ВВЕДЕНИЕ
Данная работа направлена на изучение внутренней картины болезни (ВКБ) подростков, оперированных по поводу врожденного порока сердца (ВПС). При этом ВКБ рассматривается не только как психосоматический феномен, но и как феномен самосознания, в связи с чем исследуется также взаимосвязь ВКБ и образа Я этих подростков.
Актуальность исследования определяется, во-первых, логикой развития психосоматического направления в рамках отечественной клинической психологии, и, во-вторых, запросом со стороны медицины, здравоохранения.
Психосоматическое направление является одним из интенсивно развивающихся в современной клинической психологии. Все больше исследователей обращаются к психосоматической проблеме, в том числе - к вопросу о влиянии соматической болезни на психическое развитие, а также к вопросу о психосоматическом развитии ребенка. В связи с этим надо отметить, что врожденный порок сердца можно рассматривать как природную «модель» дефицитарного развития, отягощенного целым комплексом биологических вредностей; наличие этого заболевания влечет переструктурирование всей социальной ситуации развития ребенка. Кроме того, изучение самосознания соматически больного человека, субъективного отражения своего заболевания становится центральным звеном в анализе личностной проблематики больного. Внутренняя картина болезни при этом «начинает выступать для исследователей в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного» (В. В. Николаева, 1995, с. 215). В данном случае специфика заболевания (его врожденный характер) позволяет определить, в какой степени формирующаяся1 одновременно с образом Я внутренняя картина болезни влияет на психическое развитие ребенка в целом, на выработку у него способов компенсации, приемов преодоления дефицитарной ситуации, вызванной заболеванием; кроме того, в этом случае снимается вопрос о влиянии преморбидных личностных особенностей. Изучение психического развития в измененных болезнью условиях актуально и с общепсихологической точки зрения. Различными авторами (Б. В. Зейгарник, 1976; Ю.Ф.Поляков, 1996 и др.) неоднократно отмечалось, что в условиях патологии раскрываются механизмы и структурные компоненты психической деятельности, скрытые («свернутые») при нормальном протекании психических про-
1 Здесь и далее «формирование» рассматривается как синоним «развития», «становления» (т. е. не используется в качестве термина, обозначающего целенаправленное воздействие, например, «формирование навьжа»).
цессов, и это может оказать существенную помощь для решения общепсихологических проблем. К таким проблемам можно отнести: развитие самосознания, структура и функции образа Я (в связи с этим особенно важно, что исследуются испытуемые подросткового возраста - возраста «открытия Я» /И. С. Кон, 1978, 1989/, активного становления образа Я).
Одной из важных проблем клинической психологии является также проблема симптомогенеза при соматических заболеваниях, роли психологических факторов в этом процессе. Надо отметить, что эту проблему принято рассматривать при т. н. психосоматических заболеваниях (бронхиальная астма, вегето-сосудистая дистония, язвенная болезнь и др.); однако этот вопрос актуален и при врожденном заболевании. В данном случае имеется в виду не сам биологический дефект (порок сердца), а его клинические «внешние» проявления. Установлено, что при наличии одного и того же вида ВПС у одних подростков симптомы практически не выражены, у других отмечается выраженная астения, одышка, снижение физической активности, жалобы на боль в области сердца, головные боли и пр.; часто органические причины этого состояния не выявляются. Таким образом, в данном случае речь идет о вторичных психогенных нарушениях телесных функций, о необходимости определения психологических факторов, отягощающих течение основного заболевания. Рассмотрение данной проблемы важно не только для клинической психологии (главным образом, в теоретическом аспекте), но и для медицины, здравоохранения (в практическом аспекте).
Актуальность исследуемой проблемы для здравоохранения обусловлена не только необходимостью изучения вопроса о роли психологических факторов в патогенезе симптома, но и необходимостью научного обоснования принципов и методов психологической реабилитации оперированных больных. Реабилитация кардиохирургических больных является одной из важных медико-социальных проблем современного общества (Г. И. Кассирский с соавт., 1998). В числе факторов, обусловливающих необходимость разработки этой проблемы, можно выделить увеличение распространенности болезней сердца и сосудов, в т. ч. - врожденных пороков сердца. Так, по данным Минздрава РФ на 1998 г., заболеваемость ВПС увеличилась, в целом, на 3,6% у детей и 9,9% у подростков; объем хирургической помощи при ВПС возрос на 5,1% (операций с искусственным кровообращением - на 15,3%) (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). Особое значение имеет психологическая реабилитация детей и подростков, от успешности которой во многом зависит, сможет ли оперированный ребенок преодолеть сложности социальной адаптации, стать полноценным членом общества (предотвращение инвалидизации ребенка). Однако дифференцированные программы психологической реабилитации больных, перенесших операцию при
врожденном пороке сердца, в нашей стране практически не разработаны. Между тем, в ряде исследований показано, что ВКБ является одним из наиболее важных факторов, влияющих как на течение заболевания, так и на ход реабилитационного процесса, и без учета ВКБ невозможно разработать эффективные способы коррекционных воздействий на больного человека (Р. Конечный, М. Боухал, 1983; Д. Н. Исаев, 1985; В. В. Николаева, 1987, 1995 и мн. др.). Поэтому для разработки методов оказания психологической помощи больным, оперированным по поводу ВПС, создания для них реабилитационных программ необходимо исследование внутренней картины болезни.
Методологической основой данного исследования являются:
а) положения, выдвинутые в отечественной психологии и патопсихологии, в т. ч.: принцип анализа психики в ее развитии, становлении; необходимость определения качественного характера нарушений при отклонениях в психическом развитии ребенка (Л. С. Выготский, 1983; Б. В. Зейгарник, 1976; В. В. Лебединский, 1985); положение о единстве природы механизмов психического развития, действующих в норме и патологии (Б. В. Зейгарник, 1976; Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь, 1980); положения о дефекте и его компенсации (Л. С. Выготский, 1983);
б) основные положения концепции культурно-исторического развития психики (Л. С. Выготский, 1984, 2000) и некоторые положения теории деятельности (А. Н. Леонтьев, 1975), их применение для исследования психосоматических явлений, телесности человека (Николаева В. В., 1987, 1995; Тхостов А. Ш., 1991; Арина Г. А., 1993; Николаева В. В., Арина Г. А., 1996).
В исследовании мы опирались также на разработанные в рамках отечественной психологии представления о закономерностях психического развития ребенка (Л. С. Выготский, 1984; Д. Б. Эльконин, 1989; Л. И. Божович, 1968 и др.).
Основные понятия, термины, использующиеся в работе - внутренняя картина болезни, самосознание, образ Я.
Под внутренней картиной болезни (используется термин, предложенный Р. А. Лурией) понимается комплекс ощущений, переживаний и представлений человека, связанных с его заболеванием, формирующийся у заболевшего человека образ болезни, на основе которого он строит свое поведение, направленное на преодоление заболевания (или приспособление к нему). Процесс становления ВКБ рассматривается как процесс познания индивидом себя как больного человека, обусловленный необходимостью адаптации к ситуации, связанной с болезнью.
Определение термина «самосознание» представляет значительные трудности, т. к. в психологии нет единого мнения о содержании этого понятия. Одними исследователями «самосознание» используется как всеобъемлющий термин, охватывающий все аспекты
проблемы осознания своего «Я» (А. Н. Леонтьев, 1975); другими рассматривается лишь как обозначение одной из составляющих Я-концепции (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1990). В данной работе понимание этого термина близко к определению, предложенному И. С. Коном (1978, с. 9): самосознание рассматривается как совокупность процессов (самовосприятие, самопознание, рефлексия и др.), посредством которых индивид осознает себя в качестве субъекта деятельности, формирует отношение к самому себе, самооценку. Образ Я представляет собой некий итоговый продукт этих процессов - систему представлений человека о самом себе, на основе которой он строит свои взаимоотношения с другими людьми и относится к себе.
Цель настоящей работы - рассмотреть особенности внутренней картины болезни подростков, оперированных по поводу врожденного порока сердца, показать взаимосвязь ВКБ и образа Я на примере данной категории больных, а также разработать на основе полученных результатов рекомендации к психокоррекционной работе с подростками, имеющими ВПС.
Предметом исследования являются: внутренняя картина болезни, особенности самосознания и образа Я подростков, находящихся в особых условиях развития - в условиях тяжелого соматического заболевания, а также взаимосвязь между ВКБ и образом Я.
Объект данного исследования - психическое развитие подростков 12-15 лет, перенесших хирургическую коррекцию врожденного порока сердца (по сравнению со здоровыми подростками того же возраста).
Гипотезы исследования:
1. Вследствие специфики такого заболевания, как врожденный порок сердца, особенностей телесного опыта больных с ВПС, процесс формирования ВКБ у подростков с ВПС протекает иначе, чем при внезапно наступившей болезни, сопровождающейся выраженными симптомами. Если в последнем случае становление ВКБ начинается с этапа чувственной ткани и первичного означения, то при ВПС может отмечаться обратная последовательность этапов (от личностного смысла - к чувственной ткани).
2. Решающее влияние на формирование и особенности ВКБ оказывает не столько объективная тяжесть заболевания (тип врожденного порока сердца), сколько особенности формирования самосознания, образа Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, с другой стороны, с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. Особенности субъективного отражения заболевания зависят от уровня развития самосознания больного подростка, но и формирование самосознания, в свою очередь, происходит под влиянием ВКБ.
3. ВКБ может негативно влиять на психическое развитие подростка с ВПС в целом и его социальную адаптацию.
4. Психологическая помощь подросткам, оперированным по поводу ВПС, должна включать методы, направленные на коррекцию внутренней картины болезни, самосознания.
Задачи исследования:
1. Выявить и описать особенности внутренней картины болезни подростков, перенесших хирургическую коррекцию врожденного порока сердца.
2. Исследовать зависимость ВКБ от объективной тяжести заболевания (вида ВПС).
3. Выявить особенности образа Я подростков с ВПС по сравнению со здоровыми сверстниками и сопоставить эти данные с особенностями ВКБ больных подростков.
4. Описать характер взаимосвязей ВКБ и образа Я.
5. Разработать рекомендации к психокоррекционной (психолого-реабилитационной) работе с подростками, оперированными по поводу ВПС.
Методики исследования. В работе используются методы психологической диагностики, направленные на исследование особенностей ВКБ, а также различных компонентов образа Я: структурированная клинико-психологическая беседа, рисунок «Моя болезнь», модифицированная методика исследования самооценки Дембо -Рубинштейн, рисунок человека, модифицированный тест «Незаконченные предложения», опросник "Методика исследования самоотношения" (МИС), тест Лири - Собчик, восьмицветовой тест Люшера, опросник Спилбергера - Ханина. Также применялись методы статистической обработки данных: расчет средних величин и их стандартных отклонений; определение достоверности полученных различий между выборками испытуемых с помощью t - критерия Стьюдента (при условии нормального распределения) или U- критерия Манна-Уитни; выявление связи между отдельными характеристиками в группах испытуемых с помощью вычисления коэффициента корреляции Спирмена.
Надежность и достоверность результатов обеспечивается подбором репрезентативных выборок испытуемых, применением научно обоснованных экспериментальных методик, взаимодополняющих методов исследования, использованием методов математической статистики, адекватных задачам исследования.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые поставлена и проанализирована проблема взаимосвязи образа Я и ВКБ. Показано, что ВКБ и образ Я являются взаимосвязанными образованиями, и от характера их взаимосвязи во многом зависит успешность компенсации, социальной адаптации больного человека.
Впервые осуществлено исследование особенностей самосознания, образа Я и внутренней картины болезни подростков с ВПС.
Выявлены и описаны основные формы ВКБ подростков, оперированных по поводу ВПС: а) отрицание или игнорирование тяжести заболевания (формирование ВКБ со «скрытым» содержанием, отсутствие познавательного интереса к своему заболеванию, вытеснение эмоционально значимых факторов, связанных с заболеванием, негативное отношение ко всему, что объективирует наличие ВПС); б) фиксация на болезни («глобальная» ВКБ, абсолютизация, сверхзначимость факта болезни, ипохондрическая сосредоточенность на соматических ощущениях, смысловая связь понятий «здоровье» и «счастье», сужение временной перспективы, бедность мотивационной сферы); в) недооценка тяжести заболевания и его последствий (редуцированная ВКБ, оценка болезни как преграды временного характера, применение семантико-перцептивной защиты и других защитных механизмов - «сверхактуализации будущего», «ритуализации», «юморизации» и пр., отрицание или подавление негативных эмоций, связанных с заболеванием); г) «адекватная», гармоничная ВКБ (реальная оценка заболевания, без отрицания, но и без абсолютизации факта болезни, адекватная оценка своего состояния, признание необходимости операции и последующего реабилитационного процесса, выраженный познавательный интерес к своему заболеванию, внутренняя творческая активность, направленная на построение ВКБ, развитая система саморегуляции).
Обнаружены феномены изменения образа Я, нарушения формирования самосознания больных подростков (по сравнению со здоровыми сверстниками), связанные с типом ВКБ: а) диспропорциональность развития самосознания, нарушение регуляторной функции образа Я, формирование ригидного «мистифицированного» образа Я у подростков, отрицающих или игнорирующих тяжесть своего заболевания; б) отставание развития самосознания, становления половой идентичности, феномен «эхо-самооценки», нарушение регуляторной функции образа Я (связанное с исключением категории «будущее»), интрапунитивные тенденции, формирование дефицитарного образа Я с низким уровнем дифференцированности и когнитивной сложности у подростков с фиксацией на болезни; в) «слипание» уровней самооценки (совпадение значений идеальной и потенциальной самооценок), сверхактуализация «будущего», «потенциального» образа Я на фоне снижения реальной самооценки, противоречивость представлений о себе, образа Я у подростков с редуцированной ВКБ. Показано, что формирование ВКБ, с одной стороны, зависит от развития самосознания больного подростка, но, с другой стороны, сама ВКБ влияет на этот процесс; нарушение осознания болезни наряду с комплексом изменений образа Я составляют единый синдром нарушения самосознания у подростков с ВПС.
Теоретическая значимость полученных в исследовании результатов может быть рассмотрена в общепсихологическом и клинико-психологическом аспектах. Общепсихологическое значение работы состоит в уточнении представлений о становлении самосознания, формировании образа Я в подростковом возрасте, о факторах, оказывающих влияние на этот процесс. Значение исследования для клинической психологии заключается в разработке проблемы взаимосвязи ВКБ и образа Я, а также в расширении научных представлений об особенностях психического развития детей с ВПС, о психологических закономерностях развития личности в условиях тяжелого соматического заболевания.
Практическая значимость исследования. Разработан комплекс методик, позволяющий исследовать особенности ВКБ и самосознания подростков с ВПС, который может быть рекомендован для использования в клинических исследованиях. Полученные данные свидетельствуют о необходимости оказания психологической помощи подросткам, перенесшим хирургическую коррекцию ВПС, а также об обязательном включении в программу пеихокоррекционных мероприятий работы с ВКБ, самосознанием больных подростков. В работе доказывается, что даже при нарушенном осознании заболевания, формировании «неадекватной»1 внутренней картины болезни последняя содержит не только негативные элементы, способствующие социальной дезадаптации подростка, но и раскрывает компенсаторные возможности больного.
Результаты исследования используются при разработке комплексной программы психологической реабилитации оперированных по поводу ВПС детей и подростков, проводящейся в настоящее время в отделении реабилитации Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Структура диссертации: диссертация состоит из введения, двух частей (по 4 и 5 глав соответственно), заключения, выводов, списка литературы и 27 приложений. Работа содержит 13 таблиц и 15 рисунков.
Положения, выносимые на защиту:
1. При наличии у подростков, оперированных по поводу ВПС, «неадекватной» ВКБ (отрицание тяжести заболевания, фиксация на болезни, редуцированная ВКБ) нарушается процесс развития самосознания, становления образа Я, изменяются структура и функции образа Я. Наличие у подростков с ВПС «адекватной» ВКБ способствует развитию самосознания, механизмов саморегуляции личности.
1 Проблема отнесения ВКБ к неадекватной/адекватной рассматривается в тексте работы. Здесь лишь отметим, что в качестве неадекватной ВКБ нами рассматриваются случаи отрицания заболевания, игнорирования его тяжести, абсолютизация факта болезни или недооценка тяжести заболевания, приводящая к отказу от дальнейшего лечения. При определении ВКБ как адекватной учитываются: реальная оценка заболевания, без отрицания, но и без абсолютизации факта болезни, стремление к адекватной оценке своего состояния, признание необходимости операции и последующего реабилитационного процесса.
10
2. Объективная тяжесть заболевания (тип врожденного порока сердца) не оказывает решающего влияния на формирование и особенности ВКБ.
3. Психологическая работа с ВКБ является необходимым элементом при психологической реабилитации больных с ВПС в кардиохирургической клинике. При разработке целостной программы психологической подготовки к операции и реабилитации послеоперационных больных должны учитываться особенности внутренней картины болезни.
Автор выражает благодарность за помощь и поддержку в работе коллективу отделения реабилитации больных врожденными пороками сердца Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, кандидату психологических наук Т. Г. Горячевой, директору средней школы № 568 Л. А. Кормилициной, педагогу-психологу этой школы Т. В. Власовой, психологу средней школы № 1003 С. С. Родионовой, психологу учебно-воспитательного комплекса № 1849 Т. В. Рябовой, а также глубокую признательность своим научным руководителям. Особая благодарность - принявшим участие в исследовании детям и их родителям.
И
ЧАСТЬ 1. ПРОБЛЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Врожденные пороки сердца относятся к числу наиболее тяжелых заболеваний детства. Наличие порока устанавливается при неправильном развитии и функционировании самого сердца и прилегающих к нему кровеносных сосудов. Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения составляют до 30% всех пороков развития у детей (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). Частота ВПС составляет около 0,7-0,8% у родившихся (Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков, 1991; Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). В последнее время отмечается повышение распространенности ВПС. Так, по данным Минздрава РФ на 1998 г., по сравнению с предыдущим годом количество детей с впервые установленным диагнозом ВПС возросло на 6,4%, количество подростков - на 2,6%; в целом, заболеваемость ВПС увеличилась на 3,6% у детей и 9,9% у подростков (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). Большее число детей с ВПС умирает на первом году жизни, после первого года жизни смертность от ВПС резко снижается, и в возрасте от одного года до пятнадцати лет погибает не более 5% детей; повышение смертности наблюдается в период начала полового созревания. Примерно у 23 - 30% детей с ВПС имеются сопутствующие аномалии желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и костной систем, ЦНС (Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков, 1991; J. Moller, W. Neal,1981; В.Н.Ильин, 1991; БМЭ, 1981). Неврологические нарушения представлены диффузной микросимптоматикой: легкими признаками пирамидной недостаточности, нарушениями черепно-мозговой иннервации; у больных с тяжелыми пороками вследствие хронической гипоксии мозга часто развивается моторная недостаточность (J.Bret, С. Kohler, 1956; R. Feldt et al., 1969; M. Malaspina, 1957).
По наличию или отсутствию цианоза (синюшности) ВПС делятся на «синие» и «бледные». При «синих» пороках артериальная кровь, идущая по телу, содержит недостаточное количество кислорода (гипоксия), поэтому кожа приобретает синюшный оттенок. Возможные клинические проявления ВПС - цианоз (при «синих» ВПС), одышка, отеки, физическая и психическая утомляемость, отставание физического развития (особенно при тяжелых, «синих» ВПС); при некоторых пороках возможны приступы внезапного беспокойства, обмороки и судороги (В. И. Бураковский, Б.А.Константинов, 1970; Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков, 1991; БМЭ, 1981).
12
Как отмечают Л. А. Бокерия и Р. Г. Гудкова (1999), современная кардиохирургия в состоянии обеспечить помощь при любых видах ВПС у больных всех возрастных групп. По данным Минздрава РФ на 1998 г., объем хирургической помощи при ВПС возрос на 5,1% (операций с искусственным кровообращением - на 15,3%) /там же/. Современные достижения диагностики и хирургии в кардиологии (в частности, введение методов искусственного кровообращения и глубокой гипотермии во время операции) позволяют скорректировать большинство пороков, даже кажущиеся ранее безнадежными, и вместе с тем ставят задачу изучения психического развития детей, перенесших кардиохирургическую операцию.
Особенности психического развития детей с ВПС исследовались во многих работах как отечественных, так и зарубежных авторов. В целом, можно выделить два основных направления этих работ:
1. Сравнение психического развития детей, имеющих ВПС, с нормативными показателями с целью выявления у больных детей интеллектуальных нарушений и иных отклонений в психическом развитии и составления для них развивающе-коррекционных и реабилитационных программ. Интерес к данной области исследований обусловлен прежде всего тем, что при наличии ВПС в той или иной степени страдает ЦНС, замедляется физическое развитие ребенка. Кроме того, ВПС, как и любое другое соматическое заболевание, оказывает опосредствованное влияние на психическую сферу ребенка. «Болезнь, вызывая прежде всего нарушение биологической линии развития, тем самым создает препятствия для социально-психического развития.., формирования личности ребенка» (В. В. Лебединский, 1985, с. 16).
2. Исследование различий психического развития между отдельными группами детей с ВПС. Сравниваются, в основном, дети с цианотическими и «бледными» ВПС (с целью определения влияния тяжести порока на психическое развитие); оперированные и не-оперированные больные (с целью определить влияние коррекции порока и кардиохирур-гического вмешательства на психическое развитие); дети, в разном возрасте перенесшие операцию по поводу коррекции ВПС и др.
Большинство исследований данной проблемы проводилось в рамках медицины, только в последние десять - пятнадцать лет в связи с развитием психосоматического направления в отечественной науке к этой теме начали обращаться исследователи-психологи (Т. Г. Горячева, 1994; В. В. Николаева, 1995).
1. Основная проблема, которая рассматривалась в ранних работах авторов, исследовавших особенности психического развития детей с ВПС, - наличие интеллектуальных отклонений у больных детей. Так, в работе R. Feldt с соавт. (1969) была зафиксирована (в
13
некоторых случаях) задержка умственного развития у детей с ДМЖП. В исследованиях
A. Silbert с соавт., (1969); D. Fyler с соавт. (1977); L. Linde с соавт. (1967, 1970), С. М. Морозова (1980), проводившихся с использованием теста Векслера, было показано существование связи темпов интеллектуального развития больных детей с тяжестью их соматического состояния. Ряд авторов (В. Barrat-Boyes, 1974; В. Barrat-Boyes et. al., 1976;
B. J. Messner et. al., 1976; K. Sotaniemi, 1985), исследовавших состояние психического развития детей после операции с искусственным кровообращением (ИК), показали, что уровень интеллектуального развития этих детей в среднем не отличается от нормального.
Исследователями были описаны различные нарушения психического развития детей с ВПС. Так, В. В. Ковалев (1974) выделил такие нарушения, как: 1) астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, 2) нарушения развития личности (состояние психического инфантилизма, патологическое формирование личности), 3) состояние интеллектуальной недостаточности. В. В. Лебединский (1985) отмечает, что у детей с пороками сердца возможна соматогенная задержка психического развития: хроническая физическая и психическая астения, а также социальная депривация, связанная с частой госпитализацией больных детей, тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в своих силах, инфантилизм. Это подтверждается работами Л. Ф. Кремневой (1973), В. И. Черкасовой (1985), Г. Е. Леевика (1985).
Е. Е. Литасова, Р. Е. Валынов с соавт. (1983), обследовав подростков с ВПС, выявили, что для них характерно резкое падение работоспособности, связанное с пубертатным периодом, с его дисфункциями и гормональной перестройкой; у большинства подростков с ВПС была отмечена задержка полового созревания, наиболее выраженная у мальчиков. А. С. Толпыкин (1985), G. Majlath с соавт. (1985) указывают на снижение работоспособности и притупление стремления к самоутверждению у подростков с ВПС. Исследование Т. Г. Горячевой (1994), проведенное с помощью патопсихологических методик, показало, что подростки, перенесшие операцию по поводу ВПС, отличаются от здоровых сверстников рядом особенностей познавательной деятельности (изменения внимания и памяти, связанные с инертностью, трудности переключения); а также эмоциональной незрелостью, инфантильностью, несамостоятельностью. По мнению автора, эти особенности обусловлены влиянием трех факторов: порока сердца, операции и искаженной ситуации развития.
В исследованиях особенностей психического развития детей с ВПС, проводящихся в последнее время, акцент делается на изучение личностных особенностей больных, на выявление факторов социальной адаптации, возникновения вторичного социального дефекта, а также на проблеме психологической помощи и реабилитации больных с ВПС
14
(Т.Г.Горячева, 1994, 1998; В.В.Николаева, 1995; Т.Г.Горячева, А.С.Султанова, 1999; Bunzel et al., 1984; В. Stanton et al., 1984 и др.). Особое внимание при этом уделяется такому фактору, как стиль родительского воспитания, детско-родительские отношения в семьях больных детей. Значение этого фактора в возникновении отклонений психического развития детей с ВПС было замечено достаточно давно. Многие исследователи отмечали, что в формировании задержки психического развития, наблюдающейся у ряда детей и подростков с ВПС, а также в их социальной дезадаптации большую роль играют дефекты воспитания, связанные с длительным соматическим заболеванием - режим запретов и ограничений, гиперопека и т. п. (G. Travis, 1976; Н. М. Амосов с соавт., 1980; С. М. Морозов, 1980; Я. А. Бендет с соавт., 1980; Р. Ваег с соавт., 1984; В. В. Лебединский, 1985; Ю. В. Васильева, 1986, 1987; G. Invernizzi, 1991 и др.). В исследовании М. Lobo (1992) было установлено, что у детей с пороками сердца отклонения во взаимодействии с родителями могут наблюдаться с самого раннего возраста. В частности, автор отмечает более узкий спектр эмоциональных реакций младенца с ВПС при его кормлении. Более подробно проблема влияния детско-родительских отношений на психическое развитие и социальную адаптацию детей с ВПС рассматривается в диссертационной работе Т. Г. Горячевой (1994), выполненной на больных, оперированных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Данные исследования показали, что для родителей подростков, оперированных по поводу ВПС, характерно искажение стиля воспитания в виде гиперопеки, фобии утраты ребенка, воспитательной неуверенности, симбиотической связи с ребенком (особенно у матерей). Эти особенности негативно сказываются на психическом развитии оперированных детей, приводя к патологическому формированию личности, возникновению невротических реакций, социальной дезадаптации. Как в этой работе, так и в исследованиях других авторов отмечается, что главным фактором, лежащим в основе социальной адаптации подростков, перенесших кардиохирургическое вмешательство, является включение болезни и операции в социальную ситуацию развития подростка в качестве центрального звена, причем важнейшая роль в реализации такого включения принадлежит родительскому отношению (Т. Г. Горячева, 1994; В. В. Николаева, 1995).
Некоторыми авторами были проведены исследования нейропсихологического статуса больных с ВПС. Так, Ch. Zuo, L. Yang и В. Townes (1985) провели нейропсихологиче-ское обследование кардиохирургических больных, которое показало, что у больных с ВПС отмечается некоторая недостаточность тактильного гнозиса и речевой памяти, при этом наблюдаемая картина в функционировании ЦНС сходна с ревматическими пороками сердца.
Многие работы иностранных авторов посвящены вопросу социальной адаптации подростков с ВПС (В. Bunzel et al., 1984; В. Stanton et al., 1984; F. Scherk, 1987; B. Blanz et
15
al., 1988; N. Kokkonen, 1992). В этих работах акценты делаются на физическую активность подростков и на приспособленность к различным жизненным ситуациям, включая межличностные отношения. Авторы указывают, что работу по социальной адаптации, независимо от операции, необходимо вести с момента рождения больного ребенка. В связи с этим надо отметить необходимость развития психологической службы в кардиохирурги-ческих клиниках, практически отсутствующей в нашей стране (и успешно функционирующей в ряде зарубежных стран).
2. Многие исследования направлены на сравнение психического развития детей с различными видами ВПС (Н. В. Николаева, 1985; Ж. Г. Деденева, 1985; А. С. Толпыкин, 1985 и др.). В целом, большинство авторов отмечают, что при тяжелых, «синих» пороках сердца психическое развитие детей сильнее отклоняется от нормального развития, а также наблюдаются более выраженные трудности социальной адаптации (В. В. Ковалев, 1974; Н. В. Николаева, 1985; Т. Г. Горячева, 1994 и др.). Однако некоторые авторы говорят об отсутствии четкой корреляции между степенью отклонений в психическом развитии и видом ВПС (Л. Ф. Кремнева, 1973).
Большое количество исследований посвящено изучению влияния операции на психическое развитие детей с ВПС. С одной стороны, хирургическое вмешательство, коррекция порока сердца приводит к нормализации или значительному улучшению гемодинамики, улучшению соматического состояния детей. Однако, с другой стороны, сама операция с использованием ИК и глубокой гипотермии может оказать негативное влияние на нервную систему (это связано с возникающими в ряде случаев при использовании ИК гипоксии и гипотонии). В ранних работах (V. Bjork, G. Hultquist, 1960; J. Brunberg et al., 1974) говорится о развитии у пациентов после операции на открытом сердце значительных неврологических и психологических дисфункций, сохранении задержек в развитии. Авторы более поздних исследований указывают на некоторую недостаточность корковых процессов в послеоперационный период (К. Sotaniemi, 1985; О.М.Липатова, 1985), а также наблюдающиеся после операции эмоциональную нестабильность, страхи, в ряде случаев - редукцию речи, вплоть до полного мутизма (G. Jansch et al., 1982). Вместе с тем, во многих работах отрицательное влияние операции на психическое и, в частности, интеллектуальное развитие детей с ВПС не выявляется (С. Sunderland, R. Matarasso et al., 1973; V. Whitman et al., 1973; D. Fyler et al., 1977; G. Chojnacha-Szawlowska, M. Narkiewicz, 1983; P. Gotze, 1989). Отечественными исследователями было показано, что в отдаленном периоде дети, прооперированные с применением ИК до 3-х лет, в психическом развитии не отстают от здоровых сверстников (В. Н. Ильин с соавт., 1979; С. М. Морозов, 1980; Н. М. Амосов, Я. А. Бендет, С. М. Морозов, 1980).
16
Необходимо отметить, что развитие медицины, введение новых фармакологических препаратов, усовершенствование техники операций снижает риск появления неврологических и психических нарушений. Так, в работе китайских авторов М. Liu, L. Yang (1992) показано, что при применении во время хирургической коррекции ВПС более современных аппаратов, обеспечивающих адекватное ИК, не наблюдается никаких отрицательных изменений в нейропсихологическом и поведенческом статусе больных.
Во многих работах ставится проблема выбора оптимального возраста для проведения операции. Большинство исследователей отмечают, что, с точки зрения психического развития детей с ВПС, лучше проводить операцию в раннем детстве, в возрасте до 3-х - 5-ти лет: чем раньше сделана операция, тем меньше отставание детей в психическом развитии, менее выражена социальная дезадаптация (J. W. Newburger et al., 1984; Э. И. Танюхина с соавт., 1985; Т. Г. Горячева, 1994). Как полагают некоторые исследователи, детальное пред- и послеоперационное психологическое обследование больных важно для лучшего понимания особенностей хирургического вмешательства, а также для обеспечения более быстрой психологической реабилитации пациентов (J. Wada et al., 1982).
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что на сегодняшний день получено достаточно много данных об особенностях психического развития детей, имеющих ВПС. Однако вопрос о развитии самосознания этих больных и об особенностях субъективного отражения своего заболевания остался вне поля зрения исследователей. В отдельных работах лишь отмечается, что у детей с ВПС наблюдается недостаточность осознания болезни, недооценка тяжести своего состояния, эйфорические оттенки настроения (Л. Ф. Кремнева, 1973; В. В. Ковалев, 1974). Между тем, многие авторы говорят о важности изучения этого вопроса для исследования социальной адаптации и реабилитации больных с ВПС (В. В. Николаева, 1995; Т. Г. Горячева, 1994 и др.).
17

Получить работу