ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Феномен суицидальной попытки в последние десятилетия находится в фокусе внимания многочисленных исследователей (Амбрумова А.Г.,1996, Голуб М.,1993, Горобец Т.Н.,1995, Полищук Ю.И.,1994, Слуцкий А.С., Занадворов М.С.,1992, Степанченко О.Ю.,1999, Хензелер Х.,2001, Фурман Э.,2003, Apter A., 1997, Blatt S.J.,1995, Brodsky B.S.,1997, Dieserud G.,2001, Fowler J.C., 2000, 2001, Gunderson J.G., 2001, Kaslow N.J., 1998, Kernberg O., 1993,2001, Paris J.,2002, Stoun М.,1993). По данным ВОЗ за 2000 год Россия занимает второе место по уровню самоубийств, что обуславливает социальную актуальность исследования психологических особенностей суицидентов с позиций своевременной диагностики степени риска суицидов в популяции пациентов [цит. по 69]. С другой стороны, в отечественной клинической психологии отмечается дефицит работ, посвященных изучению психологических механизмов, лежащих в основе суицидальных попыток с позиций целостного подхода к пониманию личностной организации. Анализ современных зарубежных и отечественных работ по проблеме суицидального поведения показывает необходимость системного изучения этого феномена в контексте пограничной личностной организации, структурной и генетической связи с общими нарушениями идентичности и объектных отношений, эмоциональным опытом насилия в отношениях со значимыми другими (Fowler J.C.,2001, Gunderson J.G.,2001, Kernberg O.,1993,2001, Stone М.,1993, Соколова Е.Т., 2000, 2001,2002). Рассмотрение повторяющихся суицидальных попыток как "визитной карточки" пограничного личностного расстройства существенно дополняет сложившееся в отечественной психиатрии представление о возможности ситуативных суицидальных попыток у практически здоровых людей, что обуславливает клиническую актуальность исследования. Согласно статистическим данным, один из 10 пациентов с пограничным расстройством личности совершает завершённый суицид (J. Paris, 2002), что подчёркивает необходимость внимательного отношения к суицидальным попыткам пациентов с диагнозом "расстройство адаптации", который не всегда отражает степень тяжести нарушений личности, важность дальнейшей разработки диагностических показателей пограничной личностной организации. В ряде работ изучаются отдельные личностные черты суицидентов, констелляции присущих им защитных механизмов, однако мало разработанным является синдромный подход к их исследованию с выделением единых системообразующих факторов нарушения идентичности, защитных механизмов, межличностных отношений.
Поскольку, защитные механизмы представляют собой одну из главных структурных единиц личностной организации, оценка эффективности их работы и уровня функциониро-
вания является необходимым направлением диагностики и психологической коррекции в ходе работы с пациентами в кризисном состоянии. Психологические проблемы социальной дезадаптации могут быть следствием преобладания в общей системе саморегуляции примитивных защит, недостаточно социализированных, символически опосредованных. Хотя изучение защитных механизмов имеет долгую историю, и в психоанализе принято различение примитивного и зрелого уровня защит, многие теоретические аспекты проблемы остаются недостаточно разработанными, экспериментальные исследования малочисленны. Развитие защитных механизмов с позиций культурно-исторического подхода может быть понято как постепенное усложнение структурной организации, символического опосредствования, изменения системных связей с когнитивными, аффективными процессами, личностью в целом в детско-родительских отношениях (Соколова Е.Т. 1995,2001). Изучение защитных механизмов на модели суицидентов ближайшего пост суицидального периода позволяет исследовать активирующиеся защиты примитивного уровня функционирования, более точно определить психологические механизмы снижения эффективности их работы.
Общепсихологический аспект актуальности исследования связан с дальнейшей разработкой проблемы структурно-функциональных характеристик защитных механизмов, факторов, влияющих на их эффективность. Дифференциально-психологический аспект изучения механизмов саморегуляции реализуется в работе посредством исследования связи защитных механизмов с аффективно-когнитивным стилем личности и структурной организацией самоидентичности.
Таким образом, актуальность исследования обусловлена научными и практическими задачами, стоящими перед отечественной клинической психологией.
Теоретико-методологической основой исследования является положение об опосре-дованности зрелых форм саморегуляции в отечественной патопсихологической школе (Зей-гарник Б.В., Поляков Ю.Ф., Николаева В.В., Тхостов А.Ш., Соколова Е.Т. и др.); теоретические положения культурно-исторического подхода к анализу личности (Выготский Л.С.) в сопоставлении с психоаналитической традицией, теорией объектных отношений (Кернберг О.). Данная работа продолжает развивать теоретико-методологическое направление, ставящее акцент на аффективно-когнитивных взаимодействиях в структуре личности в рамках эволюционно-системного, культурно-исторического подхода, в котором предполагается, что аффективно-когнитивный стиль определяет строение и функционирование самоидентичности, стиль межличностных отношений и интрапсихической саморегуляции (Соколова Е.Т., 1989 1991,1995, 2001; Дорожевец А.Н. 1986; И.М. Кадыров, 1990; Леониду Деспо Андреа
1992; Бурлакова Н.С., 1996; Рычкова О.В. 1997; Чечельницкая Е.П., 1997; Рахманкина Е.Е. 2000; Ильина СВ. 2000 и др.).
При проведении исследования мы опирались также на представление о необходимости синдромного анализа нарушений психической деятельности (Зейгарник Б.В., Поляков Ю.Ф. и другие) и психоаналитические концепции развития когнитивных функций, в частности, процессов символизации в ранних объектных отношениях (Фонаги П., 2002, Marty Р.1990,1991, Liquet Р., 1981, 1988, Frosh А., 1995, Busch F., 1995, Auerbach J.S, 1993, Auerbach J.S. & Blatt S.J., 1996).
Предмет исследования: структура и функциональные особенности защитных механизмов у лиц с расстройствами адаптации и суицидальными попытками.
Объект исследования: феномены психологической защиты в материалах экспериментального обследования пациентов кризисно психиатрического отделения ГКБ №20 в возрасте от 17 до 25 лет с диагнозами "расстройство адаптации, суицидальная реакция", "эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, суицидальная реакция".
Цель работы: изучение структурной организации, функционирования защитных механизмов, факторов, определяющих их уровневое строение, включая клинико-психологические и индивидуально-типологические личностные особенности пациентов с расстройствами адаптации и суицидальными попытками.
Задачи работы:
1. Анализ основных теоретических концепций суицидального поведения, обоснование системного подхода к феномену суицидальной попытки в контексте целостной личностной организации.
2. Разработка и апробация модели проективного исследования механизмов защиты, особенностей репрезентаций Я, объекта, параметров аффективно-когнитивного стиля.
3. Проведение эмпирического исследования, направленного на описание и анализ защитных механизмов, изучение связи между структурной организацией защитных механизмов с аффективно-когнитивным стилем личности и особенностями репрезентаций Я и объекта.
4. Выработка критериев анализа и выявление межгрупповых и индивидуальных различий в экспериментальной и сравнительной группах.
Гипотезы:
1. Уровень функционирования защитных механизмов связан с аффективно-когнитивным стилем личности, структурными характеристиками репрезентаций Я и объекта, в частности степенью дифференциации/ интеграции.
2. Уровень функционирования защитных механизмов связан с качественными характеристиками Я - и объект репрезентаций и их аффективным тоном.
Положения выносимые на защиту:
1. В соответствии с развиваемыми в работе теоретическими представлениями, дисбаланс между архаичными защитными механизмами, представленными преимущественно на аффективно-чувственном уровне, и зрелыми, в большей степени когнитивно опосредованными, является одним из психологических механизмов суицидального поведения.
2. Когнитивная дифференцированность/интегрированность, являясь одним из системообразующих параметров личностной организации, взаимосвязана с определённым паттерном защитных механизмов и структурно-динамическими особенностями репрезентаций я и объекта.
3. Существенным отличием суицидентов с пограничной личностной организацией от группы сравнения является системное нарушение функций символического опосредствования, процессов дифференциации и интеграции, отвечающих за дефицитарность зрелых уровней защит, недостаточную разработанность и целостность ментальных репрезентаций я и объекта, сочетающиеся с их негативной эмоциональной наполненностью, превалированием враждебности и деструктивности над самоуважением и кооперативностью.
Научная новизна и теоретическое значение работы
1. Теоретическая новизна работы состоит в применении интегративного подхода к исследованию защитных механизмов, сочетающего идеи психоаналитической традиции и отечественной клинической психологии. Методология культурно-исторического подхода позволяет применить принципы системного, уровневого строения и аффективно - когнитивного взаимодействия к изучению нарушений внутренней структуры и роли в симптомообразова-нии примитивных ("натуральных") защитных механизмов.
2. Предложен критерий когнитивного (символического) опосредования как различающий примитивный и зрелый уровень функционирования защитных механизмов.
3. Эмпирически установлена связь фактора когнитивной организации (параметров аффективно-когнитивного стиля) с дисбалансом примитивных и зрелых уровней функционирования защит. Низкий уровень дифферснцировашюсти, артикулированности и интсгри-рованности связан с превалированием защит примитивного уровня и основным паттерном объектных отношений у пациентов с суицидальными попытками, характеризующимся внутренней противоречивостью, перенасыщенностью аффектом, поляризацией враждебности и жертвенности.
4. Описано качественное своеобразие защитных механизмов, специфичных для суи-цидентов с расстройствами адаптации и пограничным уровнем личностной организации.
Практическая значимость работы состоит в расширении возможностей диагностики нарушений личности, в частности нарушений функционирования системы механизмов защиты. Предложен и апробирован методический комплекс, разработаны критерии, позволяющие изучать феноменологию и выявлять различия в структурной организации защитных механизмов с учетом клинических и психологических факторов. Неадаптивные, не позволяющие справиться с травматическими переживаниями механизмы защиты, находятся в фокусе психотерапевтической работы, что также обусловливает практическую ценность исследования. Выявлен комплекс показателей, характерный для пациентов с пограничным уровнем личностной организации, совершающих суицидальные попытки, что позволит использовать результаты работы в диагностике суицидального риска и направленной психологической коррекции. Авторская модификация классической методики "Самоописание" позволяет дополнить диагностику репрезентируемого "Я", защитных тактик его искажения.
Материал и методы исследования
В работе реализована схема проективного исследования, сочетающая применение качественного и количественного анализа эмпирического материала. В исследовании участвовало 100 человек (70 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 17 до 25 лет, (средний возраст — 21,6+2,82); 49,6 % пациентов со средним и средним специальным образованием, 24,6% с высшим, 25,8% пациентов с неоконченным высшим образованием.
В экспериментальной группе 60 пациентов (45 женщин и 15 мужчин) с суицидальными попытками с диагнозами "расстройство адаптации, суицидальная реакция" (F43.2)(78,3 %), 46,8% с кратковременной депрессивной реакцией (F43.20), 31,5% с пролонгированной (F43.21); "эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, суицидальная реакция" (F60.3)(21,7%). Преобладающая форма суицидального поведения - отравление в ситуации разрыва отношений. Обследования пациентов проводились в ближайший пост суицидальный период. Сравнительную группу составляют 40 пациентов (25 женщин и 15 мужчин) в кризисном состоянии без суицидальных попыток и мыслей в анамнезе с диагнозами "расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция" (F43.20)(85%), "расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция" (F43.21)(15%).
Критерии отбора. При формировании групп исключались пациенты с органическим поражением ЦНС, хроническим алкоголизмом, тяжёлыми соматическими заболеваниями, употреблением наркотиков в течение последнего года. Помощь в клинической диагностике оказывали д.м.н., профессор Войцех В.Ф., к.м.н. Гилод В.М..
Методы исследования:
1)Полуструктурированная беседа, способствующая установлению контакта, выяснению данных автобиографии, актуального состояния, особенностей личности пациентов; 2)Тест Роршаха с использованием психоаналитических контент-шкал: шкала автономии/совместности объектных отношений (Urist J.,1977), шкалы нарушений границ и когнитивно - аффективной дифференцированное™ репрезентаций я и объекта ( Blatt S.J. and Ritzier B.A., 1974, Blatt S.J., Ford R., 1994), шкалы защит (Arnow D. and Cooper S.H., 1988, Lerner P. and Lerner H., 1980), шкала суицидального риска Экснера (Exner J.E.,1993); и классического подхода к интерпретации символов (Соколова Е.Т. 1980, 1989, Klopfer D. 1962, Loosli-Ustery M. 1965). Анализ защитных механизмов, особенностей репрезентаций я и объекта проводился при супервизии Е.Т. Соколовой; 3)Методика "Рисунок несуществующего животного" использовалась для диагностики параметра когнитивной артикулированности репрезентируемого Я по шкале Марленс (Witkin Н.,1974) и других параметров аффективно-когнитивного стиля; 4) Модифицированная автором методика "Самоописание", дополненная описанием "Антипода", как вариант методики управляемой проекции (Соколова Е.Т., 1989, Столин В.В., 1983), применялась для изучения способов регуляции репрезентируемого Я и объекта; 5) Дополнительно использовались опросники: "Индекс жизненного стиля", Плутчи-ка Р. и Келлермана Г., опросник на стили совладающего поведения (ИСПС) (Ялтонский В.М., Сирота Н.А.,1993), симптоматический опросник SCL-90 (Simptom Check List-90-Revised) (Тарабрина Н.В.,2001).
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивалась, таким образом, комплексом методик, наиболее адекватных для диагностики защитных механизмов, особенностей Я- и объект- репрезентаций, применением шкальных процедур, позволяющих сочетать качественный подход к анализу материала с его статистической обработкой. Статистическая обработка данных
Достоверность статистических различий определялась с помощью критерия Манна-Уитни. Для выявления возможных связей между различными шкалам, результатами разных методик был использован метод корреляционного анализа по критерию Спирмена. Для выделения в общей выборке пациентов подгрупп применялись кластерный анализ (метод Вар-да) и многомерное шкалирование. Факторный анализ проводился для выявления общих факторов, объединяющих результаты исследования (факторный анализ выполнялся методом главных компонент с последующим Varimax вращением). Статистический анализ проводился с использованием программ STATISTICA 6.0. и SPSS 10.0.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на III Всероссийском съезде психологов (СПб, 2003г.), XXII Мировом конгрессе международной ассоциации по превенции суицидов (Стокгольм, 2003г.). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова 6.10.2004 (протокол № 535). По материалам диссертации опубликовано 7 работ. Результаты исследования внедрены в практику диагностики и консультирования в кризисно психиатрическое отделение ГКБ №20, суицидологический центр МНИИ психиатрии МЗРФ, а также используются в лекционном курсе «Расстройства самосознания», читаемом на факультете психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.
ЧАСТЬ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ЗАЩИТЫ В ЛИЧНОСТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ПОПЫТКАМИ
Глава 1. Основные психологические концепции суицидального поведения
Основателем суицидологии считается Дюркгейм Э., утвердивший социологический взгляд на самоубийство, связь суицидального, отклоняющегося от нормы поведения, с общественными процессами. Его работа «Самоубийство» (1897) послужила стимулом для исследователей, появились антропологическая, психиатрическая и другие школы суицидологии. Согласно Дюркгсйму, уровень суицидов связан со степенью сплочённости общества, соответственно чрезмерная зависимость от социальной группы или изоляция, как крайние формы нарушения интеграции с социумом, являются факторами суицидального риска. Клинико-социологический подход в целом прогнозируют суицидальный риск с учётом социальных, экономических, демографических и других факторов [21,23, 71,90]. Среди психологических теорий наибольший вклад в изучение суицидального поведения внес психоанализ, в связи с чем рассмотрим психоаналитическое направление наиболее подробно. 1.1. Психоаналитическое направление
В развитии психоаналитических взглядов на суицидальное поведение выделяют три основных периода: первый связан с теорией влечений (Фрейд 3, Меннингер К, Абрахам К, и др.), второй с представлениями о структурных конфликтах между Эго и садистическим Су-пер-Эго (Фенихель О, Бибринг Е, Якобсон Дж. и др.), третий с рассмотрением суицида в контексте нарциссического кризиса (Хендин X, Хензелер X., Уиздом Дж., Литман Р.) [цит. по Хензелер X.] и далее в контексте пограничной и нарциссической личностной организации (Гандерсон Дж., Кернберг О., Стоун М. и др.). Рассмотрим кратко каждый из этих периодов.
I. Суицидальное действие в классической психоаналитической теории понимается как конечный результат депрессивной динамики, корни которой лежат в конфликте ауто- и ге-тероагрессии. В статье, посвященной взглядам на суицид Фрейда 3, Литмен Р. показал, что Фрейд заложил важные основы для понимания суицида, которые в дальнейшем получили развитие в разных направлениях психоанализа. Уже к 1910 году он выделил ряд факторов, побуждающих к самоубийству: (1) чувство вины за желание смерти другим; (2) идентификация с суицидальным родителем; (3) отказ от принятия утраты объекта; (4) акт мести; (5) бегство от унижения; (6) крик о помощи. Однако с его первоначальной позиции противо-
10
поставления влечений либидо и самосохранения открытым оставался вопрос, каким образом самоубийство могло удовлетворять эти потребности. Далее, в работе «Печаль и меланхолия» (1917) он показал, что Эго в состоянии себя убить лишь в случае обращения на себя агрессии, относящейся к интроецированному объекту любви, при регрессии на оральную стадию развития либидо с нарциссическим выбором объекта. Позднее, для обеспечения признания важности саморазрушения, он пересмотрел свою теорию инстинктов, противопоставив влечениям либидо (Эрос) влечение к смерти (Танатос). Самоубийство стало рассматриваться как проявление импульсивного разрушительного инстинкта. В последней попытке объяснить суицид с точки зрения садизма суперэго по отношению к эго, Фрейд (1924) выдвинул идею первичного мазохизма эго, который является составляющей инстинкта смерти, не может быть переведён эросом во внешнюю агрессию и остаётся внутри, соединяясь с влечениями либидо. Поскольку садизм суперэго и мазохизм эго дополняют друг друга, ма-зохистическое эго может провоцировать суперэго на наказание. Впоследствии аналитики подчёркивали и любящий аспект суперэго, указывая, что «голоса» суперэго могут быть поддерживающими и утешающими (Modell A., 1958, Nunberg H., 1932, Schaefer R.,1960, цит. по 39). Развивая теорию первичного мазохизма Фрейда, Розенберг (1985) акцентировал эволюцию первичного мазохизма к вторичному, который может быть объектным, «нормальным» и патологичным, безобъектным. В первом случае вторичный мазохизм выражает побуждение к суициду через объект, что обеспечивает внутреннюю непрерывность, целостность, позволяя актуализироваться защитам. Омертвевший вторичный мазохизм лишается объектного и интроектного либидо, что освобождает от защит деструктивные импульсы, угрожающие «Я» и приводит к их брутальным разрядкам [цит. по 154].
Согласно Фрейду 3, существуют условия, в разной мере способствующие суициду: фиксация либидо на доэдиповых стадиях (особенно сильные тенденции к садизму и мазохизму); нарушения суперэго, вызванные жестокостью со стороны родителей, их смертью; сильная привязанность либидо к смерти, умершим значимым людям; яркие эротические фантазии, скрывающие желание смерти. С точки зрения Литмена, наиболее важными в суицидальном поведении являются аспекты регрессии, дезорганизации Эго, отмеченные Фрейдом, которые можно интерпретировать как патологические процессы при срыве механизмов психологической защиты, позволяющие некоторой части инициировать деструктивное действие, невзирая на интересы остального Эго. В контексте данной работы также представляется важной связь саморазрушения с регрессией на доэдиповы стадии развития, интроекци-ей, обращением агрессии на себя, недостаточностью процесса интеграции Эго, а также дифференциации «Я» от объекта любви.
11
Меннингер К. принадлежит к числу немногих суицидологов, поддержавших теорию влечения к смерти. Суицидальное действие, по его мнению, появляется при дисбалансе ауто-деструктивных импульсов и инстинкта самосохранения. Используя феноменологический анализ, он выделил три мотивационных компонента суицида - агрессия, желание убить; вина, желание быть убитым и желание умереть. При этом в концепции Меннингера не достаточно ясно различие между влечением к смерти и фрустрированной в выражении агрессией. Кроме того, он провозгласил любое поведение, вредное для жизни проявлением инстинкта смерти, широко трактуя саморазрушение, что затрудняет дифференциацию между реальной аутоагрессией и интерпретацией поведения как аутоагрессивного [цит. по 125]. Абрахам К. (Abraham К.,1912,1924) не выходя за пределы теории инстинктов, также считал суицидальное поведение выражением конфликта агрессии при утрате объекта. Рассматривая депрессию с точки зрения фиксации на оральной стадии развития либидо и амбивалентного смешения любви и ненависти по отношению к объекту, он подчеркнул, что защита от ненависти, боли разочарования по отношению к любимому объекту при депрессии осуществляется через регрессию к оральным садистски - каннибальским формам переживания с фантазией о разрушительном поглощении утраченного объекта. Следует подчеркнуть, что утрата объекта при депрессии относится к бессознательному пласту психики в отличие от нормально протекающего переживания горя и печали. Позднее Уиздом Дж. (Wisdom J.O.,1967) добавляет, что утрата объекта может восприниматься спровоцированной «Я», что и приводит к типичным суицидальным переживаниям вины. Кроме того, Абрахам К., Гловер Е. внесли вклад в понимание «орального характера», описав орально удовлетворённый и фрустрированный типы характеров. Орально фрустрированный тип описан как склонный к депрессивным переживаниям, отчуждённости, постоянному желанию чувствовать безопасность, что сочетается со страхом неудачи, чертами враждебности, зависти, завышенными притязаниями [цит. по 79J.
Теорию первичного мазохизма Фрейда 3. наиболее последовательно разрабатывал Берглер Э. (Bergler E,1959) [цит. по 39]. По его мнению, ядром всех неврозов является самоповреждение, которое наносит садистическое суперэго мазохистическому эго в форме хронических истязаний и разнообразного насилия. Аккумуляцию жестокости и агрессии он назвал «Демонион», как воплощение внутреннего мучителя, образовавшегося из несвязанной агрессии ребёнка. В основе его модели лежит теория развития Кляйн М., прежде всего представление о магическом всемогуществе младенца. Ребёнок в попытке сохранить всемогущий контроль перед лицом реальности, которая кажется враждебной, формирует внутренний источник самоистязания, предпочитая собственную депрессию унижению со стороны других. Идея Берглера о том, что «демонические голоса» суперэго используют образы эго-идеала для
12
создания преследующего перфекционизма с бесконечно высокой планкой требований, нашла отражение в многочисленных современных работах (Blatt S.J.,1995, Frost R.O. et al 1990, Green A., 2002, Shafran R., Mansell W., 2001).
II. В рамках развивающейся Эго-психологии, Фенихель (Fcnichel О., 1945) [цит. по 125] вводит представление о суициде у депрессивных пациентов как выражении структурного конфликта между Эго и жестким Супер-Эго, в частности между реальным и идеальным представлением о себе. Он подчёркивает, что корни депрессии - утрата чувства самоуважения, вызванная Сверх - Я или объектом, подробно описывая важную роль нарциссиче-ских объектных отношений в качестве диспозиции депрессивных переживаний. Фенихель обращает внимание на завышенную самооценку, скрывающуюся за самоуничижением, тем самым добавляя в депрессивный синдром, помимо оральной фиксации и амбивалентности к объекту, чрезмерную нарциссическую потребность. Он также вводит различение пассивного суицида, связанного с депрессией поражения перед Сверх-Я, и активного, умиротворяющего или уничтожающего Сверх-Я. Бибринг Е (Bibring E,1968), Якобсон Дж. (Jacobson E., 1954), также считали, что депрессия является результатом чрезмерных нереалистичных целей и эго-идеалов в сочетании с не прощающим неудачи суперэго [цит. по 79]. Таким образом, в рамках структурной теории, депрессия и суицидальное поведение выступает как эмоционально-поведенческое выражение беспомощности и бессилия «Я» перед Я - идеалом и совестью.
III. С развитием психоанализа распространился взгляд на суицид как на проявление нарциссического кризиса (Zilboorg G.,1937, Hendin 11., 1963, Litman R.E., Tabachnick N.D.,1968, Henzeler H.,1974, Wisdom J.O.,1967, Loch W.,1969) [цит по 126]. На первый план выдвинулось изучение чувства самоуважения и самопринятия, а также успешной и неуспешной саморегуляции. Исходя из гипотезы, что при отказе зрелых компенсаторных механизмов вновь активируются защитные механизмы предыдущих ступеней, выводится модель нарцис-сически неустойчивой личности. Человек, склонный к суициду, описывается как неуверенный в себе, с нестабильной самооценкой, чувством неполноценности, использующий для защиты от обиды и разочарований инфантильные механизмы, в частности регрессию к гармоничному состоянию, отрицание, идеализацию реальности и др. Регрессия связана с обретением себя через слияние с диффузным первичным объектом. При этом состояние гармонии описывается, либо вслед за Фрейдом 3. как состояние первичного нарциссизма и полной независимости от окружения, либо вслед за Балинтом М. как состояние первичной любви, в котором объекты воспринимаются как безграничная, диффузная субстанция - среда, а «Я» уязвимо и в крайней степени зависимо от окружения. По мере взросления ребёнок испытывает состояния разочарования и фрустрации и в том случае, если фрустрация не устраняется
13
в течение долгого времени, несмотря на посылаемые ребёнком сигналы, на фоне грандиозного удовольствия и гармонии возникают столь же грандиозные чувства беспомощности и бессилия (Бибринг Е, Шпиц Р.), что сопоставимо с депрессивными переживаниями у взрослых. Позднее в исследованиях Аммона суицидальное действие стало рассматриваться исходя из конфликта идентичности, при котором задача самоопределения воспринимается как невыносимая угроза и происходит регресс к бессознательной симбиотической связи с другими [там же].
С точки зрения Хензелера X., понимание нарциссических нарушений личности, связанных с особой подверженностью чувству обиды и незрелыми механизмами его компенсации, которые направлены на «сокрытие» мнимого нарциссического дефекта, позволяет установить осмысленные связи между разными данными о психодинамике суицидентов и лиц, склонных к суициду.
Переходя к описанию теории объектных отношений необходимо отметить, что акцент на роли социального окружения в совершении суицида отмечается у представителей социального психоанализа. Согласно «индивидуальной психологии» Адлера А., суицид является скрытой атакой на окружающих в случае неудачи в адаптации и преодолении чувства неполноценности, первоначально присущего всем индивидам. По мнению Хорни К., суицид возникает как следствие детской зависимости, глубоко укоренившихся чувств неполноценности, того, что она называет «идеализированным образом», имеющимся у человека о себе, чувства несоответствия ожиданиям общества. Наиболее полно идея развития и взросления в социальном контексте отношений со значимыми другими нашла отражение в теории объектных отношений.
Работы Кляйн М. и Биона В., в которых в целом продолжается развитие теории драйвов, заложили основу современной теории объектных отношений. Исследуя инстинкт смерти и его персонификации в «ужасающих» объектах применительно к фантазийным системам бессознательного у детей, Кляйн М. вводит представление о проективной идентификации как примитивном механизме защиты от деструктивных импульсов, в действие которого принципиально включена материнская фигура. Чтобы не оказаться жертвой своего собственного инстинкта смерти, ребёнок через действие проективной идентификации направляет свою агрессию наружу, приписывая её плохой груди, локализуя свою тревогу как страх преследования, смертоносной деструктивности. Если мать не может принять и трансформировать эти проекции, привнося чувства любви, происходит интернализация интроекта, заряженного ненавистью и тогда ребёнок чувствует себя преследуемым во внутреннем мире. Кляйн М. подчеркнула, что доэдипальное суперэго является более строгим и жестоким, чем
14
в теории Фрейда, и что оно потенциально зарождается на психотическом уровне тревожности. Бион В. выдвинул гипотезу, что садистическое суперэго, выделенное Кляйн М. атакует не только эго ребёнка, но и все психические «связеобразующие» процессы, что не позволяет ребёнку испытывать переживание «связного Я». В силу того, что частичные объекты являются и связующими и первичными объектами переживания младенца, впоследствии нападение генерализуется на всё, что они символизируют, а именно на взаимоотношения с реальностью и внутреннюю организацию. Таким образом, подвергается нападению способность к интеграции и диалогу в широком смысле слова: установление связей с внешним миром и целостности, взаимосогласованности отдельных структур личностной организации. В самых тяжёлых случаях нападению подвергается сам процесс символообразования, помогающий справиться с собственными аффектами. Подобные «атаки на связь» расщепляют целостность «Я» для предохранения от невыносимой боли. Продолжая развитие идей Биона В., Эй-ген М. (Eigen M, 1995) отмечает, что злокачественное «ненавидящее жизнь суперэго» полностью подчиняет себе мышление для того, чтобы оправдать свои деструктивные намерения. Американский теоретик объектных отношений Гротстейн (Grotstein J., 1987) также приводит описание разнообразных недоброжелательных внутренних фигур (например «Мадонна Скорби»), оказывающих мощное сопротивление в психоанализе нарциссических, депрессивных пациентов.
В отличие от изложенных концепций, в которых акцент делается на «преследующем» суперэго, Винникотт Д, разрабатывая представления о расщеплении «я» на «ложное» и «истинное», сосредоточил внимание на понятии «заботящегося я». По его мнению, если «заботящееся я» не может найти способ существования «истинного я», то оно вынужденно приступает к организации самоубийства, так как «истинное я» никогда не должно быть предано. Он уделил особое внимание окружению в аспекте возможности заботы и создания достаточно хороших условий для ребёнка и именно в неудачной опеке видел причину расщепления я. Корриган и Гордон (Corrigan E., Gordon P.E.,1995) [цит. по 39] в своей концепции «мысленного объекта» исследовали преследующий аспект «ложного я» Винникотта Д., локализованного в ментальной сфере в виде перфекционистских идеалов. Авторы показали, что у людей со склонностью к депрессиям перфекционистский «разум» персонифицируется как внутренний «мысленный объект» и безжалостно атакует «психосоматическое я», которое никогда не может соответствовать его неизменно высоким требованиям.
В концепции Фэйберна P. (Fairbairn R., 1981) также вводится представление о садистических отношениях между фигурой внутреннего вредителя и «либидинозным эго». С его точки зрения, агрессия ребёнка вызвана не инстинктом смерти, а фрустрацией либидо в от-
15
ношениях. Именно фрустрация лежит в основе состояния амбивалентности и расщепления объекта и эго на «плохую» и «хорошую» части. Интроекция «плохой» части объекта и появление вредоносной части я вызвано, с его точки зрения, потребностью сохранить объект идеально «хорошим». Анализ Фэйберна Р. был развит Гантрипом Г. (Guntrip Н.,1969), обнаружившим фигуры «внутреннего вредителя» и невинной жертвы в сновидениях пациентов, переживших психическую травму. Фэйберн и Гантрип акцентировали внимание на негативной преследующей деятельности фигуры внутреннего вредителя, рассматривая либидинозное эго только как невинную жертву [там же].
В теории объектных отношений суицидальная попытка рассматривается в контексте актуализации угрожающего паттерна отношений (Rado S.,1951, Haider, 1968, Klein M., 1934; Kernberg O.F., 1975, цит. по 179) и действия примитивных защитных механизмов по типу проективной идентификации, расщепления, отреагирования и других, а также в ракурсе деструктивных сторон нарциссизма с регрессивными тенденциями и идеализацией реальности (Kernberg O.F, 2001, Gunderson J.G. и др.). Кернберг О. и его коллеги представляют внутренний мир пограничных пациентов, одним из проявлений которого является суицидальное поведение, наполненным фрагментированными, гротескными репрезентациями любящих и ненавидящих частичных объектов, которые взаимодействуют с искажёнными, стереотипизиро-ванными репрезентациями «я». Эти образы частичных «я» и объектов образуют диады, которые становятся ролями, разыгрываемыми в отношениях с другими. Типичными диадами при самодеструктивном поведении являются «наказующий, садистический родитель - плохой, отвратительный ребёнок», «незаботящийся родитель - нежеланный, отвергаемый ребёнок», «садистический преследователь - беспомощная жертва». Кернберг О. также подчёркивает, что под маской депрессии, вызванной переживанием потери объекта может скрываться потеря восхищающегося объекта при нарциссической личностной организации. Мастерсон Дж. разработал теорию развития, объясняющую образование садомазохистических диад в случае нарушения нормального процесса сепарации/индивидуации. Нарушения появляются, когда мать не позволяет ребёнку отделиться, самовыражение наталкивается на эмоциональное отвержение, а зависимость и пассивность поощряется. Этот переменчивый поощряющий/отвергающий (блок вознаграждений/либидо и блок покинутости/агрессии) образ интср-нализуется и становится саморепрезентацией, в которой «плохая» и «хорошая» части расщеплены. Мастерсон подчеркнул, что внутренние самонападения оказывают разрушительное влияние не столько на беззащитное, нуждающееся «истинное я» (как в концепциях Вин-никотта Д., Фэйберна Р., Гантрипа Г), а на потенциально «активное я», направленное изначально на самовыражение, самоопределение в процессе индивидуации. Американский тео-
16
ретик объектных отношений Сейнфилд (Seinfeld, 1990) объединил теории Кляйн, Фэйберна, Винникотта, Мастерсона и других для того, чтобы описать активность так называемого «Плохого Объекта» и деструктивные приступы ярости этого объекта во внутреннем мире пограничных и нарциссических пациентов. Используя модель «Возбуждающего Объекта» Фэйберна, он описывает родителей, которые не предоставляя ребёнку удовлетворительную поддержку, используют еду, игрушки, деньги, как суррогат, порождая тем самым в ребёнке не насыщаемые потребности. Неконтролируемые вредные привычки, садо-мазохистические тенденции, суицидальные жесты являются, по его мнению, результатом альянса «Возбуждающего» и «Плохого» Объекта.
Таким образом, в теории объектных отношений принято рассматривать суицид как результат "плохих" интернализованных отношений с объектом, в том числе нарциссических, а также недостаточной связанности агрессивных побуждений в отношениях с любовными, позитивных и враждебных интроектов (Кляйн М, Кернберг О.). Согласно Кернбергу (1993), суицид является прямым отреагироваиием крайней формы ненависти к объекту, требующей его физического устранения, при идентификации «Я» с ненавидимым объектом. Суицидальная попытка может быть также попыткой разрушить «плохие» внутренние объекты или нежелательные части себя (Винникот Д., 1958,1960, цит. по 179). Это может произойти, если ранние депривации, потеря объекта или насилие наносят вред привязанности. Суицидальное поведение непосредственно актуализируется в ситуации «покинутости», «заброшенности» и потере самоуважения (Marcus, 1988) [там же].
В психологии самости Кохута X., который исследовал в основном нарциссическую патологию, особый акцент делается на распаде целостности самости («ядерная самость») как причинном факторе отщепления деструктивных импульсов, их примитивной разрядки, например, нарциссической ярости. Он подчёркивает, что гнев и деструктивность у страдающих нарциссическими расстройствами личности не являются первичными данностями, а возникают при реакции на недостаточные эмпатические ответы со стороны объектов самости. То есть в противовес кляйнианской школе, Кохут X. считает, что гнев, агрессивность не являются элементом первичной организации человека, а представляет собой регрессивный феномен - «фрагмент, ставший изолированным в результате распада более сложной психологической конфигурации и, таким образом дегуманизированным и искажённым» («Восстановление самости», стр.126). Суицидальное поведение он рассматривает как вызванное желанием избавиться от невыносимого чувства омертвления или стыда из-за окончательного признания неудачи, масштаб которой катастрофичен, что связано прежде всего с потерей ли-бидинозного катексиса на «Я». Депрессия при нарциссических нарушениях личности пони-
17 |
