Введение
Актуальность темы исследования. Конституцией Российской Федерации провозглашена охрана и защита основных ценностей общества - жизни и здоровья граждан. Здоровье есть высшее неотчуждаемое первостепенное благо человека, без которого в той или иной степени утрачивают значение многие другие блага. Приобретение иных ценностей и обладание ими лишаются смысла, извращаются или усложняются по причине нездоровья. В связи с этим, здоровье можно отнести к категории базовых возможностей человека позволяющих пользоваться прочими материальными и нематериальными благами, которые существуют в окружающем мире.
ИхМенно роль здоровья в жизни отдельного человека, а так же его значение для общества определяет необходимость использования всего арсенала правовых ресурсов, включая правовое регулирование и защиту, для обеспечения эффективной реализации прав участников медицинских отношений.
Современное научно-техническое развитие медицины и состояние российского общества потребовали увеличения роли права в осмыслении перспектив развития медицины, сохранения её гуманистических начал. Бурный прогресс медико-биологических наук в частности достижения генной инженерии, трансплантологии и компьютерных технологий в медицине поставили юридическую науку перед необходимостью создания качественно новых правовых норм, регулирующих и защищающих
права и интересы участников медицинских отношений.
Однако остаётся неразрешённым вопрос в рамках, каких структурных связей будет происходить дальнейшее развитие медицинского права.
Среди учёных правоведов отсутствует единый подход к определению сущности метода медико - правового регулирования. Нам представляется необоснованными и упрощенными крайние подходы к решению этой проблемы - как отнесение медицинских отношений целиком к предмету той или иной традиционной отрасли права (административному или гражданскому), так и конструирование новой отрасли медицинского права.
Поскольку сохранение и улучшение здоровья является первейшей жизненной потребностью человека, то её удовлетворение всеми не запрещенными способами относится, прежде всего, к сфере частной жизни граждан.
При этом публичный интерес в обеспечении общественного здоровья, воплощается в государственной профилактике болезней, оказании медицинской помощи лицам в беспомощном состоянии и отдельным категориям граждан (военнослужащим, детям и т.д.), когда оказание помощи осуществляется в пределах установленного минимального стандарта, в рамках государственных и иных программ за счёт средств государства, местного самоуправления.
В связи с существующими практическими проблемами, автором подробно исследованы предмет медицинской деятельности и объекты медицинских обязательственных отношений. Неудовлетворительность термина «услуги» не вызывает сомнений, поскольку медицинская деятельность, как правило, предметна и имеет овеществлённый (физически воплощённый в организме че-
ловека) результат. Надо полагать, что многообразие медицинских отношений предопределяет многообразие их объектов. На наш взгляд это является одной из самых сложных и самых актуальных задач стоящей перед исследователями, так как, затрагиваются цивилистические интересы юриспруденции. В данном вопросе мы разделяем точку зрения, что право должно выразить своё отношение к телу человека и его составным частям (органам и тканям) с точки зрения признания или непризнания их объектами гражданских прав (в частности, признавая их «вещами, ограниченными в обороте»). Сложность заключается в необходимости определения оборотоспособности объектов (органов и тканей) которые длительное время таковыми не являлись, при этом результаты медицинской науки и практики доказывают принципиальную возможность нахождения их в гражданском обороте. Соответственно проблема связана с признанием данного объекта позитивным правом. В обратном случае, многие неразрешенные вопросы, требующие регулирование остаются в зоне действия нравственно-этических норм, однако конфликты, возникающие в медицине, во многом и связаны с существующими противоречиями между нормами права и нормами нравственности, что, безусловно, сказывается на развитии медицинских отношений. Потребности в медицинской помощи, на наш взгляд, должны удовлетворяться в рамках отношений, урегулированных нормами права, отличающихся от всех остальных общественных отношений большей формализацией.
Последствиями правовой неопределенности являются проблемы такие как:
- проведение в России фитальной терапии с использованием человеческих эмбриональных тканей, запрещённой во многих странах мира;
- сохраняющаяся презумпция согласия пациента на забор органов и тканей человека, в отличии от установленной в ряде стран, включая США, презумпцию несогласия;
- продолжение курса на применение ксенотрансплантации, опасность которого заключается в возможности межвидовой передачи болезней от животного к человеку и возникновение пандемий типа СПИДа, несмотря на принятый Советом Европы мораторий.
Без решения про'блем правового регулирования дискуссии об эйтаназии, абортах, операциях по изменению пола, внешнего облика и многие другие останутся этическими, а не юридическими спорами. Всё сказанное и предопределяет особую актуальность юридического исследования гражданско-правового регулирования и зашиты прав участников медицинских отношений.
Предмет исследования понимаемый в философском плане как часть объективной реальности, вовлечённую в орбиту предметно-чувствительной деятельности (практической и теоретической), представляет собой медицинскую деятельность направленную на удовлетворение потребностей граждан, обратившихся за медицинской помощью.
Объектом исследования выступают нормы поведения участников медицинских отношений, закреплённые в Конституции РФ, гражданском и медицинском законодательстве. А также, де-онтологические нормы, традиционно используемые при регулировании отношений между врачом и пациентом. Научные доктрины, определяющие правовой механизм регулирования и защиты прав участников медицинских отношений.
Степень научной разработки проблемы. Отдельные проблемы правового регулирования и зашиты прав участников ме-
дицинских отношений в отечественной юридической науке представлены работами С.Ю.Бердичевского, В.А.Глушкова, В. К. Ермолаева; Н.С.Малеина^,'. М.Н.Малеиной, С.Мокрйнского, В.В,Петрова . Именно благодаря их усилиям многие вопросы связанные с охраной жизни и здоровья граждан при оказании им помощи специалистами осуществляющими медицинскую деятельность получили достаточно широкое освещение. К их числу относятся проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (СЮ. Бердичевский, В.К. Кудряшов.), гражданско-правового регулирования некоторых имущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами: эвтаназия (М.Н.Малеина), врачебные ошибки (А.В.Тихомиров) , права пациента при оказании медицинской помощи (Н.С.Малеин, В.А.Глушков, С.Ю.Красновский, М.И.Ковалёв).
Вместе с тем, справедливость требует признать, что большая часть правовых проблем, затрагивающих отношения пациента и медицинских работников, изучались в рамках медицинской науки - специалистами по социальной гигиене и организации здравоохранения (В.С.Васюковым, А.Л Линденбраттеном, Т.М.Максимовым, А..Г.Марченко, Е.А.Тишук, О.П.Щепиным, В.С.Преображенской, Ю.П.Лисициным, М.П.Ройтманом
И.М.Шейманом, В.Ю.Семёновым, В.С.Нечаевым, В.З.Кучеренко, И.В.Поляковым и другими). Однако, работы названных учёных представляют интерес с точки зрения организационного, социально - экономического, этического и профессионального (медицинского) обоснования юридических проблем. Что же касается раскрытия собственно правовой материи, то эта область ими исследуется в общих чертах. При этом, необходимо заметить, что
наиболее близкого подхода к юридической тематики достигли проблемы «ошибки врача» и эйтаназии.
Что касается в целом проблемы правового регулирования .и защиты прав участников медицинских отношений, то ни в общетеоретическом аспекте, ни в отраслевых приложениях нет работ, посвященных её освещению.
Следовательно, данный труд можно рассматривать как одно из первых в юридической науке комплексных исследований проблем связанных с реализацией основных функций национального права, направленных на регулирование и защиту прав участников медицинских отношений.
Цели и задачи исследования. Цель данной диссертации заключалась в исследовании общетеоретического и гражданско -правового аспектов правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений.
Данная цель предопределила конкретные задачи исследования, которые могут быть сведены к следующему:
- изучение медицинской, экономической, философской и юридической литературы по данному кругу проблем и обобщение содержащихся в ней выводов с позиции цели, стоящей перед автором;
- анализ действующего законодательства регулирующего медицинские отношения и практики его применения;
- исследование медицинской деятельности как объекта обязательственного правоотношения;
- исследование «здоровья» - как объекта личных неимущественных прав граждан;
- особенности правового регулирования отношений при эйтаназии;
- защита прав участников медицинских отношений при ят-рогениях.
Методология, теоретическая и эмпирическая база. Методологическую основу данной работы составила диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и ча-стнонаучные методы исследования, позволяющие исследовать проблему комплексно - исторический, конкретно-социологический, статистический, сравнительный.
Экономический аспект работы представлен трудами видных теоретиков экономики российского здравоохранения ( Г.А.Браткис, А.М.Мерковым, А.А.Роменским, и другими).
Как известно, изучение здоровья населения составляет главную задачу социальной гигиены и организации здравоохранения. В рамках этого раздела об общественном здоровье заложены фундаментальные методологические основы исследований, разработан необходимый статистический инструментарий, определены основные направления научного поиска и проведены основополагающие изыскания.В тоже время произошедшие изменения поставили проблему здоровья в разряд первоочередных и для других наук, в том числе и для науки права. Существенная часть научного аппарата, используемая диссертантом, обязана своим происхождением российским учёным, специализирующимся в данной области научного знания (Н.И.Гурвича, С.А.Молодцова, В.К.Овчарова, И.А.Камаева, М.Ш.Иксанова, В.А.Терентьева, Е.А.Тищука и других Поскольку реализация права на охрану здоровья и получение медицинской помощи относится к числу важнейших социально-экономических прав человека, автором использованы работы зарубежных и российских учёных в этой области, для обоснования собственного подхода к реализации
этого права в медицинских отношениях (Д.Гомьен, Д.Харрис, Л.Зваак, Ф.Фабрициус, В.М.Чхиквадзе и др.). В своей работе диссертант также опирался на разработки крупнейших теоретиков российской юридической науки - С.С.Алексеева, С.Н.Братуся, О.С.Иоффе, Н.С.Малеина, Г.К.Матвеева, В.С.Нерсесянца, Г.С.Остроумова, А.С.Пиголкина, Т.Н.Радько, Ю.К.Тихомирова, Р.О.Халфиной и других.
Использованы такие принципы исследования как истори-цизм, научная обоснованность, социальный подход и приоритет общечеловеческих ценностей. Диссертация выполнена на основе обобщения значительного количества юридической, экономической, медицинской и другой литературы. Эмпирическую базу исследования составили статистические данные, материалы судебной практики, практики органов внутренних дел и органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.
Научная новизна исследования. В диссертации осуществлена попытка комплексного анализа правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений в Российской Федерации.
В результате проведенного исследования: дана характеристика юридической формы медицинских отношений; выявлены существенные признаки предмета медицинской деятельности; описаны основания возникновения медицинских отношений; сделан гражданско-правовой анализ объекта медицинской деятельности. Результатом анализа поставленной задачи являются выносимые автором на защиту выводы и положения.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Социально — экономической основой социальных связей врача и
11
пациента, являются их личные потребности, а также интересы государства в области охраны здоровья, наиболее полное удовлетворение которых возможно достигнуть в рамках юридической формы.
2. В системе правового регулирования медицинских правоотношений ведущее место принадлежит нормам конституционного, гражданского, медицинского законодательства, которые в совокупности характеризуют уровень свободы при выборе способа удовлетворения гражданами своих потребностей в медицинской помощи, в конкретных экономических, социальных и политических условиях.
3. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь представляет собой комплексное образование, структурные элементы которого взаимосвязаны. Это обуславливает наличие «пограничных» прав, нашедших своё законодательное закрепление в различных отраслях национального права. Их осуществление затрудняет традиционные типологии и порождает дискуссии, поскольку специалисты не всегда учитывают их дуалистический характер и склонны относить их к какой - либо конкретной отрасли публичного или частного права.
3. Теоретико - практические проблемы медицинского законо-
дательства могут быть разрешены путём принятия кодифицированного законодательного акта - Медицинского кодекса России.
4. Здоровье, являясь нематериальным благом, включает в себя сложно действующую совокупность органов, каждый из которых может быть признан самостоятельным объектом, обладающим специфическим режимом.
5. Пациент должен иметь юридическую возможность требовать от медицинских работников применения эйтаназии - намеренного ускорения наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий, при определённых условиях и гарантиях
12
защиты.
6. Независимо от основания возникновения правоотношения, причинение вреда пациенту в виде ятрогенного заболевания, всегда порождает деликтное обязательство.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что она представляет собой комплексное исследование правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений в Российской Федерации. Разработка данной тем'ы имеет большое значение для гражданского права. Её исследование позволяет предложить новые пути исследования и законодательного разрешения проблем медицинских отношений возникающих по поводу удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи.
Апробация результатов исследования. Тема диссертации рассмотрена и одобрена кафедрой гражданско - правовых дисциплин и Учёным советом ЮИ МВД РФ.
Результаты, в том числе и промежуточные, диссертационной разработки нашли отражение в учебном процессе при преподавании курса гражданского права и научно - исследовательской деятельности образовательных учреждений системы МВД России и других высших учебных заведениях, а также в различных публикациях и учебно-методических пособиях.
Глава I. Основные предпосылки правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений.
§ 1. Социально - экономические условия медицинских
отношений.
Государства отличают друг от друга, географическое положение, политика, экономика, право, в том числе и система оказания медицинской помощи гражданам. Так как право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, являющееся объективной предпосылкой медицинских отношений, непосредственно связано с деятельностью специалистов в области здравоохранения, в совокупности образующих систему реально направленную на удовлетворение потребностей и интересов граждан в психическом и физическом здоровье, то одной из важнейших характеристик объективных предпосылок медицинских отношений, должен стать анализ целей деятельности данной системы.
Длительное время существовало представление, что здоровье зависит от врачей, и от самой системы здравоохранения. На этом мнении основывались многочисленные правительственные и партийные решения, постановления, планы и программы развития здравоохранения, выполнение которых предписывалось разным ведомствам и организациям. Но кроме общих фраз и в целом правильных реляций дело дальше не шло. Все сводилось к определению рубежей роста экстенсивных, количественных показателей кадров, ЛПУ, коек, изделий медицинской техники и медикаментов. Считалось, что «укрепление», «расширение» материально-технической базы здравоохранения само собой автоматически повлечет улучшение показателей здоровья. А если вспомнить об изменениях в лучшую сторону и смертности, и даже заболеваемости, наряду с увеличением числа врачей, среднего медицинского персонала, медицинских учреждений, оборудования в них и др. показателей экономической и матери-
14
алыю-технической базы, то такая посылка как будто оправдывалась. Но это внешнее впечатление сохранялось до определенного времени - до конца 50-х начала 60-х гг., когда санитарно-гигиенические меры, наряду с экстенсивным развитием здравоохранения действительно способствовали существенным положительным сдвигам в общественном здоровье.
Со временем улучшение показателей здоровья приостановилось и стало интенсивно ухудшаться. И причины здесь не только в социально-экономических и психологических условиях начавшейся перестройки и перехода к рыночным отношениям, преобразовавшими не в лучшую сторону образ жизни существенной части населения, особенно на селе, айв несостоятельности прежней политики охраны здоровья, ориентирующейся на традиционную профилактику и лечение, в то время как следовало давно переходить на новую стратегию, основанную на недопущении или ослаблении факторов риска здоровью - на формирование здорового образа жизни, от которого, зависит более половины всех предпосылок здоровья.
Многие проблемы отношений врача и пациента возникающие на практике обусловлены отсутствием жизнеспособной концепции развития, учитывающей реально происходящие в обществе социально - экономические и правовые преобразования. «Соблюдение конституционных гарантий по оказанию медицинской помощи и созданию благоприятных санитарно - эпидемиологических условий жизнедеятельности населения требует структурных и функциональных преобразований системы здравоохранения за счет изменения порядка и объемов финансирования отрасли; приоритетность в государственной и муниципальной системах здравоохранения профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности, угроз возникновения эпидемий, формированию здорового образа жизни; повышение эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов здравоохранения; защиту права
1 N
пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи»1.
Фиксируя такие цели, Программа социальных реформ не предусматривает необходимости изменения средств достижения этих целей:
«В ходе проведения реформ выделяются следующие основные направления. Структурная перестройка отрасли с обязательным сохранением общедоступной медицинской и лекарственной помощи всем гражданам России, которая включает в себя: преобразования в сфере первичной медико - санитарной помощи, что позволит улучшить качество и эффективность медицинских услуг (диагностики, лечебных и реабилитационных мероприятий) на догоспитальном этапе, в том числе на дому и неотложной медицинской помощи, оказываемой поликлиниками, улучшить оказание медицинской помощи на всех уровнях, снизить потребность в госпитализации и более рационально использовать коечный фонд, повысить качество и эффективность медицинских услуг; реформирование скорой медицинской помощи, оказываемой бесплатно и беспрепятственно во всех лечебно - профилактических учреждениях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; реорганизацию стационарной медицинской помощи. Преобразование в области кадровой политики и системы образования медицинских работников для приведения численности и профиля подготовки специалистов в соответствии с потребностью здравоохранения. Совершенствование научно - исследовательской деятельности в здравоохранении, повышение качества и эффективности научно - исследовательских работ, обеспеение правовой защиты результатов научных исследований, введение экономических форм регулирования научной деятельности. Совершенствование государственной санитарно - эпидемиологической службы, внедрение современных форм и методов организации санитарно - эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, социально - гигиенического мониторинга за состоянием здоровья населения и среды обитания человека. Последо-
1 Программа социальных реформ в Российской Федерации на период 1996
вательная реализация законодательства о медицинском страховании в полном объеме на всей территории России на основе: повышения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования за счет выделения отдельной строкой в расходной части бюджетов всех уровней на неработающее население, введения порядка одновременного утверждения бюджетов здравоохранения, программ обязательного медицинского страхования и страхового тарифа; введения и применения финансовых и иных санкций за неисполнение обязательств по финансированию медицинского страхования и нецелевое использование средств сверх предусмотренной в соответствующих программах оплаты медицинской помощи в соответствии с утвержденными тарифами; формирования системы вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества оказанной медицинской помощи, защиты прав пациентов»2.
В соответствии с программой социальных реформ, соблюдение конституционных гарантий по оказанию медицинской помощи и созданию благоприятных санитарно - эпидемиологических условий жизнедеятельности населения требует структурных и функциональных преобразований системы здравоохранения, обеспечивающих, в том числе, защиту права пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи (п.2). Но по данным за 1996 г., в 34,8 % случаев предъявления претензий к качеству медицинских услуг пациентам не удалось доказать свою правоту 3. Программа социальных реформ преследует цель реализации законодательства о медицинском страховании в полном объеме на всей территории России на основе, в числе прочих, формирования системы вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества оказываемой помощи, защиты прав пациентов (п.З).
- 2000 г., раздел «Здравоохранение», п.2
2 Программа социальных реформ в Российской Федерации на период 19%
- 2000 г., раздел «Здравоохранение», п.З.
3 Зайцева Т.В. В дефиците - состоятельные пациенты // Известия. 1997. 7 июня.
17
Теория и практика охраны здоровья указывают на эффективные, результативные шаги со стороны государства, его граждан, всего общества по выполнению цели стратегии, прежде всего реализации социально-профилактических программ (социально-профилактического направления) на основе формирования здорового образа жизни и активной экологической политики, от которых, суммарно зависит более 70% общественного здоровья (а если учесть, что и преодоление наследственного риска реализуется опосредовано через «цепочку поколений» путем профилактических программ формирования здорового образа жизни и оздоровления окружающей среды, то формирование здорового образа жизни и охрана окружающей среды создают условия для 90% факторов здоровья). Таким образом, цель стратегии сопряжена с возможностью ее реализации на основе проведения в жизнь программ преодоления факторов риска и создания условий для здорового образа жизни - недопущения действия факторов риска.
Достижение целей стратегии, улучшения здоровья населения заключается в целенаправленном воздействии на причины болезней и факторы риска здоровью, т. е. устранении или ослаблении их действия. Ответ на вопрос о причинах и факторах риска и есть ответ на основной, следовательно, стратегический вопрос развития медицинских отношений. В попытках решить проблему причин, т. е. факторов возникновения и развития болезней и патологических состояний проходит вся история медицины. На основе прежних и современных знаний созданы сотни классификаций, группировок этих причин. Выдающийся ученый, академик И. В. Давыдовский, пытаясь дать современное представление о причинах болезней, отверг как непригодные более 120 дефиниций причин болезней, выдвинув свою, которая, с нашей точки зрения, также спорна. Смысл его рассуждении сводился к тому, что болезнь - это форма приспособления организма, «характеризующаяся специфическими видовыми формами и уровнями |
