ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
В современной клинической психологии уделяется большое внимание исследованиям структурирования субъективного опыта при различных психических расстройствах, в том числе, наркомании [91,144,156,1]. Употребление наркотиков в настоящее время стало важнейшей медицинской, социальной и психологической проблемой. Распространение наркомании уподобляют эпидемии. Употребление наркотических веществ рассматривается как кофактор СПИДа и вирусных гепатитов. Однако, инструментарий квалификации психологических феноменов, лежащих в основе этих расстройств, представляется недостаточным. Методы, предполагающие оценку наблюдателя, субъективны, их результаты зависят от опыта, установок и стиля работы интервьюера [1], проективные техники исследования - требуют больших временных затрат и подвержены влиянию ситуации исследования [104,119,122], а их результаты и сама процедура исследования трудно поддается унификации и стандартизации [82]. Методы же, основанные на самоотчете испытуемого, требуют от испытуемого рефлексии, которая, по мнению некоторых исследователей, у ряда исследуемых, например, у алекситимиков, к которым некоторые исследователи относят больных наркоманией [18, 143], может быть недостаточна [65]. Перечисленные недостатки существующих методик заставляют искать новые возможности и методы исследования. Одну из таких возможностей предоставляет психосемантический подход, который, однако, сегодня недостаточно широко используется в медицинской
психологии, так как методологическая база психосемантических методов, адаптированных для клинических исследований, недостаточно разработана.
Психосемантический подход позволяет исключить необходимость самоотчета, так как в рамках данного метода испытуемый решает задачу, не связанную с самоотчетом, и даже отрицательный результат тестирования, такой как невозможность или неспособность решения испытуемым поставленной задачи, может служить материалом для анализа. Психосемантические методы дают возможность получить достоверные результаты при проведении психологических исследований в таких группах, где существуют сомнения в возможности адекватного использования методов, требующих самоотчета, что позволяет значительно расширить диапазон возможных исследований, особенно в медицинской психологии, где проблема, связанная с невозможностью применения методов, основанных на самоотчете испытуемого, стоит особенно остро. Психосемантические методы не зависят от опыта, предвзятости и стиля работы интервьюера и легко поддаются унификации, стандартизации и автоматизации. Следует также отметить, что такой возможный недостаток некоторых психосемантических методов психологических исследований как сложность и трудоемкость процедур сбора и обработки первичных результатов нивелируется возможностью применения компьютеризации этих процедур.
Таким образом, теоретическая актуальность работы определяется необходимостью разработки психосемантических методов исследования, развития методологии таких методов и необходимостью конкретных приемов, позволяющих расширить диапазон проводимых исследований.
Практическую актуальность исследования для общей психологии представляет создание оригинальных психодиагностических методик, позволяющих исследовать проблему соотношения особенностей
вербализации внутренних ощущений с такими категориями как полезависимость-поленезависимость, алекситимия, тенденция к рискованному поведению и др.
Практическая актуальность исследования для медицинской психологии определяется возможностью использования разработанных психосемантических методов получения и анализа данных о психологических закономерностях организации знако-символического отражения внутренних ощущений для выявления и квалификации патопсихологических особенностей больных опийной наркоманией и других психопатологических групп, а также поведенческих коррелятов этих нарушений, что представляется важным для решения многих как исследовательских, так и терапевтических задач. Разработанные методики и результаты проведенного исследования представляют интерес не только для психологов, но также для врачей и организаторов здравоохранения.
Методологической основой данной работы послужила отечественная концепция психосемантических исследований, разрабатываемая в рамках культурно-исторического подхода и знаково-символического опосредствования и произвольного регулирования психических функций в отечественной медицинской психологии (Николаева В.В., 1976, 1987, 1995; Соколова Е.Т., 1976, 1989, 1991, 1995; Арина Г.А., 1990, 1991; Тхостов А.Ш.,1984, 1987, 1990, 1991; Виноградова И.А., 1987,1989; Ефремова О.Е. 1989,1990 и др.) [3,4,20,82,83,93,94,64,65 и др.].
Предмет исследования - нарушения структурирования внутреннего опыта у больных опийной наркоманией и разработка адекватных психосемантических методик исследования и анализа системы вербализации и структурирования внутренних ощущений.
Гипотеза исследования: для больных опийной наркоманией характерна диффузность и недифференцируемость внутреннего опыта, которая может быть квалифицирована психосемантическими методами.
Целью исследования является применение психосемантического метода для квалификации психологических особенностей больных опийной наркоманией и создание автоматизированных вариантов предложенных методик.
Объектом исследования были больные опийной наркоманией, а в качестве групп сравнения - больные ипохондрической шизофренией, невротической ипохондрией, кардиологическими заболеваниями (инфаркт миокарда), злокачественными новообразованиями (рак желудка) (на основе архивных материалов) и контрольная группа здоровых испытуемых.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи исследования:
1) исследовать особенности структурирования внутреннего опыта больных опийной наркоманией на модели интрацептивных ощущений;
2) исследовать связь нарушений структурирования внутреннего опыта с особенностями когнитивного стиля, ассоциативной сферы, тенденцией к рискованному поведению и психопатологическими чертами у больных опийной наркоманией;
3) установить возможности применения психосемантических методов исследования для квалификации нарушения структурирования внутреннего опыта;
4) разработать и апробировать адекватные психосемантические методы исследования и анализа системы вербализации интрацептивных ощущений;
5) установить различия в системах вербализации интрацептивных ощущений у больных различными психическими, психосоматическими и соматическими заболеваниями и у здоровых испытуемых;
6) разработать автоматизированные системы исследования и анализа интрацептивного словаря, когнитивного стиля (ассоциативных особенностей, алекситимии, полезависимости), психопатологических черт и тенденции к поиску ощущений.
Научная новизна работы заключается в том, что в ней представлено одно из первых развернутых психологических исследований системы вербализации субъективного опыта с применением психосемантических методов. Получены новые данные о психологических особенностях больных опийной наркоманией. Разработаны и апробированы новые психосемантические методы исследования и анализа словаря внутренних ощущений. Разработаны автоматизированные варианты этих методов и исследованы возможности их применения.
Практическое значение работы. Полученные результаты могут быть использованы для оценки риска заболевания опийной наркоманией, для определения мишеней психокоррекционного и психотерапевтического воздействия. Разработанные и апробированные методы исследования могут применяться в задачах психодиагностики и психологической коррекции.
Публикации и апробация работы:
Материалы диссертации были доложены на научно-практическом семинаре по стратегиям профилактики ВИЧ/СПИДа среди потребителей внутривенных наркотиков в Российской Федерации. Диссертация
10
обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова 20 октября 1999 г. По материалам диссертации опубликована 1 печатная работа.
Внедрение:
Разработанные в работе методы исследования используются в отделе по изучению пограничной психопатологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и НИИ наркологии МЗ РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных опийной наркоманией отмечается недостаточность структурирования внутреннего опыта, связанная с дефицитарностью средств его знаково-символического опосредствования.
2. Диффузность и недифференцированность субъективного опыта у больных опийной наркоманией является одним из психологических механизмов нарушений произвольной регуляции психической деятельности.
3. Нарушения структурирования субъективного опыта проявляются в когнитивной сфере - в виде высокого уровня полезависимости, неутойчивости границ Я; в семантической сфере - в виде диффузности и недифференцированности интрацептивного словаря и в поведенческой - в виде тенденций к поиску нового опыта и нарушению контроля социально приемлемых форм поведения.
4. Психосемантические методы являются адекватным инструментом исследования нарушений структурирования внутреннего опыта.
11
5. Структура и состав индивидуального интрацептивного словаря могут быть использованы как формализованные характеристики структурирования внутреннего опыта, а психосемантические методы позволяют адекватно исследовать систему вербализации внутренних ощущений.
12
Глава 1.
Исследования нарушений структурирования внутреннего опыта в современной клинической психологии.
Нарушения структурирования внутреннего опыта являются одним из центральных психологических механизмов многих заболеваний [91]. К ним можно отнести нарушение способности к вербализации и осознанию эмоций и интрацептивных ощущений при аффективных, тревожных и соматоформных расстройствах, личностных девиациях, психосоматических заболеваниях. Это явление лежит в основе широкого класса психических расстройств, связанных с дефицитарностью знаково-символического опосредствования, когнитивной, потребностной и личностной сферы, приводящей к затруднениям их произвольной регуляции и контроля своего психического состояния. В общепсихологических теориях с этим феноменом связано понятие алекситимии, а также разрабатываемое в рамках теории когнитивно-личностной дифференциации Г.Виткина понятие полезависимости-поленезависимости [1,158]. Рассмотрим эти феномены более подробно.
1.1. Нарушения способности к вербализации внутреннего опыта в современной психологии. Феномен алекситимии.
Наиболее разработанным в современной науке психологическим конструктом, связанным с нарушением способности к вербализации собственных ощущений, на сегодняшний день является алекситимия.
1.1.1. Определение алекситимии. Клинические признаки алекситимии.
Термин "алекситимия" ввел в литературу P.E.Sifheos в 1972 году. В работе, опубликованной еще в 1968 году, он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в "утилитарном" способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазии, сужении аффективного опыта и,
13
особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: "без слов для чувств" (или в близком переводе - "нет слов для называния чувств") [1]. Близкие особенности психосоматических пациентов были описаны также в 1963 году P.Marty и De MM'Uzan [18,1]. A.Poulsen, вслед за M.Bagby, G.Taylor и L.Atkinson, относит алекситимию к "когнитивно-аффективному стилю, который оказывает влияние на способ приобретения опыта и выражения эмоций у индивидов" [144, стр.14]. Данная особенность не является присущей исключительно психосоматическим пациентам. Еще в 1968 году Krystal описал сходные феномены при посттравматических состояниях и при наркоманиях и токсикоманиях [143]. Впоследствии другие исследователи называли алекситимию характерной для наркоманов и токсикоманов [149, 18]. Алекситимические характеристики также были обнаружены у больных раком, у страдающих почечной недостаточностью, у алкоголиков, у лиц с маскированной депрессией, у страдающих ожирением, у зараженных СПИДом [156, 18, 144,149].
Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями:
1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств;
2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;
3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения;
4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях [1]. (По мнению других авторов, также: к тенденции прибегать к действию, чтобы разрешать конфликты и детальному описанию фактов, событий, физических симптомов [143], ригидности и конкретности когнитивного стиля [81].)
Pedinielli отмечает у алекситимиков "неспособность ассоциировать визуальные картины, образы, мысли в специфическое эмоциональное состояние", преобладание поведенческих реакций над вербальными, неспособность "совместить мысли с эмоциональными состояниями" [143, стр.25]. Taylor отмечает, что алекситимики "неспособны обозначать свои чувства и использовать их как знаки внутренних конфликтов или как ответ на внешнюю ситуацию" [143, стр. 33].
14
В литературе приводятся также некоторые сведения о возможностях коррекции алекситимии. Психотерапевтическая работа, направленная на коррекцию алекситимических черт, осуществляется как в индивидуальной, так и в групповой форме и может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность, опора на невербальные способы общения, "внутренний диалог". Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживаниях, переживаниях ситуации "здесь и теперь". Опора на невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне. Различные невербальные техники создают основу, своего рада "банк переживаний", который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других пациентов) и их адекватной вербализации. Для развития "внутреннего диалога", который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том числе заимстванные в гештальт-терапии [1]. Ряд авторов отмечает эффективность групповой психотерапии в работе с алекситимическими пациентами [81, 147]. Распространенной является точка зрения, высказанная P.E.Sifheos и его сотрудниками, что алекситимические пациенты мало пригодны для психодинамической терапии [1]. (Хотя P.E.Sifheos также отмечает, что некоторые варианты психодинамической терапии могут быть пригодны для работы с вторичными алекситимическими больными [147].) Однако есть и ее сторонники. Они полагают, что алекситимики могут извлекать пользу из психотерапии, цель которой в данном случае - помочь больному распознать, а затем вербализовать эмоции. Это лечение может быть длительным и не сразу приносить заметные результаты, но алекситимия здесь - это препятствие, а не непреодолимый барьер для психотерапии. В ходе психотерапии часто обращает на себя внимание сниженная способность больных к осознанию и выражению своих собственных переживаний и эмоционального состояния окружающих [1].
15
1.1.2. Психологические особенности алекситимиков. Формы алекситимии.
Предполагается, что алекситимия характерна для психологически незрелых личностей, у которых вместо эмоционального отклика происходит соматизация [155]. Неспособность алексимитических индивидов регулировать причиняющие им страдания эмоции, может привести к усилению физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний [1]. Рядом авторов алекситимия считается личностной особенностью индивидов с психосоматическими расстройствами, а также упоминается как устойчивый феномен, характерный для ряда заболеваний [154]. По мнению Н.Д.Семеновой, "алекситимия предстает в виде некоего психологического симптомокомплекса, проявляющегося на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом" [81, стр.94]. По мнению Lebovici -алекситимик "плохо сознает и еще хуже сообщает о своих чувствах, которые к тому же неверно истолковывает" [147, стр. 42].
Согласно имеющимся в литературе описаниям, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей. Когнитивная сфера лиц с алекситимией отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Личностный профиль этих пациентов характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что является, по мнению В.В.Николаевой, особенно существенным- недостаточностью функции рефлексии. Совокупность перечисленных качеств приводит к "чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также трудностям и конфликтам в межличностных отношениях" [65, стр. 85]. В статье " Психосоматический симптом
16
как феномен культуры" Г.А.Арина пишет, что такие признаки алекситимии, как невербализуемость и недифференцированность структур внутреннего опыта в своей основе имеют недостаточность символических функций и средств [3].
Вероятно, существует связь алекситимии с феноменом "поиска ощущений", так как можно предположить, что неспособность алекситимиков рефлексировать свои проблемы и эмоциональные состояния ведет к их отреагарованию в действиях, в частности, к рискованному поведению и брутальности. Эта идея высказана А.Ш.Тхостовым.
Противопоставляя алекситимию и неврозы, Pedinielli говорит, что если жалобы алекситимика - это "бесконечное описание физических симптомов, иногда без связи с самой физической болезнью", то у невротика обычно "небольшое количество соматических жалоб" и "подробное описание психологических трудностей - симптомы и/или проблемы, связанные с межличностными отношениями" [143, стр.50], он также отмечает, что у алекситимиков, в отличие от больных неврозами, отсутствуют яркие образы и они имеют тенденцию к детальному описанию окружения [143].
J.-L.Pedinielli отмечает, что некоторые пациенты-алекситимики, подвергшиеся психотравмам или межличностным конфликтам - разрыв отношений, потеря любви или близкого важного успеха - сильно увеличивают свою профессиональную или спортивную активность или осуществляют "оральные действия" (употребление алкоголя, питание, граничащее с булимией), "игровые действия" (игры, предполагающие финансовые вложения), "гедонистические действия" (прием стимуляторов или веществ, изменяющих восприятие самого себя или окружающего) или "сексуальные действия" [143].
Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована P.E.Sifheos, породила интерес к изучению соотношения между уровнями идентификации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматическим расстройствам- Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфичности [1]. Однако, в последние годы "она связывается со все более широким кругом
17
нозологических форм (например, депрессии, вторичные психосоматические расстройства при хронических заболеваниях и др.)" [65, стр.84].
Существует гипотеза, согласно которой ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств. Было высказано предположение, что неспособность алексимитических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне, может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний
[1].
Некоторые авторы различают два типа алекситимии: первичная
алекситимия, как стойкая личностная черта [156] и вторичная - как реакция на соматическую болезнь, связанная с психологическим опытом болезни [81,147,123]. У пациентов с вторичной формой алекситимии ее симптомы имеют либо преходящий характер, который уменьшается по мере излечения физического недуга, такую форму ряд авторов называет острой вторичной алекситимией, либо постоянный характер, и тогда говорят о хронической вторичной алекситимии. Это состояние наблюдается у тех пациентов, течение болезни которых приобретает хронический характер [123]. Ряд авторов считает, что у таких пациентов вторичные алекситимические черты могут быть объяснены как защита по отношению к эмоциональной значимости и серьезности болезни, а именно, как защитный механизм, выстраиваемый пациентом, который находится в конфронтации со своим опытом развивающейся болезни [123, 147]. У первичной и вторичной алекситимии имеется много общих черт, относящихся не только к феноменологическим проявлениям, но и к динамике процесса [147].
Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании психосоматических расстройств J.C.Nemiah используются две модели "отрицания" и "дефицита". Модель "отрицания" предполагает глобальное торможение |
