ВВЕДЕНИЕ
Происходящие в последние годы рыночные преобразования, фундаментальные изменения всей системы народного хозяйства, не могут не затронуть отдельные структурные подразделения этой системы. Сущность указанных преобразований заключается в переходе от управления объектами к управлению процессами, а их системный и комплексный характер обеспечивается изменением содержания управления и перестройкой структуры управляющих органов с переориентацией от административно-командных к экономическим методам управления.
Подобное утверждение относится не только к сфере материального производства, но и к отраслям социально-культурной сферы, которые ранее в отечественной литературе было принято именовать отраслями непроизводственной сферы. Такой подход мы считаем неверным, так как при этом складывается впечатление, что в этих отраслях ничего не производится. Современный же подход позволяет утверждать, что в социально-культурной сфере производятся духовный, интеллектульный, информационный продукты и услуги, а также в значительной степени воспроизводится один из важнейших производственных факторов - здоровье человека.
Отрасли социально-культурной сферы - образование, здравоохранение, культура, социальное обеспечение, наука, управление, жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание образуют сочетание самостоятельных, чрезвычайно специфических областей деятельности. Эта совокупность не менее многообразна, чем группа отраслей материального производства, а потому рассмотрение каждой из них требует самостоятельного исследования.
Предметом наших научных интересов является здравоохранение -та сфера народного хозяйства, которая имеет к воспроизводству человеческого фактора - важнейшей ресурсной составляющей современного предпринимательства - самое непосредственное отношение.
- 4 -
Здравоохранение - чрезвычайно сложная система, в которой , как и в других системах подобного уровня, логистический подход может быть востребован в полной мере, ибо в здравоохранении с конца 1980-х годов проводилась масса организационно-экономических, экспериментов, разобраться в противоречивых последствиях которых без логистическо-системной структуризации не представляется, по нашему мнению, возможным.
Отечественная школа логистики показала возможность широкого применения логистического подхода к совершенствованию управления множеством разнообразных социально-экономических систем, что нашло отражение в работах таких ученых как В.П.Алферьев, Н.В.Афанасьева, М.Ш.Доветов, М.Е.Залманова, К.В.Инютина, Д.Т.Новиков, О.А.Новиков, Б.К.Плоткин, О.Д.Проценко, В.М.Пурлик, А.И.Семенен-ко, В.Н.Стаханов, С.А.Уваров, В.В.Щербаков и другие /5,26,31,37,70-73,108,121,122,123/.
Одновременно здравоохранение как большая социально-экономическая система явилась предметом научных изысканий таких ученых как А.О.Александров, И.А.Гундаров, В.П.Корчагин, Н.А.Кравченко, В.А.Лищук, И.В.Поляков, В.Д.Селезнев, О.П.Щепин и другие /2,20,47,50,55,56,83,85,87,101,124/. В их работах доказано, что преобразования в сфере здравоохранения ни в коей мере не могут быть сведены только к введению страховой медицины, которой отечественная пресса уделяет особое внимание.
Рассмотрение перехода к страховой медицине как очередной шаг "дальнейшего совершенствования" российского здравоохранения, является по нашему мнению, не только упрощением ситуации, но и представляется неверным по существу.
Здравоохранение как отрасль народного хозяйства страны является достаточно автономной, но все же зависимой подсистемой народно-хозяйственного комплекса, то есть само здравоохранение может лишь в известных пределах влиять на собственное состояние, и в несбалансированной экономике не может быть благополучного здра-
- б -
воохранения.
Рассматривая здравоохранение как систему, а народно-хозяйственную экономику как среду, окружающую эту систему, можно смоделировать три возможные ситуации:
- экономика страны динамична и сбалансирована, высокая це-ностная значимость здоровья населения стимулирует направление дополнительных средств на развитие здравоохранения и поиск путей его вывода на качественно новый уровень;
- высококачественное здравоохранение начинает испытывать недостаток средств в связи с общим ухудшением экономического состояния страны и вынуждено искать пути адаптации к новым условиям;
- неотвратимое ухудшение уровня состояния системы здравоохранения, коренящееся в ее организации, протекает на фоне экономической дестабилизации, что не позволяет ожидать помощи извне.
Именно третья ситуация характерна для нашего здравоохранения в данный момент, и это существенно осложняет проведение необходимых преобразований и побуждает нас рассматривать вопрос пере-стройки здравоохранения не как внутриотраслевой, а как первостепенно народнохозяйственный. Исходя из этого становится возможным формирование системы управления сферой здравоохранения, действующей на основе логистического подхода.
Основной целью диссертации является концептуальное обоснование и разработка логистической модели развития общественного здравоохранения в Российской Федерации.
Предметом исследования выступает совершенствование системы здравоохранения в условиях медицинского страхования на основе применения в управлении логистического подхода.
Объектом исследования выступает система здравоохранения в Российской Федерации, при этом особое внимание уделено здравоохранению в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
Для достижения поставленной цели в соответствии с избранным предметом и объектом исследования формулируется следующая система
- 6 -
основных задач:
- исследование и анализ здоровья в качестве социально-экономической категории;
- определение места здравоохранения как народнохозяйственной отрасли в системе общественного воспроизводства;
- выявление тенденций экономического развития системы здравоохранения и определение возможности адаптации мирового опыта к организации и финансированию здравоохранения Российской Федерации;
- изучение практического опыта работы фондов обязательного страхования в Санкт-Петербурге и области, определение возможных тенденций их развития;
- анализ организации функционирования лечебно-профилактических учреждений в регионе (на примере системы здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области);
- формулировка логистических основ реформы системы социального страхования в Российской Федерации;
- разработка логистической модели концепции развития системы российского здравоохранения в условиях медицинского страхования;
- определение основных направлений совершенствования организации и финансирования системы здравоохранения.
Теоретическую и методологическую основу исследования составляют итоги фундаментальных изысканий и результаты прикладных работ российских и зарубежных авторов в области экономики и организации здравоохранения; логистики, маркетинга и менеджмента в социально-экономических системах, логистической оптимизации процессов управления; исследования операций, теории массового обслуживания, общей теории систем.
В работе использовались системный и комплексный научные подходы, методы экономического и структурного анализа, экономико-математическое и логистическое моделирование, эконометрический, графический и прогностический методы.
Структура исследования определена его целью и поставленными
- 7 -
задачами. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.
Во введении обоснована актуальность темы диссертации, определена цель исследования, на основании которой сформулированы его задачи, определены объект и предмет исследования, отражены научная новизна и практическая значимость полученных реаультатов.
В первой главе - "Система организации и финансирования сферы здравоохранения" - рассмотрено современное состояние здравоохранения, определено его место в системе общественного воспроизводства, выявлен социально-экономический характер категории здоровья, изучен мировой опыт и выявлены тенденции развития организации и финансирования системы здравоохранения.
Во второй главе -•'Анализ организации и финансирования системы здравоохранения в России и Санкт-Петербурге" - проанализирована практика работы системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, лечебно-профилактичес ких учреждений; на основе выполненного анализа сформулированы логистические основы реформы системы социального страхования.
В третьей главе - "Логистические основы совершенствования системы здравоохранения в условиях медицинского страхования" -представлена разработанная автором логистическая модель концепции развития здравоохранения в Российской Федерации, а также определены основные направления совершенствования организации и финансирования системы здравоохранения.
В заключении изложены основные результаты исследования, обусловливающие достижение цели диссертационной работы и решение поставленных задач.
Общий объем диссертационной работы составляет 223 страницы, включая 30 таблиц и 13 рисунков. Список использованной литературы содержит 139 наименований.
Научная новизна исследования состоит в проработке возможностей эффективного применения логистического подхода к проблеме со-
- 8 -
вершенствования системы здравоохранения Российской Федерации в условиях медицинского страхования; она выражается содержанием полученных результатов и состоит в следующем:
- определена специфика влияния здравоохранения как подсистемы социально-культурной сферы на результативность общественного воспроизводства;
- разработана схема взаимодействия отраслей социально-культурной сферы и их воздействия на здоровье человека, что позволило выявить организационно-технологический характер функционирования системы здравоохранения на региональном уровне;
- проведен анализ организации и финансирования здравоохранения в экономически развитых странах, рассмотрена проблема эффективности служб здравоохранения, на основании чего охарактеризовано соотношение экстенсивных и интенсивных факторов совершенствования служб охраны здоровья за рубежом;
- проанализирована организация и финансирование системы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге и области;
- разработана система государственной медико-социальной защиты, обоснованы ее основные элементы и отражены конструктивные (логистические) принципы деятельности;
- разработана логистическая модель системы управления здоровьем социума в условиях страховой медицины;
- структурирована организация совокупной деятельности всех служб местного самоуправления по оценке, охране и укреплению здоровья населения муниципального образования.
Конкретный вклад автора в проведенное исследование отражают следующие положения:
- произведено детерминирование здоровья, болезни, здоровья индивида, здоровья популяции как социально-экономических категорий;
- уточнена трактовка здравоохранения как отрасли националь-
- 9 -
ного хозяйства;
- проведено анкетирование врачей и руководителей учреждений здравоохранения Ленинградской области по проблемам становления системы медицинского страхования, на основании которого выполнено ранжирование таких проблем, стоящих перед здравоохранением как недостаточное финансирование, отсутствие ясной государственной политики в сфере здравоохранения, недостаточная материально-техническая база, нечеткость критериев качества работы, недоукомплектованность персонала и его недостаточная квалификация и низкая ответственность;
-идентифицированы основные источники финансирования, за счет которых формируются ресурсы учреждений здравоохранения, и уточнены наименования и направления расходов этих ресурсов конкретным лечебно-профилактическим учреждением;
- применен логистический подход к разработке и моделированию системы государственной медико-социальной защиты, наиболее рациональной для современного этапа развития Российской Федерации;
- метод логистического моделирования адаптирован к использованию в сфере здравоохранения при построении модели системы управления здоровьем социума в условиях страховой медицины.
Разработанные в диссертации научно-практические рекомендации получили применение при разработке плановых мероприятий по совершенствованию системы охраны здоровья населения в условиях обязательного медицинского страхования города Саратов и Саратовской области; в комплексе мероприятий Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования по совершенствованию финансирования региональной системы здравоохранения Ленинградской области; при разработке предложений по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения города Сызрани Самарской области.
Отдельные результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке специалистов здравоохранения - менеджеров по специальности 04.06.00 "Сестринское дело" при чтении лекций по
- 10 -
курсу "Менеджмент, медицинское страхование и экономика здравоохранения " в Санкт-Петербургской медицинской академии им.И.И.Мечникова, а также в учебном процессе Санкт-Петербургского акушерского колледжа.
Основные положения диссертации на разных этапах исследования были представлены и получили одобрение на ежегодных научных сессиях профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов в 1995, 1996 годах, на Ш-ем Всероссийском симпозиуме по истории страховой медицины, организованном НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН 29 ноября 1995 года в городе Москва; на ежегодных научно-практических конференциях, организованных межведомственным советом по социальной гигиене, экономике и управлению здравоохранением России НИИ им.Н.А.Семашко РАМН в 1996, 1997 годах; на международном конгрессе "Маркетинг и проблемы информатизации предпринимательства" 18-21 ноября 1996 года в Санкт-Петербурге, организованном Министерством общественного и профессионального образования РФ, Санкт-Петербургским государственным университетом экономики и финансов и нашли отражение в 13 публикациях автора, в том числе в методических пособиях: "Основы медицинского страхования" (для страхователей) и "Что должен знать медицинский работник об обязательном медицинском страховании".
- 11 -
ГЛАВА 1. СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ СФЕРЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
1.1. Здоровье населения как социально-экономическая
категория
Здоровье населения, являясь в значительной степени интегра-тивным показателем, очень точно отражает тенденцию экономического и социального развития страны. В статье 2 Конституции Российской Федерации записано: "человек- главная ценность общества" и
поэтому поиск путей оптимизации организации здравоохранения, как отрасли национального хозяйства, является одной из главных целей социально-экономической политики Российского государства.
"Здоровье", по определению Noack (1987), есть "состояние динамического равновесия внутри каждой подсистемы (орган, личность, социальная группа, общество)"/134/. "Здоровье - не цель, а средство жизнедеятельности. Благополучие и уровень развития любого общества прямо и опосредованно зависят от состояния здоровья его населения" (О.П.Щепин,В.СНечаев,1994). И.В.Поляков и С.А.Уваров считают, что "целями общественного развития должны быть физическое и моральное здоровье народа, интеллект нации, национальная безопасность, духовное развитие, благосостояние людей" /87/. Из последних двух на первый взгляд противоречивых мнений следует одно важное обстоятельство: хорошее здоровье является одной из главных ценностей, потребностей и условий успешной жизнедеятельности человека. А В.А.Лишук на первое место в понимании здоровья выдвигает способность субъекта изменить свои возможности в соответствии с внешними или внутренними задачами и (или) приспособить среду так, чтобы эти задачи стали выполнимыми /56/.
Общественное здоровье - характеристика одного из важнейших свойств, качеств общества как социального организма; составляющий фактор валового национального продукта (ВНП), функция и произ-Еодное общества (Ю.П. Лисицын, 1Q92). Д. Д. Венедиктов отмеча-
- 12 -
ет, что общественное здоровье - динамически развивающаяся социальная категория. В разработанной Н.А.Кравченко (1991) концепции "Здоровье нации" общественное здоровье представлено как единый взаимообусловленный процесс развития двух суперсистем: "население" и "экономика", как сложное соединение биосоциальной и экономической системы.
Строгие научные определения таких понятий, как здоровье и болезнь отсутствуют в настоящее время, так же существуют разные подходы и к определению здоровья индивида и здоровья популяции. Вместе с тем соэдание (новой) концепции охраны здоровья населения, логистический подход к ее построению, требуют прежде всего определения ряда понятий, необходимых для формирования целей, стратегии развития охраны здоровья населения, как одного иа главных компонентов развития новой государственности России (государственной политики). Прежде всего остановимся на определении здоровья и требований к нему.
В соответствии с международными требованиями под здоровьем понимают не только отсутствие физических недостатков, но и полное психическое и социальное благополучие, позволяющее принимать активное участие з общественной жизни /62/, осуществлять свое призвание самосовершенствования, "что называют счастьем" /119/ и продолжение рода, и так далее.
С приведенным определением можно согласиться, отнеся его к конкретному человеку. Но вместе с тем, из здоровья отдельных членов общества складывается здоровье коллективов и народа, цели и задачи которых могут расходиться с таковыми отдельных людей. Разграничение этих понятий важно еще и с точки зрения организационных структур. Если в обеспечении здоровья отдельного лица огромную роль играет сам человек, особенно его семья, то в формировании здоровья коллектива, организации, учреждения, народа в целом - общество. Сочетание и виды организационных структур, ответственных за здоровье должно носить диалектический характер.
- 13 -
Так коллективы организаций, общества будут ответственны за формирование условий, в которых человек наиболее полно реализует свое право на здоровье.
Переходя к пониманию здоровья коллектива, населения региона, общества в целом, неизбежно приходим к выводу, что формирование здоровья на этом уровне выходит за рамки традиционного здравоохранения, ориентированного на больного человека и планирующего свою организацию исходя из обращаемости за медицинской помощью. Организационные структуры, ориентированные только на лечение и предупреждение заболеваний и поддержание физического состояния, не смогут обеспечить формирование здорового общества. Так как здоровье человека - это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными посредством биологических и социальных воздействий, а болезнь - нарушение этой гармонии. Как социобиологический феномен, здоровье выступает достаточно динамичным явлением, которое зависит от таких сторон жизнедеятельности общества, как качество среды обитания, санитарно-гигиенических условий труда и быта, качество продуктов питания, уровень развития системы здравоохранения, уровень социального обеспечения, психоэмоциональная среда и т.д.
Как показывают исследования наших (Ю.П.Лисицын, Ю.Н.Комаров, Гундаров И.А., Казначеев В.Н.) и зарубежных авторов (Джеймс А.Райе,Donaldson С, Noack H.), среди факторов формирующих здоровье населения 55% удельного веса всех факторов падает на образ жизни. Среди других ведущих факторов можно выделить влияние внешней окружающей среды - 20-25% всех воздействий, наследственные факторы - 20%, здравоохранение (около 10% обусловливающих факторов).
Подобный расчет относится так же к оценке воздействия факторов, обусловливающих нездоровье, то есть причин болезней и факторов риска здоровью. Следовательно, отрицательно влияющие на здо-
- 14 -
ровье факторы образа жизни (нездорового образа жизни) составляют так же более половины всех факторов патологии; загрязнение внешней среды и генетический риск - 20 и более процентов каждый; дефекты в здравоохранении - около 10%. При отдельных заболеваниях это соотношение несколько меняется (табл.1.1) /125/.
Таблица 1.1.
МОДЕЛЬ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ
В целом в Отдельные болезни Удельный вес обусловленности
популяции. факторами (в %%).
Удельный
вес обуслов-
ленности А Б В Г
здоровья.
Образ ИБС 60 12 18 10
жизни Сосудистые поражения
50-55% мозга 65 13 17 5
Внешняя Прочие сердечно-сосу-
среда дистые заболевания 40 17 35 8
20-25% Рак 45 19 26 10
Генетический Диабет 35 20 35 10
риск 15-20% Пневмония 19 43 18 20
Здравоохра- Эмфизема легких
нение бронхиальная астма 35 40 15 10
8-10% Цирроз печени 70 9 18 3
- 15 -
Транспортные травмы 65 Прочие несчастные случаи 55 Самоубийства 55
27 3 5
30 5 10
15 25 5
Примечание: А - образ жизни, Б - внешняя среда,
В - генетический риск, Г - здравоохранение.
Таким образом в модели обусловленности общественного здоровья можно в качестве ведущих факторов здоровья (болезни) выделить три главные составляющие:
- образ жизни,
- внешняя среда,
- здравоохранение.
Анализируя цифры таблицы 1.1 можно сделать определенные выводы:
- на разных этапах социально-экономического развития в различных условиях влияние того или иного фактора будет неодинаковым, что ведет к изменению его удельного веса;
- в развитии многих болезней усиливается роль генетического фактора;
- неправомерно задачу сохранения здоровья населения связывать только с медицинскими структурами, осуществляющими работу по оказанию медицинской помощи. Иначе говоря, охрана здоровья населения значительно шире, полнее тех функций, которые традиционно выполняют органы здравоохранения /101/.
Уровень здоровья населения определяется главным образом социально-экономическими условиями жизни. Здоровье населения есть одна из главных характеристик качества населения и в этом отношении его значение далеко выходит за рамки только здравоохранения.
- 16 -
Это положение соответствует определению здоровья населения данному ВОЗ и Всеобщей декларацией прав человека(пар.1 ст.25). Недаром XXXIY сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВОЗ) в мае 1981г. одобрила глобальную стратегию достижения здоровья для всех к 2000 году /1/, решение о которой было принято еще в 1976 году /62/. Характерно, что определяя необходимый уровень здоровья для всех людей во всех странах, ВОЗ остановилась на социальной функции здоровья, которое должно позволить людям "продуктивно работать и принимать активное участие в жизни общества, в котором они живут".
Правительства стран, народы и BOS рассматриваются как равноправные партнеры договора о здоровье, условиями которого являются следующие положения:
- здоровье является одним из основных прав челвека;
- народ и каждый гражданин имеет право и обязан участвовать в планировании и осуществлении программ по здоровью;
- ВОЗ имеет право и обязанности по координации провозглашенной стратегии;
- правительства несут ответственность за здоровье населения своих стран. Каковы же влияние государства на здоровье населения и его роль в охране здоровья нации?
Образ жизни и государство. Всем известны такие выражения, как - "американский образ жизни", "советский образ жизни", "европейский образ жизни". В эти понятия вложены сразу два отношения: человека к образу жизни и государства к человеку посредством создания социально-экономических условий для жизни человека в данной стране. И здесь роль государства решающая, так как оно оказывает политическое и финансовое влияние на состояние внутри государства. Следовательно, чем больше внимания государство уделяет социальному и экономическому положению человека, тем больше возможностей у индивидуума вести здоровый образ жизни, тем больше его (человека) вклад в развитие и укрепление благосостояния страны.
- 17 -
Генетические особенности во многом зависят от образа жизни предыдущих поколений, то есть влияние социально-экономической политики государства на предыдущие поколения неоспоримо и следовательно, государство также имеет сильное воздействие на эту группу факторов.
Экология. В результате научно-технической революции появилось много факторов воздействующих на экологию и как государство ведет политику относительно развития науки и технологии производства, направленных на поддержание и улучшение экологического состояния на территории государства (внутренняя политика) и в мире (внешняя политика), такова и динамика состояния здоровья населения этого государства.
Здравоохранение. С одной стороны это - отрасль народного хозяйства, развитие которой определяется политикой и финансированием государства, и направлена на поддержание здоровья каждого индивида и всего населения страны. С другой - отрасль, которая производит "продукт", отличный от других отраслей и, который порой нельзя оценить в момент производства. Основное предназначение здравоохранения - это борьба с существующими заболеваниями (лечебный процесс) и факторами их вызывающими (профилактика), а так же развитие методов и форм оказания воздействия на улучшение здоровья населения (наука). При этом здравоохранение оказывает воздействие на здоровье как на индивидуальном уровне - здоровье конкретного человека, так и на групповом (популяционном) уровне -общественное здоровье.
Общественное здоровье, являясь реальным результатом социально-экономического развития выступает в то же время естественным условием дальнейшего роста общественного организма и это проявляется во многих моментах. Улучшение здоровья населения ведет с одной стороны к уменьшению потерь рабочего времени и трудовых ресурсов, в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью; с другой - к росту производительности труда, что |
