ВВЕДЕНИЕ
^ Актуальность темы исследования. В России, осуществляющей переход
к рыночной экономике, стало объективной необходимостью создание новой системы социального страхования, соответствующей мировому уровню, достигнутому в этой сфере.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является одной из форм ,, социального страхования каждого гражданина не зависимо от его социально-^^ экономического положения и призвано обеспечить государственные гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи.
Механизм социальной защиты граждан по охране здоровья - это устойчивая система социально-экономического поведения социальных групп и их взаимодействия друг с другом, а также с государством на рынке медицинских услуг в условиях функционирования обязательного медицинского страхования по поводу производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг с целью удовлетворения конкретных общественных и индивидуальных потребностей по получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи.
Внедрение и совершенствование ОМС в Российской Федерации позволило привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые ресурсы. Однако объем собираемых страховых взносов на обязательное медицинское страхование не полностью компенсирует расходы лечебных учреждений, связанные с оказанием медицинской помощи.
Актуальность темы исследования обусловлена недостаточностью разработок по совершенствованию деятельности фондов медицинского страхования, в частности, отсутствием концепции национальной модели медицинского страхования, единой методики государственного финансового контроля, порядка осуществления инвестиционной деятельности.
Степень разработанности проблемы. Вопросы организации системы социального страхования, в целом, и функционирования фондов медицинского
4
страхования, в частности, постоянно находятся в центре внимания ученых-экономистов.
Формирование системы социального страхования представляет собой комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.
Наиболее полно и обоснованно понимание социального страхования как механизма, обеспечивающего получение социальных выплат при наступлении определенных событий в обмен на периодически производимые отчисления из заработка работника, изложено в работе «Social Insurance and Allied Services» У. Бевериджа, идеи которой легли в основу многих документов по организации труда и получили развитие в работах таких западных ученых, как А. Аткинсон, Дж. Бриттейн, Е. Берковиц, Р. Болл.
Решение вопросов, касающихся необходимости создания новой модели социальной политики переходного периода, освещено в публикациях А. Починка, С. Смирнова, В. Торлопова и др.
Значительный вклад в теорию социального страхования внесли А. Ви- ленский, Е. Гонтмахер, М. Дмитриев, Е. Катульская, В. Роик, Л. Ржаницина, Е. Четвернин и др., рассматривающие его как ведущий институт социальной защиты.
Большой интерес ученых отмечается к вопросам реформы здравоохранения. Современным проблемам развития медицинского страхования и ме- тодологии оценки качества функционирования систем охраны здоровья населения посвящены работы Н. Ветрова, В. Гришина, Э. Когаловской, В. Кри-чагина, А. Миронова, А. Решетникова, В. Семенова, А. Таранова.
В то же время в экономической литературе не в полной мере освещаются вопросы процесса оптимизации системы медицинского страхования, зависящие от административно-территориальных, демографических, экономических условий и состояния здоровья населения в субъектах Российской Федерации. Недостаточная разработанность вопросов финансирования и организации отече-
ственной системы медицинского страхования предопределили выбор данной темы диссертационного исследования.
Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Исследование выполнено в рамках специальности 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит, п. 6.5. -«Формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения» Паспорта специальностей ВАК Министерства образования РФ (экономические науки).
Цели и задачи исследования. Цель настоящей диссертации состоит в теоретическом обосновании и разработке приоритетных направлений развития форм и методов организации здравоохранения на страховой основе.
Достижение поставленной цели обусловило необходимость решения следующих задач, отражающих логическую структуру и последовательность диссертационного исследования:
- с позиций системно-структурного подхода выявить роль и место страхования в системе социальной защиты;
- обосновать концептуальные подходы к рыночному реформированию медицинского страхования;
- исследовать основные тенденции развития медицинского страхования в России и за рубежом;
- изучить уровень и динамику заболеваемости населения как фактор развития системы медицинского страхования;
- произвести экономическую оценку деятельности страховых медицинских организаций в региональной системе здравоохранения;
- обосновать векторы совершенствования обязательного медицинского страхования;
- разработать экономико-математическую модель профилактики заболеваний в системе медицинского страхования;
- определить перспективные схемы сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
6
Предметом исследования являются экономические отношения между гражданами - физическими лицами, медицинскими учреждениями, бюджетом и медицинскими страховыми компаниями.
Объектом исследования выступают субъекты системы медицинского страхования: Фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лечебно-профилактические учреждения, потребители медицинских услуг.
Теоретико-методологической основой исследования послужили современные теоретические подходы отечественных и зарубежных ученых к изучаемой проблеме, изложенные в научных трудах, периодических изданиях, учебной и справочной литературе, методических и практических пособиях, законы, принятые Федеральным собранием РФ.
На разных этапах исследования применялись графический, абстрактно-логический, монографический, сравнительный, аналитический, экономико-статистический методы, методы экономико-математического моделирования и
др.
В качестве информационной базы использованы статистические и анали- тические материалы Правительства РФ, Госкомстата России, Ставропольского краевого комитета государственной статистики, Федерального фонда ОМС, Ставропольского краевого фонда ОМС, Министерства здравоохранения Ставропольского края, данные отечественной и зарубежной справочной и научной литературы, различной производственной документации.
Рабочая гипотеза состоит в обосновании экономической составляющей медицинского страхования, представляющего собой комплекс финансовых вложений в здравоохранение и, следовательно, социальную защиту населения, развитие которого осуществляется на методологической основе оптимального сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Социальное страхование можно определить как систему отношений по перераспределению национального дохода для компенсации утраты трудового
7
дохода или его поддержание, вследствие действия определенных универсаль-ных социальных рисков, из специальных страховых фондов, сформированных за счет обязательных страховых взносов страхователей — работников и работодателей.
2. Одним из главных направлений рыночного реформирования медицинского страхования является развитие добровольного медицинского страхования, которое следует реализовывать на основе модульной концепции, вклю- чающей: дополнительный медицинский сервис; дополнительное ресурсное обеспечение; дополнительные медицинские технологии; дополнительные гарантии качества. Модульный подход к составу страховых продуктов позволит формировать страховые программы, придавая им значение долгосрочных комплексных планов, согласованных по объемам, срокам, качеству и исполните-
Щ)
' >Ў ЛЯМ.
3. Обязательное медицинское страхование в сегодняшнем виде не может быть инструментом реформирования, в силу того, что в нем отсутствует его суть — страховые механизмы. Все сводится к созданию фондов и страховых
^ . компаний, обеспечивающих население полисами, но без предоставления необ-V) ходимого комплекса медицинских услуг, причем распределение бюджетных средств по статьям расхода происходит через посреднические организации.
4. Перспективным направлением развития медицинских страховых компаний является инвестиционная деятельность, основанная на экономическом анализе с использованием математических моделей, методов и информационна ных технологий, позволяющих проводить в жизнь политику предупредительного, профилактического лечения застрахованных лиц.
5. Оптимальное сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования обеспечивает гарантию предоставления пациенту услуг здравоохранения в полном объеме. Комплексные программы должны включать мак-
\у симальный объем предоставляемых услуг, состоящих из: консультативной, профилактической, лечебной, неотложной, реабилитационной, фармацевтической и иной помощи.
8
Научная новизна исследования состоит в определении роли и места медицинского страхования в системах социальной защиты населения, экономики и финансов здравоохранения, а также разработке методических подходов к решению вопросов создания и внедрения новых страховых продуктов, развитию инвестиционной деятельности и оптимальному сочетанию обязательного и добровольного медицинского страхования.
В работе получены следующие теоретические и практические результаты, определяющие научную новизну:
— разработана схема, отражающая место социальной защиты в процессе воспроизводства человека, определена роль медицинского страхования в проведении социальной политики;
— аргументировано создание системы одноканального финансирования медицинской помощи, на базе концентрации финансовых потоков, поступающих из федерального и местного бюджета и страховых копаний, в Территориальном фонде медицинского страхования;
— разработаны и реализованы динамические модели «дерева» принятия решений в управлении инвестиционными процессами, способствующие сокра- щению прямых издержек страховых медицинских организаций (СМО) за счет инвестирования средств в регулярные профилактические мероприятия;
— обоснованы и апробированы методические подходы к реформированию комплексных программ медицинского страхования: применение единых требований к содержанию, структуре, формам; использование новой единицы плани- рования — государственная услуга; использование новой нормативной базы; определение и разграничение принципов ответственности по каждому виду страхования.
Практическая значимость работы. Выводы и предложения, сделанные в ходе диссертационного исследования, могут быть использованы Правитель- ством РФ при разработке законопроекта о медико-социальном страховании. Рекомендации по применению комплексных программ медицинского страхования, инвестировании средств страховых фондов в профилактические мероприя-
9
тия могут использоваться в практике работы страховых компаний. Ряд предложений реализован в деятельности страховых компаний Ставропольского края. Отдельные концептуальные положения диссертации применены в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по курсу «Страхование».
Апробация результатов исследования. Теоретические результаты и практические рекомендации исследований докладывались и получили одобрение на Международной научно-практической конференции «Человек и общество на рубеже тысячелетий» (Воронеж, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Западная цивилизация и Россия: общее и особенное» (Ставрополь-Москва, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Тенденции и проблемы экономического роста в современной России» (Ставрополь, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Проблемы развития региональной финансовой системы» (Ставрополь, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Экономика современной России: теоретические и методологические подходы к решению актуальных проблем развития» (Ставрополь, 2004 г.), а также на научно-методических семинарах экономического факультета Ставропольского государственного университета (2002 — 2004 гг.). Отдельные результаты исследования были использованы в научной монографии «Современное предпринимательство: социально-экономическое измерение» (Воронеж, 2003 г.) и при разработке учебно-методического пособия по курсу «Страхование» (2002 г.).
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ставропольского государственного университета.
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 работ общим объемом 4,9 п.л., в т. ч. авторский вклад — 2,5 п.л.
Структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов и предложений, списка литературы (202 наименования). Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, включает 33 таблицы, 18 рисунков, 2 приложения.
10
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, рассматривается состояние научной разработанности проблемы, формули- руются цель и задачи исследования, определяются его теоретико-методологические основы, излагается научная новизна и практическая значимость полученных результатов.
В первой главе диссертации «Теоретические основы медицинского страхования в условиях рыночных отношений» анализируются сущность, структура и функции медицинского страхования в системе социальной защиты, рассматриваются организационно-экономические и правовые основы системы медицинского страхования, обоснованы концептуальные подходы к рыночному реформированию медицинского страхования.
Во второй главе «Основные тенденции развития медицинского страхо- вания в России и за рубежом» проанализированы этапы развития системы обязательного медицинского страхования, выявлены причины неэффективности системы ОМС, дана экономическая оценка деятельности медицинских организаций в системе здравоохранения Ставропольского края.
В третьей главе диссертации «Приоритетные направления развития 'W' форм организации и финансирования здравоохранения на страховой основе» обосновывается преимущество системы одноканального финансирования медицинской помощи, в целях повышения экономической эффективности финансовой деятельности страховых компаний, увеличения прибыльности, даются рекомендации по инвестированию средств в профилактическое лечение \Ш$ застрахованных, разработаны сочетательные схемы медицинского страхования.
В заключении обобщены результаты исследований и сформулированы практические рекомендации по их использованию.
11
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ
1.1. Экономическая сущность, структура и функции страхования в системе социальной защиты
Социальное обеспечение и, прежде всего, основной его компонент - социальное страхование — были признаны основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным Всеобщей декларацией прав человека: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержание здоровья и благосостояние его самого, и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам» [9].
Институт социального страхования возник в результате сочетания двух подходов к управлению рисковыми событиями: социального регулирования и страхования. В рамках первого устанавливались основные социальные ориентиры развития общества, а в рамках второго формировался механизм финансового обеспечения поставленных целей:
социальное страхование = социальная политика + страхование.
Однако в процессе формирования и развития социальное страхование в результате взаимопроникновения своих двух составляющих трансформировалось в самостоятельную социально-экономическую систему, отличную как от чисто страховой, так и сугубо социальной системы. Сложность и множественность процессов взаимодействия социального и экономического внутри единой системы не получили адекватной научной оценки и по сей день, а само понятие «социальное страхование» трактуется в диапазоне от государственного социального обеспечения до всех возможных форм страхования социальных рисков.
12
В основе этого прогресса лежит главная и единственная причина — рисковая природа существования как каждого отдельного человека, так и человеческого общества в совокупности. Во-первых, как существо биологическое, человек подвержен многочисленным рискам, связанным с сохранением жизни и здоровья. Во-вторых, как субъекту экономических отношений, ему угрожают риски потери тех качеств, которые определяют статус производительной силы общества. В-третьих, человек, будучи социально организованным индивидуумом, попадает под влияние рисков, порождаемых социально-политическим устройством общества. На определенных ступенях исторического развития состав и форма проявления таких рисков менялись, но общая тенденция такова, что с усложнением социальной, экономической и техногенной организации человеческой жизни, число и степень тяжести этих рисков только возрастают.
С развитием товарно-денежных отношений в хозяйственной жизни и отношений найма рабочей силы в трудовой сфере все многообразие возможных рисков, угрожающих существованию человека, в основном сводилось к единому доминирующему социальному риску — потере трудового дохода или заработка. В современных условиях подавляющему большинству населения, чтобы обеспечить себя средствами к жизни, также обязательно и необходимо требуются два условия: способность к труду (обладание рабочей силой) и возможность трудоустройства (продажи ее на рынке). Соответственно этим условиям реализация основного риска возможна в двух случаях — при потере трудоспособности и отсутствии спроса на труд. Сами формы проявления риска достаточно многообразны и включают: болезнь, травму, беременность и роды, уход за ребенком или недееспособность, инвалидность, старость, безработицу, потерю кормильца, смерть.
В условиях рыночной экономики социальный риск принимает форму потери трудового дохода и проявляется как в потере заработка, так и в утрате гарантируемых обществом жизненных стандартов на уровне прожиточного минимума. Основная долгосрочная тенденция видоизменения социального риска такова, что с развитием общественного благосостояния, улучшением социаль-
13
ного климата он постепенно будет перемещаться из сферы трудовых отношений в область, охватывающую все элементы образа жизни человека. Основной целью управления риском станет не только гарантия компенсации утраченного трудового дохода или прожиточного минимума, но и гарантия права на благополучную и безопасную жизнь. Предлагаемая нами классификация современных видов социального риска представлена на рисунке 1.1.
СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ
Отсутствие трудоспособности
Потеря трудоспособности
X
Безработица
Временная
J
X
Постоянная
Травма
Болезнь
Беременность и роды
Старость
Инвалидность
Необходимость постороннего
ухода
X
Несоответствие уровня
жизни установленным
социальным стандартам
Потеря
кормильца
семьи
Отсутствие
рабочего
места
Отсутствие прожиточного минимума дохода
Снижение дохода в связи с рождением детей, содержанием иждивенцев
Отсутствие потребности в имеющейся профессии
Уход за ребенком
Рисунок 1.1— Классификация видов социального риска
В каждый конкретный период времени основные социальные риски могут обладать определенными особенностями своего проявления. Поэтому, на наш
Р*
' ?'
14
взгляд, следует обозначить критерии, определяющие дальнейшие подходы к формированию систем управления конкретными видами социальных рисков.
По масштабу действия мы выделяем универсальные и специальные риски. Первые актуальны для всех членов общества, вторые - только для определенных групп населения. Универсальные риски обычно выступают предметом общегосударственных систем защиты, а специальные - локальных систем. Например, появление ребенка или медицинское лечение затрагивают иму- щественные интересы абсолютного большинства населения, поэтому чаще всего компенсация необходимых расходов осуществляется за счет средств государственного бюджета. В то время как риск несчастного случая на производстве имеет отраслевую специфику и тяготеет к страховым формам защиты.
По периоду действия: краткосрочные и долгосрочные. Для покрытия краткосрочных рисков достаточно использовать механизмы распределения последствий ущерба, тогда как долгосрочные риски требуют капитализации средств для их возмещения. Например, риск потери дохода по старости первоначально считался краткосрочным в силу низкой продолжительности жизни, к концу XX века из-за изменения демографической структуры в обществе он перешел в группу долгосрочных рисков, для компенсации которых уже недостаточно простого перераспределения доходов между поколениями.
По источнику возникновения социальных рисков мы традиционно выделяем природные (физиологические), техногенные, экономические и общегражданские риски. Физиологические риски менее других поддаются преду- преждению, и обществу чаще всего приходится лишь компенсировать их последствия.
В зависимости от вероятности наступления и циклического характера человеческой жизни социальные риски могут быть плановыми, прогнозируемыми и непредвиденными. В качестве примера риска первого типа можно привести потерю трудоспособности вследствие старости, где момент ее наступления законодательно зафиксирован определенным пенсионным возрастом. Прогнозируемые риски определяются в зависимости от определенной совокуп-
15
ности объективных факторов, оказывающих влияние на то или иное событие, например, рост или снижение случаев конкретных заболеваний, уровень смерт-
(1Г ности в зависимости от возраста, рождаемость детей и т. п. Непредвиденные социальные риски чаще связаны с катастрофическими внешними событиями и требуют создания специальных групповых систем защиты в течение определенного периода времени.
Чем выше уровень развития общества, тем больше внимания оно уделяет управлению социальным риском. Под управлением риском мы понимаем способ целенаправленного воздействия на риск, заключающийся в определении, оценке и контроле за его действием. Определение или идентификация социального риска представляет собой результаты анализа социально-экономического положения населения, факторов ухудшения его благосостояния. Наличие соци- ального риска фиксируется в основных положениях государственной социальной политики. Измерение риска осуществляется путем расчета показателей, характеризующих уровень и качество жизни населения, таких как: число проживающих за чертой бедности, количество и структура нетрудоспособных, рождаемость и смертность, продолжительность жизни, занятость населения, струк- г тура потребительского бюджета домашних хозяйств и т. п. Наиболее сложным этапом в управлении риском является контроль, который должен обеспечить меры активного влияния общества на действие риска. В ходе общественной эволюции такие меры были найдены и определены в качестве системы социальной защиты населения. На определенных этапах она принимала различную
Щг форму в зависимости от используемых источников финансирования и методов организации. Однако ее основное содержание всегда сводилось к обеспечению компенсации ущерба, наносимого действием социальных рисков, их предупреждению и сокращению.
Анализируя институт социальной защиты, необходимо иметь в виду, что кроме основного рискового фактора, его конкретное содержание в значительной степени определяется и другими факторами общественного развития. Если наличие социальных рисков, угрожающих жизнедеятельности че-
16
ловека, обусловливает саму необходимость определенной защиты от их дейст-, v вия, то организация, объем и инструменты осуществления этой защиты опреде-т ляются уже конкретными экономическими, политическими и демографическими характеристиками современного этапа развития общества. Демографическая ситуация характеризует основные параметры человеческого общества, определяя сам объект защиты. Экономические факторы определяют материальную базу всего социального комплекса, диктуют условия формирования трудовых ресурсов, обеспечивают уровень индивидуального и общественного благосостояния, закладывают основы социальной стратификации населения. Политика устанавливает основные цели развития общества, социальные стандарты уровня жизни, гражданско-правовые нормы и правила государственного регулирования социального развития в целом. Влияя на воспроизводство чело- века, демографические, экономические и политические факторы определяют социальную ответственность государства за жизнь и безопасность своих граждан, соответствие их индивидуального уровня жизни достигнутым социальным стандартам.
Концептуальная схема, отражающая место системы социальной защиты в процессе воспроизводства человека и ее роль в проведении социальной политики, представлена на рисунке 1.2.
В данной схеме мы попытались отразить место и роль социальной защиты в системе воспроизводства человека:
• социальная защита является элементом социальной политики;
w • предметом социальной защиты выступают социальные риски воспроизводства человека, как основного субъекта всего общественного воспроизводства;
• социальная защита не распространяется на те сферы государственной социальной политики, которые покрывают необходимые издержки воспроизводства человека и не содержат рискового компонента, такие как образование, культу-
™ ра, государственное здравоохранение, поддержание общественного порядка и т. п;
17
• влияние демографических, экономических и политических факторов на формирование социальной защиты опосредовано действием социальных рисков, присущих современному этапу развития общества и угрожающих нормальному воспроизводству человека.
Демографические факторы
Т
Экономические факторы
Политические факторы
Воспроизводство человека
Социальная политика
Система социальной защиты населения
Социальные риски, угрожающие воспроизводству человека
_Г
Система общественного потребления
Общественные издержки воспроизводства человека
Отсутствие трудового дохода
Несоответствие уровня жизни установленным социальным стандартам
Образование
Культура
Государственное здравоохранение
Охрана правопорядка
Рисунок 1.2 — Система социальной защиты населения как элемент
социальной политики
Понятие «социальная защита» появилось в отечественной научной лексике сравнительно недавно, в начале 90-х годов. Оно было заимствовано из практики зарубежных социальных программ и адаптировано к условиям российской кризисной ситуации так называемого «переходного периода». Первоначальное |
