение стоматологических заболеваний - наиболее массовый вид специализированной врачебной помощи. По данным стоматологической ассоциации в Российской Федерации в год происходит 160-180 млн. амбулаторных посещений, то есть ежедневно около 500 тысяч человек посещают стоматологический кабинет. Действительно, практически каждый живущий на земле человек на протяжении своей жизни сталкивается с необходимостью неоднократно прийти на прием к врачу-стоматологу. Перед врачами-стоматологами проходит поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных сопутствующей патологией.
Существует достаточно много болезненных лечебных процедур, сопряженных с сильными эмоционально-личностными переживаниями пациентов. Среди этих переживаний доминирует состояние тревоги и психической напряженности. В связи с этим в медицинской, практике остро стоит проблема исследования психологических компонентов реакции пациентов на боль и на страх. Практически все стоматологические вмешательства относятся к лечебным процедурам, вызывающим у пациентов чувство страха и эмоционального напряжения, которые приводят к переоценке болевых ощущений и усиливают болевые реакции. Подобные реакции могут вызывать отклонение основных вегетативных показателей пациентов уже накануне амбулаторного стоматологического вмешательства и нередко значительно осложняют проведение лечения.
Актуальность проблемы. При стоматологических вмешательствах врачи, как правило, ограничиваются клиническим обследованием пациентов, не уделяя должного внимания психологическим особенностям больных. У большинства врачей-стоматологов развит узко специализированный подход к больному. Значительная часть стоматологов полагает, что нет необходимости
в психологическом контакте с пациентом, вследствие чего для более эффективного лечения практически не используются возможности эмоциональной регуляции больных. Тем самым при стоматологических вмешательствах не принимается во внимание человеческая индивидуальность в целом.
Успешное разрешение проблемы представляется возможным только на основе тщательного изучения всей совокупности психологических и функционально-адаптационных реакций организма. Поэтому в современных условиях для оказания полноценной лечебной помощи стоматологическим больным все более необходимым становится комплексный подход к пациенту, опирающийся на представление об эмоционально-личностной целостности больного. Необходимо уже на начальных этапах лечения сочетать диагностику заболеваний зубочелюстной системы с профилактическими мероприятиями, направленными на формирование адекватного индивидуального отношения пациента к заболеванию.
Предпосылками к решению данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе являются исследования взаимной связи эмоционально-личностных особенностей пациентов и их соматического состояния ( Зейгар-ник Б.В., 1986; Николаева В.В., 1992; Demmel H.J. и Lamprecht F., 1986 и др.), а также исследования роли когнитивных эмоций в формировании личностного восприятия при ощущении дискомфорта или боли и когнитивных коррелятов стоматологической тревоги (Baume R.M., Croog S.H., Nalbandian J., 1995; De Jongh A., Muris P., Ter Horst G., Van Zuuren F.J., De Wit C.A., 1994; De Jongh A., Ter Horst G., 1993). Эти авторы отмечают важную роль психологического звена в патогенезе болевых синдромов и возникновении заболеваний.
Актуальность настоящего исследования обусловлена недостаточной разработанностью медико-психологических проблем диагностики и купирования эмоциональных реакций, возникающих у больных на стоматологическом приеме и проявляющихся в эмоциональном напряжении, тревоге и
7
страхе. В медицинской психологии недостаточно исследованы методы устранения эмоционально-стрессовых реакций, развивающихся не только во время стоматологического лечения, но задолго до его начала. Необходимость данного исследования диктовалась также клиническими потребностями врачей-стоматологов.
Запросы врачей. Опыт многолетней работы автора со стоматологическими пациентами и врачами-стоматологами показал, что существует потребность в психологическом обеспечении лечебно-диагностического процесса. Давно замечено, что успех премедикации (подготовки к обезболиванию) и обезболивания в целом зависит от умения врача правильно оценить психофизиологическое состояние пациента и в соответствии с этим выбрать не только фармакологические препараты и их дозы, но и методы суггестивного воздействия на пациента. Поэтому основной задачей всей проблемы премедикации является ее индивидуализация с учетом не только клинико-физиологических показателей, но и индивидуально-личностных особенностей пациента.
Кроме того, немалые трудности для врачей составляет и проблема межличностного общения с пациентами. Для стоматологов эта проблема отягощена не только болезненным состоянием души и тела пациентов, но и обязанностью производить при сохраненном сознании пациента неприятные, а подчас и болезненные лечебные манипуляции в той части тела, которая является исключительной и по чувствительности, и по нейрофизиологическим связям с жизненно важными системами организма, и по психосоциальной значимости (косметическая, сексуальная функции, функция речи и другие). Чтобы соответствующим образом строить общение с больными во время стоматологического приема, врач нуждается в рекомендациях по коррекции своего поведения в соответствии с эмоционально-личностным состоянием пациентов для более эффективной организации лечебного процесса.
8
Цель настоящей работы заключалась в исследовании эмоционально-личностного профиля пациентов с различным соматическим состоянием на амбулаторном стоматологическом приеме и обосновании необходимости комплексного, целостного подхода к лечению больного с выработкой практических рекомендаций для врачей-стоматологов по профилактике эмоционального стресса и снятию эмоционального напряжения с использованием психотерапевтических методов воздействия.
Проблема, предмет и объект исследования. При любом заболевании, которое связано с болью, страданием человека, важно знать преморбидные особенности личности и актуальное эмоциональное состояние пациентов. Необходимо учитывать профиль личности, тип нервной системы, психотравмы, перенесенные в прошлом, наличие актуальных психогений. Таким образом, для исследования проблемы реагирования пациентов на болевые ощущения целесообразно использовать представление об эмоционально-личностной целостности человека.
В настоящей работе мы исследовали психологические особенности пациентов, определяющие характер эмоционального реагирования на болевые ощущения и стоматологическое вмешательство в целом. Оценка эмоционального состояния проводилась по 3 направлениям:
- ситуативное эмоциональное состояние,
- эмоциональная структура личности,
- направленность и выраженность эмоций.
Исследование особенностей эмоциональной базовой структуры личности и характеристик ситуативного эмоционального реагирования пациентов позволяет сделать более.тщательный и всесторонний анализ их эмоциональной напряженности перед стоматологическим вмешательством.
Обследовались следующие группы пациентов: - амбулаторные стоматологические больные без сопутствующих заболеваний;
- пациенты с болевым синдромом в челюстно-лицевой области (альвеолитом)
после проведенной ранее операции удаления зуба;
- пациенты группы риска: беременные без сопутствующих заболеваний, бе-
ременные с высоким риском невынашивания плода (акушерская патология) и беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями.
В ходе исследования мы изучали также взаимосвязь между эмоционально-личностным профилем больных и их сопутствующими заболеваниями.
Вместе с этим ситуация стрессового воздействия на человека, возникающая на стоматологическом приеме, выводит нас на исследование глубинных пластов человеческой личности в целом, что имеет большое значение для психологии.
При постановке задач и выборе методов анализа и направлений исследования были сформулированы следующие гипотезы:
1. Существует тесная связь между эмоционально-личностными особенностями стоматологических пациентов (степенью личностной тревожности, возбудимостью нервной системы, выраженностью отрицательных эмоций) и их клинико-соматическим состоянием.
2. Типы психосоматического реагирования больных на врачебное стоматологическое вмешательство зависят от особенностей индивидуальной структуры личности стоматологических пациентов (ипохондрия, психастения, истерия и т. д.), а также направленности и выраженности эмоций (тре-вожно-фобических эмоций, соотношения положительных и отрицательных эмоций).
Задачи исследования:
1. Изучение и построение типологии эмоционально-личностных особенностей больных со стоматологическими заболеваниями.
10
2. Исследование взаимосвязи эмоционально-личностных особенностей пациентов с клиническими показателями их здоровья.
3. Выбор, обоснование и автоматизация методик психологического тестирования эмоционального состояния пациентов.
4. Выработка и обоснование медико-психологических рекомендаций врачам-стоматологам для более эффективной организации лечебного процесса.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Возникновение болевого синдрома в челюстно-лицевой области может быть обусловлено не только клиническими причинами, но и наличием неразрешенных психотравмирующих ситуаций в анамнезе пациента, связанных с его здоровьем или с иными обстоятельствами жизни, что увеличивает предрасположенность к воспалительным процессам.
2. Преобладание в эмоциональном состоянии пациента активно отрицательных эмоций над активно положительными коррелирует с наличием сопутствующего соматического заболевания или болевого синдрома.
3. Для пациентов с соматическими заболеваниями (беременные с акушерской патологией, беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями, пациенты с выраженным болевым синдромом в челюстно-лицевой области) характерна повышенная личностная тревожность.
4. Реактивная тревожность пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме не зависит от тяжести соматического состояния их здоровья.
На защиту выносятся также результаты, внедренные и используемые в практической работе;
1. Психологический профиль пациентов при амбулаторном стоматологическом лечении.
2. Медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам по организации лечебного процесса с учетом психологических особенностей пациентов.
11
3. Пакет прикладных программ для автоматизированного психологического тестирования.
Научная новизна и практическая значимость проведенных в диссертации исследований заключена, в основном, в реализации следующих положений:
1. Впервые в отечественной литературе описан эмоционально-личностный профиль стоматологического больного. Его характерными особенностями являются: наличие внутренней напряженности, беспокойства и тревоги перед стоматологическим вмешательством; преобладание в эмоциональной структуре личности отрицательных и когнитивных эмоций; наличие психастенической симптоматики. Проведена градация стоматологических больных по степени сложности их психологического состояния. Выделены группы больных со следующим эмоционально- личностным состоянием:
• близким к норме;
• средней сложности (для данных пациентов характерны умеренная реактивная и личностная тревожность; в общем эмоциональном фоне ведущими являются пассивно отрицательные эмоции; активно отрицательные и активно положительные эмоции выражены в одинаковой степени; эмоциональный профиль личности характеризуется ипохондрической и психастенической симптоматикой);
• повышенной сложности (для данных пациентов характерна тенденция к пониженной самооценке самочувствия, активности, настроения; им свойственен возбудимый, неустойчивый тип нервной системы; в общем эмоциональном фоне ведущими являются активно отрицательные и пассивно отрицательные эмоции, причем активно отрицательные эмоции выражены значительно сильнее, чем активно положительные; данным пациентам свойственно выраженное эмоциональное переживание психотравмирующих событий).
12
2. Выявлены определенные взаимосвязи между показателями психологического профиля пациента и степенью тяжести его соматического состояния:
- больные без значительных изменений эмоционально-личностных особенностей по сравнению с нормой не имеют отклонений основных вегетативных показателей от нормы;
- у пациентов с эмоционально-личностным состоянием средней степени сложности отклонение основных вегетативных показателей от нормы возникает только перед стоматологическими вмешательствами;
- пациентам с эмоционально-личностным состоянием повышенной сложности характерно наличие сопутствующих заболеваний, которые вызывают устойчивое отклонение основных вегетативных показателей от нормы.
3. Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам по оптимальной стратегии взаимодействия с пациентом в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей.
4. Составлен пакет программ для проведения автоматизированного психологического тестирования стоматологических пациентов с использованием персонального компьютера.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использовались в практике научно-диагностической и консультативной работы, проводимой на базе Московского медицинского стоматологического института. Они вошли в методические рекомендации МЗ РСФСР по обезболиванию амбулаторных стоматологических вмешательств у беременных (1989 г.) и у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями (1990 г.). Результаты работы включены в методическое пособие «Практикум по психологии» под ред. проф. Н.Д. Твороговой, используемое в учебном процессе на кафедре педагогической и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
13
Апробация. Материалы исследования докладывались на Международных и Российских симпозиумах: "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии, Москва, 5-6 июня 1989 г."; "Фармакология и клиника обезболивания, Новгород, 17-23 сент., 1989 г."; "Обезболивание в стоматологии", V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 21-25 апр. 1998 г; на Международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (февр. 1998 г.). Работа обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (декабрь, 1998 г.) и на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломного обучения ММСИ (ноябрь, 1998 г.). Материалы диссертации опубликованы в 11 печатных работах и изложены в 2 научных отчетах лаборатории медико-биологической информатики института проблем информатики РАН.
Содержание диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, медико-психологических рекомендаций врачам-стоматологам, заключения и выводов, содержит 12 таблиц и 34 рисунка.
В первой главе на основе литературного обзора рассматриваются вопросы взаимосвязи психических и соматических факторов в состоянии больных. Рассмотрена структура фундаментальных эмоций, особое внимание уделено проблемам состояния тревожности и возникновения страха. В этой главе на основе рассмотрения факторов, усиливающих эмоциональную напряженность различных пациентов (включая пациентов группы риска - беременных женщин) при лечении именно стоматологических заболеваний, формулируется общая проблема исследования.
Вторая глава посвящена описанию и обоснованию использованных методов исследования и характеристике групп испытуемых. В ней изложены также разработанные методы автоматизации психологического тестирования.
14
В третьей главе изложены основные результаты психологического тестирования исследованных групп стоматологических пациентов с различным клиническим состоянием. Результаты обследования 5 групп больных изложены по единой, предложенной в диссертации схеме представления материалов. Для каждой группы обследованных в данной главе приведены графические иллюстрации полученных результатов и проведено подробное обсуждение показателей психологического тестирования пациентов по каждой из использованных методик.
Четвертая глава посвящена сравнительному анализу эмоционально-личностных характеристик различных групп стоматологических пациентов по отдельным направлениям психологического обследования (ситуативное эмоциональное состояние, эмоциональная структура личности, направленность и выраженность эмоций). На основе представленных материалов проведена градация обследованных пациентов по степени сложности эмоционально-личностного состояния и описан эмоционально-личностный профиль стоматологического больного.
Отдельно в диссертации представлены разработанные медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам.
В заключении в форме выводов представлены основные результаты настоящей работы.
15
Глава I. ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ
НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ.
ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
§ 1. Особенности психосоматического состояния больных.
Обращение к проблеме эмоций в контексте психосоматического исследования не является случайным. Оно обусловлено, прежде всего, тем, что эмоции - это психические явления, в которых соединяется воедино биологическое и психологическое. Выполняя функцию непосредственного чувственного отражения жизненного смысла явлений окружающей действительности, они вместе с тем имеют четкое физиологическое оформление, что коренным образом отличает их от других психических функций. Именно в силу своего «двойственного» статуса эмоции постоянно оказываются в центре изучения психосоматической проблематики.
Роль эмоций в патогенезе психосоматических заболеваний.
Зависимость болезней человека от особенностей его психической жизни отмечалась еще Авиценной, Галеном и Гиппократом. Однако разработка концептуального аппарата, позволяющего описать эту зависимость, началась относительно недавно, только в XIX веке. Обращение к роли психического фактора в происхождении и течении соматических заболеваний именно в это время во многом было обусловлено тем обстоятельством, что доминирующим в медицине к этому моменту становится представление о возникновении болезней у человека прежде всего вследствие патологии конкретных органов. По мнению современных исследователей психосоматическая медицина воз-
16
никла как своеобразная реакция на узкий локалистический подход в медицине [6,34,82,97].
Основные направления исследований в психосоматической медицине.
Становление психосоматики как научной дисциплины традиционно связывают с именами 3. Фрейда, И.П. Павлова, F. Alexader.
1. В психоаналитической теории 3. Фрейда были выделены и описаны сразу несколько постулатов, важных для объяснения роли и места психологических факторов в патогенезе психосоматических расстройств. Во-первых, психоанализ указал на наличие связи между психическими и телесными феноменами, во-вторых, в качестве патогенного психического фактора, обусловливающего развитие психосоматических расстройств, в психоанализе был предложен аффективный конфликт; в-третьих, в качестве механизма, посредством которого бессознательные процессы находят свое символическое выражение в сенсомоторных симптомах, был предложен механизм истерической конверсии [124,125]. Однако уже в 1910 году 3. Фрейд отказался от абсолютизации идеи о символическом значении психосоматических симптомов.
2. Существуют и другие направления, в которых по разному представлены роль и место психологических факторов в происхождении психосоматических расстройств. F. Alexader в своей теории специфического интра-психического конфликта выступил против предания психосоматическим симптомам чисто символического значения. Он выделил конверсионные расстройства в особую группу, ограничив ее нарушениями в системе органов, контролируемых произвольной нервной системой [138]. Другую группу психогенных расстройств F. Alexader назвал вегетативными неврозами. Эти неврозы могут иметь место в системах организма, управляемых непроизвольной (вегетативной) нервной системой. В этом случае соматические симптомы яв-
17
ляются не следствием символического замещения подавленного конфликтного содержания, а нормальным физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний [138]. Эмоциям в теории F. Alexader отводилась очень важная роль. Они фактически служили связующим звеном между психологическими причинами и телесными изменениями, которые и являлись следствиями действия психологических причин.
Следуя психоаналитическим традициям, F. Alexader признавал, что при возникновении психосоматических расстройств первостепенное значение имеет интрапсихический конфликт. Он считал, что психосоматическое заболевание является физиологическим выражением хронического или периодически повторяющегося эмоционального напряжения, которое в свою очередь является проявлением вытесненного или подавленного личностного конфликта.
По мнению F. Alexader эмоции стенического круга (агрессия, враждебность, страх) вызывают в организме состояние готовности к борьбе и бегству, в чем активно участвует симпатическая нервная система. В нормальных условиях эти физиологические изменения обеспечивают реализацию активного действия. В случае наличия невротического конфликта возможность выражения стенических эмоций во вне оказывается блокированной, однако физиологическая составляющая данного процесса продолжает активно воздействовать на внутренние органы. В результате возникает хроническое перенапряжение деятельности таких органов, как мозг, легкие, сердце, и, следовательно, возникает основа для соответствующих (специфических) групп вегетативных неврозов.
Вторая большая группа психосоматических нарушений связана с эмоциями астенического круга (эмоции защищенности, безопасности, привязанности, признания) и активностью холинэргических структур. В этой связи F. Alexader так объясняет патогенез язвенной болезни. Процесс питания у чело- |
