ВВЕДЕНИЕ
Движения у детей являются одной из основных физиологических составляющих нормального формирования и развития организма. Снижение двигательной активности у детей приводит к нарушению мышечно-связочного аппарата, изменениям дыхательной системы, психики, нарушению обменных процессов, негативно влияет на их жизнедеятельность (Т.И.Серганова,1995; Ю.А.Гросс,1998; Н.А.Гросс, 1999; В.С.Дмитриев,2001; М.О.Лянной, 2003; и др.).
<- В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа детей,
^ страдающих нарушениями опорно-двигателыюго аппарата у детей с
последствиями детского церебрального паралича. Наиболее частой формой патологии детского церебрального паралича является спастичность мышц, которая обуславливается развитием контрактур, порочных установок и деформацией опорно-двигателыюго аппарата.
У детей с последствиями детского церебрального паралича страдает не только центральная нервная система, но и нервно-мышечный аппарат конечностей, что нередко приводит к тяжелым контрактурам, деформациям * конечностей и инвалидности ребенка, тем самым усложняет адаптацию к
условиям внешней среды, затрагивает эмоциональную сферу, интеллект (Е.П.Метенина,1981; О.Л.Бадалян, Л.Т.Журба, О.В.Тимонииа, 1988; Н.К.Аганянц, Е.М.Бердичевская, Ю.А.Зузик, М.В.Малука, 1998). У больных детским церебральным параличом наблюдаются сопутствующие синдромы:
эпилиптический, гипертензиошю-гидроцефальный и вегетативной дистопии ч
(П.В.Тычина, 1978; Т.Г.Шамарин,1980; Н.Н.Знаменская, 1980;
Д.М.Бабина, 1986; Э.С.Калижнюк, 1987.)
Изучение этого аспекта представляет особую актуальность в физическом
воспитании детей в условиях школ-интернатов на уроках физической
А культуры, поскольку реабилитация больных в основном ориентирована на
клинических методах исследования (Н.Н.Ефименко, Б.В.Сермеев,1991; Е.Г.Сологубов, 1992; М.О.Лянной,2003г).
Исследователи (Е.Г.Сологубов, 1992; Ы.Н.Ефименко, Б.В.Сермеев,1991; Е.П.Межеиина,1996; Ю.А.Гросс, 1998; М.О.Ляшюй, 2003, и др.) отмечают, что инвалиды с последствиями детского церебрального паралича нуждаются в мероприятиях направленных на укрепление опорно-двигателыюго аппарата и повышение уровня двигательной активности.
Физическая реабилитация детей-инвалидов с нарушениями оиорио-двигателыюго аппарата на основе выбора эффективных средств оздоровительной и коррекционной направленности на уроках физической культуры способствует целенаправленной коррекции и формированию двигательных навыков детей-инвалидов, что и определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования. Формирование двигательных навыков у детей с ДЦП различных нозологических форм на основе использования наиболее эффективных положений тела.
Объект исследования: средства совершенствования двигательных возможностей у детей 9-12 лет с последствиями детского церебрального паралича.
Предмет исследования: методика применения корригирующих упражнений с детьми 9-12 лет с последствиями ДЦП на основе использования наиболее выгодных исходных положений.
Гипотеза исследования. Формированию двигательных навыков у детей 9-12 лет с последствиями детского церебрального паралича способствуют корригирующие упражнения на основе использования наиболее выгодных исходных положений в зависимости от нозологических форм.
Новизна исследования. Впервые разработана методика формирования двигательных навыков на основе использования наиболее выгодных исходных положений во время занятий у детей 9-12 лет с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Выявлены средства физической реабилитации детей-инвалидов 9-12 лет с последствиями детского церебрального паралича, в зависимости от нозологических форм, способствующие увеличению произвольных движений.
<* Определены двигательные возможности у детей с последствиями
• детского церебрального паралича по нозологическим формам.
Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании использования наиболее выгодных исходных положений в занятиях физической культурой с детьми 9-12 лет с нарушением функций оиорно-двигателыюго аппарата в зависимости от уровня их функциональных возможностей, что вносит значительный вклад в теорию оздоровительной и адаптивной физической культуры и способствует формированию двигательных навыков детей-инвалидов.
Практическая значимость исследования. Методика применения корригирующих упражнений для детей 9-12 лет с последствиями ДЦП может использоваться на уроках физической культуры в школах-интернатах для детей с нарушением функций оиорно-двигателыюго аппарата, в оздоровительных и реабилитационных центрах, в группах здоровья, кабинетах ЛФК, а также индивидуально.
Результаты исследований могут быть использованы при составлении лекционного курса и курса повышения квалификации для инструкторов и преподавателей но адаптивной физической культуре.
7
Положения, выносимые на защиту:
- комплекс физических упражнений корригирующей направленности для детей 9-12 лет с последствиями детского церебрального паралича строится на основе выбора наиболее выгодных исходных положений в зависимости от нозологических форм;
- подбор физических упражнений корригирующей направленности на основе использования исходных положений способствует овладению двигательными навыками детьми-инвалидами с детским церебральным параличом;
' - использование наиболее выгодных исходных положений в занятиях физической культурой способствует проявлению максимальных возможностей детей-инвалидов в зависимости от уровня их функционального состояния.
8
ГЛАВА I
ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
1.1. ПРОБЛЕМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Двигательная реабилитация детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата слагается из двух сторон единого процесса -овладения движениями и функциональной подготовки организма к психическим и физическим нагрузкам (43).
Детский церебральный паралич (ДЦП)- одно из самых сложных в этиологическом и патогенетическом плане заболевание. ДЦП — это условное название синдромов, возникающих в результате повреждения нервной системы на разных этапах ее пре- и постнаталыюго развития. Двигательные нарушения обычно представлены тетра- и парапарезами, параличами, дистоническими явлениями и гиперкинезами. В значительном проценте случаев они, как правило, сопровождаются дефектами двигательного интеллектуального и речевого развития, а также и другими серьезными нарушениями (10,11,27,72,73,81,112,114,115,116,117,132,143,154).
Последствиями детского церебрального паралича является сложность и многообразие клинических проявлений, которые отражаются на
физиологических механизмах развития ребенка. Тяжесть заболевания приводит к высокому проценту инвалидности, двигательным нарушениям, трудности в лечении пациентов с такой патологией - все это делает вопросы реабилитации детей, больных ДЦП, весьма актуальными (81,117).
Первое упоминание о спастических церебральных параличах отмечено в работах (J. Cazauvieilh,1827) и в лекциях о детских болезнях (E.Henoh,1842).
9
С 1943 г. английский врач W.J.Little считается основоположником изучения детского церебрального паралича, причиной которого считал роль аномальных и преждевременных родов, асфиксии в этиологии церебральных параличей. Он же охарактеризовал болезнь как «генерализованную ригидность». Позднее ее стали называть болезнью Литтла. Он же ввел понятие «атетоз»- червеобразные непроизвольные движения пальцев кисти (81).
В России в 70-е гг. XIX в. Адольф Зелихмюллер описывал параличи и в том числе их церебральную форму. По сути, это была первая попытка систематизировать разнообразные виды двигательных расстройств и проанализировать патофизиологию заболевания (11).
Значительный вклад в изучение и систематизацию полученных знаний внес известный в наши дни как основоположник психоанализа австрийский невропатолог, психиатр и психолог Зигмунд Фрейд. Он проанализировал описанные Литтлом случаи, охарактеризовал ряд их особенностей и предложил назвать «генерализованную ригидность» диплегией. Первая классификация паралича была сделана именно S.Freud в 1987 г. Она легла в основу почти всех последующих классификаций (11).
Самая распрастраненная форма детского церебрального паралича спастическая диплегия. По распространенности двигательных нарушений спастическая диилегия является тетрапарезом, однако нижние конечности поражаются значительно чаше и в большей степени. В 80% случаев при этой форме наблюдаются нарушения речи и в 60% -70% - интеллектуальная недостаточность. В зависимости от степени поражения эта форма может бьпъ прогностически благоприятна. При своевременной реабилитации возможно устранение некоторых или даже большей части нарушений деятельности мозга (речевых, психических, двигательных).
При гемипаретической форме заболевания, как иравило, обнаруживается к 6-10 месяцам жизни ребенка. Чаще всего выражен парез верхних конечностей, поражаются преимущественно дистальные отделы. Постепенно
10
нарастают явления гемипареза, и появляется типичная для этой формы поза. С 2-3 летнего возраста основные симптомы заболевания не прогрессируют. Однако отмечаются высокая судорожная готовность у детей с такой формой заболевания, а также нарушения развития психики, расстройства речевой функции.
При двойной гемиплегии вследствие глубокого поражения мозга в пренатальный период установочные выпрямительные рефлексы, а также произвольная моторика не развивается. Быстро формируются сгибателыю-приводящие контрактуры в конечностях. Тонус мышц изменен по типу ригидности. Ребенок практически оказывается обездвиженным. Отставание в психическом развитии выражается в виде олигофрении в стадии глубокой дебилыюсти, имбицилыюсти и идиотии. Наблюдается нарушение речи (дизартрии).
Атонически-астатическая форма характеризуется поражением лобной доли мозжечка. Ребенок ходит с широко расставленными ногами, балансируя руками. Тонус мышц снижен, установочные рефлексы отсутствуют или недостаточно развиты. Отмечаются речевые расстройства, расстройства внимания, эйфория, расторможенность, суетливость. При систематической реабилитации к 3-5 годам дети овладевают навыками самообслуживания и самостоятельного передвижения, у них уменьшаются эмоциональные расстройства, заметно улучшается психическое развитие (11,73,112).
Гиперкинетическая форма чаще всего возникает после перенесенной билирубиновой энцефалопатии. Гиперкинезы могут иметь различный характер. Выделяют следующие его виды: хореоформный, атстоидный, торсионный, иаркинсоноподобный тремор, типа гемибализма. Гемииарез возникает с 3-4 месяцев жизни в мышцах языка и достигает максимального развития к 3-4 годам жизни. Прогноз зависит от характера и интенсивности гиперкинеза. Крайне неблагоприятен прогноз при двойном атетозе.
11
В настоящее время детский церебральный паралич представляет собой наиболее распространенное неврологическое заболевание. Литература по изучению эпидемиологии ДЦП недостаточна. Представленные в ней сведения весьма разноречивы. С 1952 по 1972 г. в разных странах регистрировалось от 30 до 185 тысяч больных в год. По данным ЮНЕСКО и ВОЗ, за 1972 г. спастические церебральные параличи составили 2 % от всех ортопедических заболеваний. В начале 90-х г.г. в Украине было отмечено 3-3,3 случая на 1000 новорожденных в год. В 1998 -1999 гг. Число детей, страдающих этим недугом, превышает 25 тыс. человек (72). ДЦП является очень сложным заболеванием и с точки зрения диагностики.
Специалисты считают (13,35,38,62,81,89,117,126,131), что не следует опираться только на наличие предполагаемых факторов риска, необходимо проанализировать весь комплекс симптомов и синдромов. На сегодняшний день постановка диагноза у ребенка старше 1 года трудностей не представляет. Однако чем раньше он будет поставлен, тем эффективнее будет результат лечения.
1.2. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ У ДЕТЕЙ С ДЦП -СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ
Спастическая диплегия - это самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в большей степени. У детей со спастической диилегией в 70% случаев наблюдаются речевые нарушения в форме дизартрии и в 60%-80% - интеллектуальные. При спастической диилегии тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. В зависимости от степени тяжести поражения мозга у этой категории детей, уже в период новорожденности оказываются слабо
12
выражены, или вовсе не возникают врожденные двигательные рефлексы: защитный, рефлекс ползания, опоры, шаговые движения новорожденного и др., т.е. нарушается основа, на базе которой формируются установочные рефлексы. Установочный рефлекс на голову не развивается или развивается со значительным опозданием по сравнению с нормальным развитием ребенка. Следовательно, и цепные установочные рефлексы также не развиваются или развиваются с опозданием, т.е. нарушается жестко запрограммированная схема развития нормальных двигательных возможностей ребенка. В этой ситуации преодоление сил земного притяжения будет происходить патологическим, извращенным путем, в котором основное значение играют степень выраженности тех или иных тонических рефлексов. Так, при выраженности лабиринтного тонического рефлекса в положении ребенка на животе, доминирует сгибательная поза головы, рук, ног так как голова оказывается приведенной к груди, ноги согнуты в локтевых суставах, предплечья пронированы и приведены под грудь, кисти согнуты в лучезапястных суставах, пронированы, пальцы сжаты в кулак, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и приведены к животу, таз приподнят. В положении ребенка на спине наоборот доминирует разгибательная поза головы, рук, ног, так что голова закидывается назад, руки разогнуты, в локтевых суставах, предплечья и кисти иронированы, пальцы сжаты в кулак. В этом положении также выявляется четкое влияние тонического лабиринтного рефлекса на мышцы языка и глаз. Тонус мышц языка резко повышается, так что он оказывается приведенным к корню, а подвижность его резко ограничивается. Глаза ребенка поднимаются вверх. Таким образом, в порочный круг формирования патологических антигравитационных механизмов оказываются втянуты и такие важные для человека функции как зрение и речь. В положении сидя и при вертикальной установке также доминирует сгибательная поза головы, туловища, рук и йог.
13
При выраженности симметричного шейно-тонического рефлекса при сгибании головы возникает сгибательная поза в руках и разгибательная в ногах, а при разгибании головы наоборот возникает разгибание рук и сгибание ног. Эта жесткая связь тонических рефлексов с мышцами к 2-3 годам приводит к формированию стойких патологических синергии и как следствие - к стойким порочным позам и установкам, которые в конечном итоге позволяют преодолеть влияние сил гравитации, но крайне патологичным и энергоемким путем.
Так при активности шейного симметричного тонического рефлекса при опущенной на грудь голове повышается тонус больших грудных мышц. С повышением тонуса большой грудной мышцы повышается тонус двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы в качестве сгибателей предплечья. Активно участвуя в сгибании предплечья, двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышцы уже не в состоянии выполнять функцию супинации предплечья. В результате напряжения квадратного и круглого иронаторов предплечье и кисть приобретают пронационную установку, так как короткий и длинный супинаторы предплечья оказываются не в состоянии им противостоять. Синергистами большой грудной мышцы является также подвздошно - поясничная и прямая мышца бедра. При напряжении большой грудной мышцы их тонус повышается, в результате со временем формируется сгибательная установка, а затем и сгибательная контрактура в тазобедренных суставах. Шейный симметричный тонический рефлекс способствуя повышению тонуса ягодичных мышц, задней группы мышц бедер, четырех главных мышц, трехглавой мышцы голеней обуславливает возникновение разгибателыюй синергии в коленных и голеностопных суставах, а повышение тонуса аддукторов бедер обуславливает приведение , «перекрест » ног.
Таким образом, при активности шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальной установке тела возникает характерная поза рук,
14
туловища и ног: плечи ротированы внутрь, предплечья согнуты в локтевых и лучезапястных суставах и премированы, кисти рук пронированы и согнуты в лучезапястных суставах, большой палец приведен, остальные пальцы полусогнуты; туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, йоги разогнуты в коленных суставах, опора на передние отделы стоп (так называемая поза балерины).
При выраженности лабиринтного тонического рефлекса повышается тонус мышц сгибателей верхних и нижних конечностей. Отличием характерной позы, которая возникает при активности шейного тонического рефлекса, является то, что при лабиринтном тоническом рефлексе в сгибательную синергию вступает икроножная мышца голени. Ее участие проявляется в сгибателыюй синергии коленных суставов.
Таким образом, при активности лабиринтного тонического рефлекса при вертикальной установке возникает тоже характерная поза рук, туловища, ног: приведение и кисти пронированы, туловище наклонено вперед, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, опора на передние отделы стопы.
При тяжелой степени спастической диилегии самостоятельное передвижение не возможно или возможно при помощи костылей. Манипулятивная деятельность рук у них снижена. Относительно быстро развиваются в той или иной степени сгибателыю-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей.
Средняя степень тяжести двигательного поражения предполагает самостоятельное передвижение, «хотя и с дефективной осанкой» (81,117) Здесь не плохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены не значительно. Контрактуры и деформации развиваются в меньшей степени по сравнению с тяжелой степенью двигательного поражения.
15
Легкая степень тяжести двигательного поражения как правило выражается в неловкости и замедленности темпа движений в руках, относительное легкое ограничение объема в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц, преимущественно в трехглавых мышцах голеней, расширение рефлексогенных зон на руках и ногах. Возможно самостоятельное передвижение, но походка тем не менее остается несколько дефективной: хотя без переката стоп, со слегка ротированными внутрь бедрами.
1.3. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ У ДЕТЕЙ С ДЦП -ГЕМИПАРЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА
Гемипаретическая форма - эта форма заболевания характеризуется поражением одновременно руки и ноги. После рождения все врожденные двигательные рефлексы оказываются сформированными. Однако, в первые же недели жизни можно выявить спонтанные движения и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях, при рефлексах опоры отмечается слабость реакции опоры в иаретичной ноге, при шаговых движениях паретичная нога может несколько отставать от здоровой, при рефлексе ползание активность пораженной ноги также оказывается ослабленной, хватательный рефлекс менее выражен в пораженной руке, а в последующем он своевременно не угасает. Установочный рефлекс на голову и соответственно цепные установочные рефлексы формируются вовремя или их формирование слегка запаздывает. При этом может выявляться их некоторая дефектность со стороны пораженных конечностей: слабость опоры на предплечье со стороны пораженной руки у цепного симметричного установочного рефлекса; слабость и ограниченность реакции пораженной руки и ноги у ценного асимметричного установочного рефлекса.
16
Проявление гемипареза формируется, как правило, к 6-10 месяцам жизни ребенка, которые постепенно нарастают - появляются типичная для гемииареза поза Вернике - Манна. Клинические проявления гемииареза во многом сходны с теми, которые наблюдаются у взрослых в результате поражения пирамидного пути: поражаются преимущественно дистальиые отделы конечностей, сравнительно постоянная патология мышц, обуславливающая развитие позы Вернике-Манна, высокие сухожильные и периостальные рефлексы, синкенезии (координационные и имитационные). Отличием является отсутствие расстройств болевой и тактильной чувствительности.
У страдающих этой формой детского церебрального паралича, как правило, более выражен парез верхних конечностей, несколько наблюдается задержка психического развития или олигофрения, а также расстройства речевой функции, судорожные приступы.
При тяжелой степени поражения верхней и нижней конечностях наблюдаются выраженные нарушения тонуса мышц по типу спастичности или ригидности , особенно в двуглавой мышце плеча, плечслучсвой мышце, квадратном нронаторе предплечья и кисти, икроножной мышце голени. Положение конечностей вынужденное: предплечье максимально иронировано, согнуто в локтевом суставе, стопа - в положении подошвенного сгибания. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Манинулятивная деятельность верхней конечности практически отсутствует. В наретичной руке и ноге отмечается гипотрофия мышц и замедление роста костей. Больные в какой-то степени из-за дефектности цепных установочных рефлексов начинают ходить самостоятельно только с 3-3,5 лет, при этом наблюдается нарушение осанки, при передвижении опора на пальцы или передний отдел стопы наретичной ноги. Преимущественно из-за разной длины конечностей нередко формируется сколиоз позвоночного столба и перекос таза.
17
При средней степени поражения двигательной функции нарушения тонуса мышц, трофические расстройства, ограничение объема активных движений менее выражены. Функция верхней конечности значительно нарушена, однако больной может брать предметы рукой. Дети начинают ходить самостоятельно прихрамывая на больную ногу, с опорой на передние отделы стопы.
При легкой степени поражения нарушения тонуса мышц и трофики не значительные, объем активных движений в руке как правило сохранен, но всегда отмечается неловкость движений. В ноге несколько ограничено тыльное сгибание стопы. Дети начинают ходить самостоятельно с 1- года 1 месяца-1 го приведение да 3 месяцев без переката стопы в больной ноге.
Правосторонний гемипарез наблюдается значительно чаще, чем левосторонний. По видимому, левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает в первую очередь как более молодое филогенетически, функции которого наиболее сложны и многообразны.
1.4. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ У ДЕТЕЙ С ДЦП -ГИПЕРКИНЕТИЧСКАЯ ФОРМА
Гиперкинетическая форма - после рождения врожденные
двигательные рефлексы оказываются нарушенными: спонтанные движения вялые и ограничены. В ряде случаев тонус мышц снижен. В возрасте 2-3 месяцев могут наблюдаться «дистонические атаки», которые провоцируются внешними и внутренними раздражителями (ярким светом, ветром, громким звуком и т.д.) Они связаны с внезапными мышечными спазмами и сопровождаются вегетативными реакциями и потоотделением,
покраснением кожи, учащением пульса. Установочный рефлекс па голову и ценные установочные рефлексы значительно запаздывают в своем формировании. Задержка формирования установочных рефлексов, мышечная |
