ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих десятилетий для России было типичным злоупотребление алкоголем и алкоголизм. Но наряду с этим по темпу роста заболеваемости ведущее место занимает наркомания, а в некоторых регионах даже принимает характер эпидемии (Зубарева Н.К., 1999; Шпиленя Л.С., 2001; Штакельберг О.Ю., Козлов А.А., Шабанов П.Д., 1999, 2002; Comerci G.D., 2000).
Существующие в настоящий момент методы лечения героиновой наркомании ориентированы, главным образом, на самих больных (Буркин Н.Н., Горанская СВ., 2002; Иванец Н.Н., 2002). Поэтому часто вне действия терапевтических мероприятий оказывается окружение наркомана, его микросреда и, в первую очередь, его родственники или близкие, которые обычно сильно вовлечены в процесс наркотизации своего ребенка или мужа и находятся в психологической и социальной зависимости от него (Горанский А.Н., 2000; Сидорова Т., 2001, Шабанов П.Д., 2002). Опыт работы с наркозависимыми и их ближайшим окружением позволяет утверждать, что родственники, находящиеся в «симбиотической связи» (созависимости) с ребенком-наркоманом, обычно ориентированы на удовлетворение его потребностей, подавляя при этом собственные желания (Ларионов А.В., 1997; Горанский А.Н., 2000; Надеждин А.В., 2001). Игнорирование собственных потребностей ведет к возникновению психологических и социальных проблем, к появлению постоянного чувства тревоги, страха перед будущим, снижению самооценки, возникновению чувства вины, замкнутости, трудоголизма, переедания, невротических и сексуальных расстройств и других расстройств личности (Москаленко В.Д., 2002).
Семейная психотерапия наркоманий является перспективным, но малоразработанным методом (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 2000). Обобщая зарубежный опыт реабилитации наркозависимых подростков, отечественные психологи постепенно приобретают собственный, учитывающий особенности российских семей (Проценко С, Кулаков С.А., 2002).
Средовые (социальные) факторы являются наиболее сильными предикторами аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. Вмешательства, следовательно, должны быть направлены на подростка, семью и другие системы, влияющие на пациента. (Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицына Е.Е., 1994; Худяков, А.В., 2002; Черников А.В., 2001)
Целью данного исследования являлась разработка программы психотерапевтических вмешательств, основанной на
психообразовательном подходе и ориентированной на родительскую подсистему наркозависимых подростков.
Цель исследования будет достигаться посредством решения следующих задач:
1. исследование семейной системы наркозависимого подростка для выявления нарушений взаимодействия между родительской и детской подсистемами, и определение их влияния на поддержание наркозависимости у подростка;
2. составление классификации нарушений взаимодействия между родительской и детской подсистемами и определение мишеней для психотерапевтических вмешательств в семьи пациентов;
3. разработка системы психотерапевтических вмешательств в родительскую подсистему, основанной на
психообразовательном подходе, структурированной...в.. виде
реабилитационной программы и направленной на изменение стиля взаимодействия между родителями и наркозависимым подростком;
4. апробация разработанной психообразовательной программы на родителях подростков с героиновой наркоманией
5. исследование эффективности разработанной реабилитационной программы для родителей в катамнезе.
Гипотеза исследования
Психологическое просвещение родственников пациентов относительно различных аспектов наркозависимости, обучение родителей эффективному взаимодействию с детьми и решение внутренних конфликтов родителей приводит к оптимизации реабилитационного процесса у наркозависимых подростков и повышает результативность реабилитационной программы.
Объект исследования
Всего в исследовании участвовало 98 семей подростков или 243 человека, из которых 98 — подростки и 145 — родители:
• 40 семей подростков с героиновой наркоманией, являющихся пациентами Реабилитационного детско-подросткового центра ГУЗ Межрайонный наркологический диспансер №1 (40 подростков и 62 родителя), составили экспериментальную группу;
• 30 семей учащихся 10-11 классов общеобразовательной школы (30 подростков и 46 родителей) вошли в I контрольную группу, участвовавшую в исследовании семейной системы;
• 28 семей пациентов с героиновой наркоманией, проходящих программу Реабилитационного детско-подросткового центра МНД-1 (28 подростков и 37 родителей), образовали II контрольную группу, участвовавшую в катамнестическом наблюдении.
Предмет исследования
Предметом исследования явилось влияние
психотерапевтических методов, основанных на
психообразовательном подходе, на изменение дисфункционального взаимодействия между родительской и детской подсистемами.
Методы исследования
В исследовании использовались следующие методы:
1. клинический (неструктурированное психологическое интервью);
2. Экспериментально-психологический
• опросник FACES-III
• опросник «Подростки о родителях» (ADOR)
• опросник АСВ
• шкала созависимости
3. статистический (корреляционный анализ данных) Научная новизна
Впервые комплексным применением клинического и экспериментально-психологического методов установлена взаимосвязь нарушений взаимодействия в семьях наркозависимых подростков, на основании которой составлена классификация уровней семейных проблем, определяющая мишени для психотерапевтических воздействий на семью в целом и родительскую подсистему в частности.
Впервые разработана методология психообразовательного подхода применительно к семейной психотерапии наркозависимости, на основании которой создана программа реабилитации родителей наркозависимых подростков, представленная в виде алгоритма психотерапевтических воздействий на семьи пациентов, состоящего из последовательных
этапов работы с семьей, имеющих соответствующие цели, задачи, длительность, методы вмешательств, четкую структуру проведения занятий.
Модель адаптирована к условиям и возможностям амбулаторного реабилитационного центра.
Материалы диссертации были представлены на следующих конференциях.
1. Научно-практической конференции «Мать, ребенок, семья: современные проблемы», Санкт-Петербург, 2000;
2. Всероссийском конгрессе по детской психиатрии, Москва, 2001;
3. III Всероссийской конференции «Психология и психотерапия: Актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры», Иматон, Санкт-Петербург, 2001;
4. Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье и социально-психологическая поддержка детей и подростков: состояние и перспективы», Кострома, 2002;
5. 10 Международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы», Санкт-Петербург, 2002;
6. II Городской научно-практической конференции «Медицинская профилактика наркологических заболеваний», Санкт-Петербург, 2002;
7. Международной конференции «Молодые— молодым», Санкт-Петербург, 2002;
8. IV Городской научно-практической конференции «Медицинская профилактика наркологических заболеваний», Санкт-Петербург, 2003.
Результаты исследования внедрены в работу объединения «Детская психиатрия», Санкт-Петербург; ГУЗ Реабилитационный детско-подростковый центр МНД-1, Санкт-Петербург; наркологического отделения ГУЗ Городская больница № 40, Санкт-Петербург; Отдела психолого-педагогической коррекции и реабилитации детей и подростков ГОУ «Балтийский берег», Санкт-Петербург; Социального бюро для наркозависимых РОБО Центр профилактики наркомании, Санкт-Петербург; ряда психолого-медико-социальных служб г. Санкт-Петербурга, ГУТО Областной центр социальной реабилитации наркозависимых г. Тюмени.
Практическая значимость
Разработанная система психотерапевтических вмешательств в родительскую подсистему, основанная на психообразовательном подходе, может быть интегрирована в программы комплексной реабилитации подростков наркологических и реабилитационных учреждений России; использована в практической деятельности психологов и психотерапевтов медицинских, образовательных и социальных учреждений; применена в учебном процессе на кафедрах психотерапии, клинической психологии и наркологии университетов и академий.
Положения, выносимые на защиту
1. В поддержании зависимости подростка от психоактивных веществ важную роль играет дисфункциональное взаимодействие между родительской и детской подсистемами.
2. Воздействие на родительскую подсистему в рамках предлагаемой психообразовательной реабилитационной программы значительно уменьшает количество рецидивов пациентов, прошедших медико-психологическую реабилитацию.
ГЛАВА 1. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НАРКОМАНИЙ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Наркомания как биопсихосоциальное расстройство
У большинства специалистов не возникает сомнения, что наркомания - это социально заразное заболевание. Но помимо собственной патогенности, наркомания является рассадником множества сопутствующих заболеваний (Болотовский И.С., 1989; Габиани А.А., 1990; Гурски С, 1988; Кулаков С.А., 2001; Newman I.M., Ward J.M., 1989; Cancrini L, Cingolani S, Compagnoni F, Costantini D, Mazzoni S, 1988).
В связи с этим целесообразно рассмотреть само понимание наркомании. С развитием общества существовали различные взгляды на то, что же есть наркомания. Первой известной теорией была «дегенеративная» теория (Андреев А.С., 1998), рассматривающая наркоманию как порок, свойственный «вырождающимся» личностям. Далее берут своё начало теории, которые можно назвать социопсихологическими. Они рассматривают формирование зависимости в рамках глубинной психологии человека, но в связи с его общественным окружением (Битенский B.C., Херсонский Б. Г., 1989; Березин СВ., Лисецкий К.С., Назаров Е.А., 2001). Представители психодинамической теории считают зависимость и ведение соответствующего образа жизни как адаптацию к замедленному развитию ЭГО (Понизовский A.M., Ротенберг B.C., 1987; Копоров С.Г., 1994; Ларионов А.В., 1997; Мохначёв CO., 2001; Надеждин А.В., 2001). Системно-ориентированные теории определяют наркоманию как результат патологического равновесия в системе семейных или других отношений (Горьковая И.А., 1991, 1994; Гульдан В.В., 1993; Гущина В.Н., 1999; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 2001; Москаленко
В.Д., 2002). И социальные теории рассматривают наркоманию как результат дисфункционирования общества в целом, и основной мотив употребления — это избегание давления, оказываемого обществом, или это знак протеста против его норм (Романова О.Л., Иванникова О.Л., 1993; Мирошниченко Л.Д., Туманов СВ., 1994).
В любом случае наркомания - это необратимый процесс, и все негативные изменения, которые произошли в результате употребления, а именно изменения внутреннего мира, способов существования и отношений с другими людьми, остаются с этими ¦ людьми навсегда (Белогуров СБ., 1998; Битенский B.C., Херсонский
Б.Г., Дворяк СВ., Глушков В.А., 1989; Barrett M.E., Simpson D.D., Lehman W.E., 1988; Newcomb M.D., Maddahian E, Skager R, Bentler P.M., 1987; Stronski S.M., Ireland M, Michaud P, Narring F, Resnik M.D., 2000).
В данной проблеме выделяется 3 аспекта — психологический, физический и социальный.
Психологический аспект проявляется в формировании ^ психической зависимости, а это в свою очередь самое длительное
проявление наркомании, которое сохраняется даже в период воздержания от наркотиков и является основной причиной возобновления наркотизации. (Битенский B.C., 1991; Рохлина М.Л., Благов Л.Н., Новак В.В., 1993; Соломзес Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г., 1998; Сидорова Т., 2001) «Наркотик становится необходим для нормального психического функционирования, человек перестает чувствовать себя более-менее «вписанным» в жизнь» (Ялтонский В.М. , 1995; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001; Шпиленя Л.С, 2001)
Физический аспект заключается в том, что наркотическое вещество входит в химический состав тканей организма, вследствие
10
этого «возникает привыкание и наркотик становится необходимым условием для сохранения биологического и химического равновесия всего организма» (Гурски С, 1988; Пятницкая И.Н., 1994; Жариков Н.Н., 2000; Шабанов П.Д., 1999, 2002; Иванец Н.Н., 2002). Главным проявлением сформированной физической зависимости является абстинентный синдром — это заметное ухудшение самочувствия при уменьшении количества применяемого вещества или полном прекращении приема (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е., 1998; Соломзес Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г., 1998).
Социальный аспект характеризуется тем, что наркомания ведет к социальной деградации личности, вследствие чего человек перестает быть заинтересованным как в учебной, так и в трудовой деятельности (Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001). При этом утрачивается связь с близкими, не поддерживаются никакие социальные контакты, кроме групп или компаний таких же употребляющих, как и он (Palinkas L.A., Atkins C.J., Miller С, Ferreira D, 1996; Public Health Rep., 1993) Таким образом, «постоянная потребность в наркотике и неспособность осуществления трудовой деятельности толкает подавляющее большинство
злоупотребляющих наркотиками к криминальной деятельности: хранению, перевозке и продаже наркотиков, мошенничеству, вымогательству, кражам, грабежам, а иногда разбоям и убийствам». (Штакельберг О.Ю., Козлов А.А., Шабанов П.Д., 1999; Шпиленя Л.С.,2001).
Таким образом, характеризуя наркоманию как расстройство, затрагивающее личность на биологическом, психологическом и социальном уровнях, организуя и проводя лечение или
и
психотерапевтическоое вмешательство, специалисты должны иметь такие цели, как устранение:
• прямого вреда, наносимого организму потреблением наркотических средств;
• симптомов отмены;
• психической зависимости;
• первичных причин или сопутствующих расстройств и жизненных конфликтов пациентов (Варнке А., 2000).
Только исследования последних лет заставили задуматься о семейной дисфункции как важном звене в этиологии зависимостей (Кулаков С.А., 1997, 2001, 2002; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999, 2001). Практический опыт специалистов в области наркологии показывает, что наибольшего эффекта от лечения и реабилитации удается достичь только в том случае, если в процесс вовлекаются родственники и близкие пациентов. При этом следует учитывать, что каждый этап в лечении подразумевает различный по форме и содержанию метод воздействия на родственников пациента. Рассмотрим основные тенденции в лечении и реабилитации наркозависимых.
12
1.2 Современные тенденции в лечении и реабилитации наркозависимых
В лечении наркологических заболеваний в настоящий момент можно выделить три типа (Иванец Н.Н., 2002):
1. с биологически ориентированным воздействием
2. с психотерапевтически ориентированным воздействием
3. с социально ориентированным воздействием Практический опыт специалистов в медицине демонстрирует
недостаточностную эффективность 1 типа и ограниченность 2 типа терапий (Егоров В. Ф., 1995; Белогуров, 1998; Захаров Ю., 1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Березин СВ., Лисецкий К.С., Назаров Е.А., 2001). Вследствие этого реабилитация больных наркоманиями, включающая и медицинские, и
психотерапевтические и социальные вмешательства, является одним из приоритетных направлений современной наркологии (Егоров А.Ю., 2002; Иванец Н.Н., 2002).
Основные принципы и этапы реабилитации были сформулированы М.М. Кабановым (1971,1978):
1. Единство биологических и психосоциальных воздействий. Отражает единство патогенеза болезни, учитываются клинико-биологические и психологические факторы;
2. Разносторонность усилий для организации реабилитационной программы. Указывает на необходимость использования разнообразных средств и мер — от биологического лечения до различных видов психотерапии и социотерапии, причем объектом воздействия становится и сам больной, и его окружение.
3. Принцип партнерства, апелляция к личности больного. Больного включают в лечебно-восстановительный процесс,
13
добиваясь его активного участия в восстановлении нарушенных функций организма и социальных связей;
4. Ступенчатость (переходность) проводимых воздействий и мероприятий. Подразумевается поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим, причем используются переходные режимы как внутри лечебных учреждений в дневных и ночных стационарах, так и в санаториях и профилакториях.
В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что реабилитационные мероприятия должны проводиться на всех этапах лечебного процесса и строиться комплексно. Преемственность форм и мер медико-социальной реабилитации представлена тремя основными её этапами (Битенский B.C., 1991; Шабанов, 2002; Friedman A.S., Terras A., Kreisher С, 1995).
Первый этап — восстановительное лечение. Осуществляется в стационарах. В связи с этим его можно назвать еще стационарным этапом (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2000). Задачей этого этапа является предупреждение формирования психического дефекта, по возможности - инвалидизации, а также явлений госпитализма (Винникова М.А., 1999). Используется в основном биологическая терапия, различные виды психотерапии (Пятницкая И.Н., 1975, 1994; Круглова Н.А., 2000; Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н., 2000; Жариков Н.Н., 2000).
Второй этап - реадаптация (ресоциализация). Задача этого этапа заключается в развитии возможностей приспособления больного к условиям внешней среды (Цетлин М.Г., Кошкина Е.А., Шамота А.З., Надеждин А.В., 1997).
В наркологии второй этап имеет особое значение. Связано это с тем, что при наркологических заболеваниях более всего нарушаются социальная адаптация больного и его взаимоотношения
14
с окружающей средой (Штакельберг О.Ю., Козлов А.А., Шабанов П. Д., 1999). По мере уменьшения интенсивности психофармакотерапии увеличивается роль психотерапевтических, физиотерапевтических методов, других средств немедикаментозной поведенческой коррекции (Егоров А.Ю., 2002; Шабанов П.Д., 2002). Конечно же, основная роль принадлежит психосоциальным воздействиям, групповой, семейной психотерапии на фоне поддерживающего биологического лечения (Марковская И.М., 2000; Горанский Н.Н., 2000). На этом этапе проводится интенсивная работа с родственниками больных, начинающаяся с разрешения феномена созависимости. Созависимость (co-dependence) — патологическая, аффективно окрашенная зависимость от другого человека, когда центрированность на его жизни приводит к нарушению адаптации. Чаще всего наблюдается в семьях алкоголиков и наркоманов. Возникает на фоне длительного нахождения в стрессовой ситуации, когда используются подавляющие правила, не позволяющие открыто выражать свои чувства и прямо обсуждать внутри- и межличностные проблемы. Предпосылкой возникновения созависимости у индивида является снижение самооценки, слабая концепция своего Я, отсутствие четких представлений, как другие должны к нему относиться. При этом созависимые взаимоотношения с другими необходимы для подпитки собственной ценности, для получения оценки себя извне (Schaef A.W., 1986).
Второй этап реабилитации осуществляется, как правило, в условиях амбулаторного отделения, в дневных стационарах или профилакториях (Шабанов П.Д., 1999; Иванец Н.Н., 2002).
Реабилитация в амбулаторных условиях выполняет следующие функции:
15
• закрепляет эффекты, достигнутые в ходе стационарного лечения;
• стабилизирует или формирует установку больного на поддержание трезвого образа жизни;
• предупреждает и снижает риск развития рецидива;
• способствует угасанию старых патологических стереотипов поведения, формированию и закреплению новых поведенческих навыков (Горанский А.Н., 2000; Barrett M.E., Simpson D.D., Lehman W.E., 1988).
Третий этап — собственно реабилитация. Задача этого этапа -восстановление больного в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Включает рациональное трудоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь (Barrett М.Е., Simpson D.D., Lehman W.E., 1988). На этом этапе максимально усиливается компонент психосоциальной реабилитации. Он может проводиться как в специальных организациях по типу психотерапевтических сообществ, антиалкогольных или антинаркотических клубов, в том числе и семейных, групп самопомощи и пр,. так и при помощи социальных программ, направленных на поддержание наркологических больных (Березин СВ., Лисецкий К.С., Назаров Е.А., 2001).
Хотелось бы еще раз отметить, что успех лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, особенно закрепление результатов этого лечения, зависит в наибольшей степени от непрерывности и длительности лечебного процесса, от возможности комплексного (биологического и психотерапевтичекого) воздействия, от правильной дифференциальной диагностики состояния больного (Ларионов А.В., 1997, Буркин Н.Н., Горанская СВ., 2002; Шабанов П.Д., 2002). На все эти факторы влияют не только высокая
16
квалификация и профессионализм врача, но и целостная система организации наркологической помощи (Егоров А.Ю., 2002).
Опираясь на опыт работы учреждений для наркозависимых в Санкт-Петербурге, предлагаем разработанную нами схему комплексной реабилитации наркозависимых (см. рис.1):
Общественные организации
Социальная реклама
Правоохранительные органы
Социальные учреждения
Армия
Медицина
Улица
Образование
иные
Косультационный центр
1. Первичная консультация:
- выявление проблемы,
- требуемой помощи,
- мотивирование
2. Послереабилита-ционное социальное сопровождение:
- помощь в решении юридических проблем
- трудоустройство
- оформление документов и др.
Наркологи
-ческий стационар
Дегонсикация
Инфекционные и
соматические
клиники
Лечение
инфекционных и иных заболеваний
Центр
интенсивной психотерапии
.Групповая психотерапия
- индивидуальная психотерапия
выполнение письменных заданий
ведение дневника чувств
- тренинг коммуникативности и пр.
Группы взаимопомощи Послереабилитационная психологическая поддержка
поддержки и
Центр
ресоциализа-ции
Лечебно-физкультурный комплекс
обучение трудовым и профессиональным навыкам
получение общего образования - повышение профессиональной квалификации психообразовательная программа для родственников
семейная психотерапия
Рис. 1. Схема оказания помощи наркологическим больным в рамках комплексной программы реабилитации
В настоящее время наркология испытывает недостаток комплексных программ психосоциального сопровождения семей наркозависимых подростков (Comerci G.D., Schwebel R., 2000). Нередки ситуации, когда, пройдя лечение, пациент и члены его семьи остаются вновь наедине со своими проблемами и не могут
17 |
