Введение
Актуальность проблемы. Неблагополучное состояние отечественного здравоохранения несмотря на продолжающееся уже второе десятилетие его реформирование является достаточно очевидным фактом. Ухудшение качества медицинской помощи, снижение её доступности, нехватка квалифицированных медицинских кадров, низкая техническая оснащённость, недостаток средств - вот основные проблемы российского здравоохранения, которые имеют место на сегодняшний день на фоне прогрессирующего понижения уровня здоровья населения. Беглый взгляд на социально-демографические показатели способен дать представление о наличии процесса депопуляции, особенно среди коренного русского населения, снижении средней продолжительности жизни, в первую очередь, среди мужчин. Между тем, представляется излишним доказывать справедливость и первостепенную важность аксиоматичного по сути тезиса о том, что здоровье общества есть определяющий фактор как в вопросе национальной безопасности, так и в вопросе качества жизни в целом. Отсюда первоочередной задачей государства является поддержание, сохранение, укрепление здоровья населения, а в качестве частных задач - меры по профилактике, лечению, реабилитации и адаптации. Соответственно и государственная политика должна быть ориентирована, в первую очередь, на решение этих задач. Однако, в России об успешном их решении пока говорить не приходится. В то же время, в Великобритании реформы
здравоохранения стартовали в тот же период с точностью до года (1991), тем не менее, результаты на сегодняшний день более обнадёживающие. Успешно внедрена модель «квази-рынка», разделившая поставщиков и заказчиков медицинских услуг. Это, как и планировалось, инспирировало возникновение механизма ограниченной конкуренции, контролируемой из центра, то есть государством, за счёт чего, в свою очередь, выросло качество оказываемой населению медицинской помощи, и был достигнут ряд иных положительных эффектов. В свете данных фактов, компаративный анализ позволяет найти ответы на многие актуальные вопросы, включающие в себя такие, как, чем вызван кризис отечественной системы здравоохранения, каковы способы выхода из него, а кроме этого, сконструировать идеально-типическую модель системы, пригодную для реализации в российских условиях. Разработанность проблемы. Среди отечественных исследователей, занимавшихся исследованиями в области социологии медицины и здравоохранения, можно выделить, в первую очередь, А. Гротьяна, Ю.Ю. Гюбнера, В. Дунхана, С.Н. Игумнова, П.Ф. Лилиенфельда, А.П. Пескова, А.В. Петрова, X. Роланда, Л.А. Тарасевича, Л.Хендерсона, Ю.В. Укке, Э. Ф. Шперка, Т.Д. Эпштейна, Ф.Ф. Эрисмана. Их работы датируются второй половиной XIX в. - началом XX в.
В советскую эпоху это направление разрабатывалось B.C. Никитским, В.И. Лениным, Н.А. Семашко, И.И. Смирным, 3. П.Соловьевым, С.А. Томилиным1.
В новейшее время данная проблематика служила предметом исследований таких учёных, как И.В. Бестужев-Лада, Д.Д. Венедиктов, Н.С. Григорьева, В.В. Двойрин, В.П. Култыгин, Ю.П, Лисицын, М.Б. Мирский, В.К Овчаров, И.М. Шейман, О.П. Щепин, М. Я. Яровинский и некоторых других".
За рубежом данная проблема начала разрабатываться несколько раньше — конец XVIII - начало XIX вв. - и нашла отражение в трудах таких исследователей, как И. Бентам, Дж. Герен, С. Ньюман, Б. Рамаццини, Б.У. Ричардсон, Дж. Саймон, У. Фарр, П. Франк, Е. Чедвик.
Позднее работы в области социологии медицины и здравоохранения проводились W. Hartston. Т. Chester, W. Birken, G. Cumming, T. McKeown, M. Saks и дрт.
1 Никитский B.C. Здравоохранение в четвертой сталинской пятилетке // Советское здравоохранение. 1945 № 10-11; Ленин В.И. Сочинения. Т.2 М., 1957; Семашко НА. Избранные произведения. М, 1967; Смирнов Е.И. Очередные задачи Министерства здравоохранения СССР // Советская медицина. М„ 1948; Томилин С.А. Демография и социальная гигиена, М., 1973.
" Бестужев-Лада КВ. Социальные показатели здоровья населения // Социальные исследования. № 4 1984; Венедиктов ДД. Международные проблемы здравоохранения. М., 1977; Григорьева Н. С. Опыт зарубежных стран в реформировании здравоохранения. М., 1999; Двойрин В.В. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России. М., 1993; Култыгин В.П. Классическая социология. М., 2000; Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М, 2002; Мирский М.Б., Егорышева КВ. Государственная медицина в России (XVIII- XIX веков) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. №1 2002; Овчаров В.К. Исследование социальных факторов формирования здоровья населения // Общественные науки и здравоохранение. Отв. ред. О.П. Щепин. М, 1987; Организация и управление здравоохранением в развитых капиталистических странах. Ч. 1. М.,1975; Шейман КМ. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., 1998; Щепин О.П. Здравоохранение зарубежных стран. М.,1981; Яровинский М. Я. Здравоохранение Москвы 1581-2000. М. 1988. "' Birken W. The social problem of the English physician in the early seventeenth century // Medical
Цель и задачи. Цель данной работы - выявить причины кризиса, постигшего отечественную систему здравоохранения, и указать на варианты выхода путём конструирования модели системы, наиболее подходящей для российских реалий. В качестве задач, решение которых обеспечит достижение цели, было выбрано следующее:
I. Уточнение основных категорий анализа системы здравоохранения как
социального института, принятых в мировой науке. II. Сравнительный анализ национальных систем здравоохранения России
и Великобритании. III. Создание теоретической модели системы здравоохранения, способной
решить проблему существующего кризиса.
Объект, предмет исследования. В качестве объекта исследования выступают социальные институты систем здравоохранения России и Великобритании, в качестве предмета - весь комплекс следующих аспектов системы здравоохранения как социального института: вопросы управления, организации, финансирования и реформирования. Научная новизна. Научная новизна работы заключается:
I. В компаративном подходе к проблеме систем здравоохранения в двух
странах, а также в конкретизации методики компаративного анализа
систем двух стран.
History Vol. 31 № 2 1987; Chester Т.Е. The Reorganization of the NHS. Blue Print and Reality. Wed. Hosp. 1975; dimming G. A retrospect from the future // The hospital and health services review Vol. 73 № 4 1977; Hartston W. Care of Sick Poor in England 1572 - 1948 // Proceedings of the Royal Society of Medicine. Vol. 59. №6. 1966; McKeown T. The social function of Medicine // Scottish Medical Journal Vol. 12 1967; M. Saks Orthodox and alternative medicine. Politics, professionalization and Health Care London 2003.
И. В создании теоретической модели НСЗ, пригодной для практического
конструирования в современных российских условиях.
Основные положения, выносимые на защиту. К основным положениям,выносимым на защиту, относится следующее:
I. Причина существующего кризиса отечественной системы здравоохранения заключается в неудачном и несостоявшемся в целом переходе от государственной модели к модели обязательного медицинского страхования, а также в отказе от централизованного управления системой.
II. Национальная система здравоохранения Великобритании за аналогичный период проведения реформ с 1991 года в целом преуспела во внедрении модели «квази-рынка», что, вкупе с уже имеющимся отечественным опытом, подтверждает тезис об эффективности государственной модели здравоохранения.
III. Представляется весьма целесообразным (в связи с двумя первыми положениями) отказ от в целом неудачной попытки внедрения модели ОМС и возврат к уже хорошо зарекомендовавшей себя государственной модели с использованием положительного опыта Великобритании в этой сфере с целью скорейшего преодоления кризиса и пресечения его негативных последствий.
Практическая и научная значимость. Данные работы могут использоваться ответственными лицами при планировании направления и списка мер, необходимых для осуществления реформирования национальной
7
системы здравоохранения, в интересах процессов законотворчества, направленных на совершенствование существующей законодательной базы, а также преподавательским составом высших учебных заведений в процессе преподавания социологических и медицинских дисциплин, таких, как социология медицины, социальная гигиена и организация здравоохранения и др. Кроме этого, результаты работы могут быть использованы при проведении дальнейших научных исследований, связанных с данной проблематикой.
Источниковедческая и теоретико-методологическая база. В качестве источниковедческой базы диссертации выступают исследования теоретиков отечественной и зарубежной мысли в области социологии медицины, руководящие документы Всемирной организации здравоохранения, данные статистики по данной проблематике. В качестве методов исследования были выбраны сравнительный, структурно-функциональный, иституциональный методы и метод контент-анализа. Необходимо также отметить, что в процессе исследования автор опирался на общенаучные принципы познания социальной действительности - объективность, системность, относительность, компаративизм.
Апробация работы. Диссертация была обсуждена на заседании кафедры «Социология управления» факультета государственного управления МГУ им. М. В. Ломоносова и рекомендована к защите.
Структура работы. Структурно работа состоит из введения, двух глав, заключения, приложений и библиографического списка.
8
Глава I.
Теоретико-методологические основы анализа национальных систем
здравоохранения
1.1. Система здравоохранения как социальный институт
Уже на ранних ступенях человеческой общины из ее состава выделялись умудренные житейским опытом (старшины, шаманы, талибы, знахари и т.п.), в обязанности которых входило избавление больных от страданий путем заклинаний, ритуалов и т.п., а также использования накопляемого опыта народной медицины, а в период матриархата и далее забота о благополучии и здоровье перешла к женщинам, которых славяне ласково называли "берегинями" и в честь которых до сих пор в придонских степях, в Крыму, на Кубани и других местах находят каменные изваяния -так называемые каменные бабы. Древние традиции заботы общины сказываются, и в особенности в сельской местности, до сих пор, а в некоторых странах, например, в Японии, подчас играют немаловажную роль в охране здоровья матери, ребенка, престарелых и пр.
В последующем, когда образовывались племенные союзы, княжества, города, города-государства, то управители этих сообществ, наряду с другими общественными заботами, проявляли внимание и к здоровью соплеменников, сограждан - способствовали обучению, подготовке лекарей, их корпораций, подчас нанимали их для контроля за гигиеническими, санитарными мерами,
9
предохраняющими от наибольшей опасности для здоровья в те времена -эпидемических болезней. Религиозные общины, в особенности христианские, возникающие с I века н.э. также брали заботу о "сирых, убогих", больных на себя вплоть до устройства храмовых лечебниц. Правители, государственные власти, как правило, поддерживали церковные, монастырские больницы, а на Руси, особенно после ее крещения в конце X века, князья даже передавали монастырям и церквям средства для строительства больниц и содержания больных - через церковь светская власть занималась милосердием и попечительством о больных и калеках, кроме того, уделяла внимание предупреждению эпидемий, наблюдала за санитарным состоянием рынков, источников водоснабжения и пр.
Археологические находки свидетельствуют, что в государствах древности - Египте, Месопотамии, Вавилоне, Индии, Китае и других среди ремесленников существовали касты, кланы, школы для лекарей, которых нередко использовали власти для оказания помощи бедным, для предотвращения эпидемий, санитарного контроля за состоянием рынков, водопроводов, колодцев, пищи и пр. Более того, предпринимались попытки государственной регламентации деятельности медиков. Гигиенические предписания содержались не только в религиозных книгах, особенно полно в Талмуде и Коране, но и законодательных актах светских и военных властей. Одним из древнейших памятников законодательства далекого прошлого считается базальтовый столб с нанесенными на нем клинописью текстами
статей законов, приписываемых царю Ассировавилонии Хаммураппи (XVIII
ш
в. до н.э.). Среди многих запретов и предписаний несколько, значащихся под пунктами 218-223, относится к поощрениям и наказаниям врачей за результаты медицинской помощи, при этом закон строго учитывает сословное и. имущественное неравенство пациентов. Например, за успешную операцию снятия катаракты свободному, богатому гражданину уплата полагается в 3 раза больше (3 сикля серебра), чем за такой же результат операции, произведенной рабу. Также и наказание - за неудачное лечение. В случае снятия катаракты - за неудачу при лечении раба с врача взыскивался штраф 1 сикль серебра; а в случае операции на свободном и богатом пациенте - отсечение руки неудачливому медику!
Можно привести и другие примеры, регламентации работы врачей - в военном уставе У-цзы (V - IV в. до н.э., Китай), в законах Ликурга (8-9 г. н.э. в Спарте) и др. В Спарте, как известно, специальные чиновники - эфоры в соответствии с законом отбирали здоровых младенцев, а больных убивали, чтобы готовить крепких воинов, соблюдали жесткие гигиенические требования, физическое (спартанское) воспитание. Четкую организацию медицинской службы имела римская армия: врачи когорт, легионов, военные госпитали - валетудинарии. Города-полисы в древней Греции н римские города нанимали врачей и специальных санитарных чиновников - эдилов для контроля за водой, санитарным благоустройством, лечением рабов, наемников. Известно, что выдающийся врач античности А. К. Цельс оказывал медицинскую помощь гладиаторам, знал Спартака. Римские
акведуки - водопроводы и термы - бани до сих пор напоминают о высокой
и
гигиенической культуре античных городов. Античные храмы также служили местом лечения, консультаций; лечебницы при них назывались асклейпеонами в честь бога медицины, врачевателя Асклеиия и его детей -знаменитых служителей медицине - Гигие, Панакее. Их имена стали нарицательными - гигиена, панацея. Положение врача пользовалось высоким общественным престижем и почетом. "Стоит многих воителей смелых один врачеватель искусный" - пел слепой поэт Гомер в знаменитой Илиаде. Потребность во врачах была всегда острой, и это понимали правители. Юлий Цезарь предоставлял римское гражданство всем, изучающим медицину. Марк Аврелий (166-180 гг.) обязывал города нанимать и содержать "народных врачей" (archiateri popularis), особенно необходимых в годы чумных эпидемий. Этот обычай сохранился и в Византии до VIII-IX вв. Тогда же стали открывать больницы для бедных; с IV века - это ксенодохии при христианских монастырях, затем такие широко известные в Европе как больницы в Галлии, Леоне (V в.), знаменитая больница "Божий дом" (Hotel Dieu) в 661 г. в Париже.
Вплоть до XVI века медицинское дело не подлежало юрисдикции центральной государственной власти: и устройство лечебниц, и обучение врачей в медицинских школах, в том числе первых университетах, и даже регламентация, юрисдикция деятельности медиков осуществлялись на локальном иди региональном уровне светскими и религиозными властями, т.е. не было общенациональных организаций, служб или систем здравоохранения, и законодательные акты по здравоохранению, такие как
12
эдикт короля Роджера Сицилийского (1140 г.), определяющий условия врачебной практики, и соответствующий регламент Фридриха II Гогенштауфена (1224 г.) носили местный характер, не распространялись на другие территории государства. То же относилось к карантинным и другим мерам санитарной защиты, вводимым с XIV века. Главная причина этого заключалась в политической раздробленности, отсутствии сильных, централизованных государств. В самом деле, разве смогли создать единую организацию - систему здравоохранения постоянно враждующие между собой государства, княжества, курфюрства и т.п., в том числе русские феодальные княжества, хотя на их территории предпринимались под контролем князя или монастыря санитарные, карантинные меры, приглашались и русские, и иностранные доктора .для обслуживания князей, бояр, иногда бедных и убогих, для оказания медицинской помощи больным и увечным воинам. И только когда стало консолидироваться централизованное русское государство под властью Москвы, когда стал создаваться центральный аппарат управления государством, обязанный заботиться о благосостоянии своих подданных, стали в числе других органов и учреждений управления образовываться государственные центральные медицинские учреждения и издаваться соответствующие установления по медицинскому делу. Первой ласточкой стала образованная указом Ивана IV так называемая Царева или Придворная аптека (1581 г.), выполняющая функции по обслуживанию медицинской помощью царя, его семьи и ближних бояр; вскоре была образована аптекарская палата, затем
13
аптекарский приказ, который подобно другим государственным органам (приказам) выполнял функции управления медицинским делом государства. При нем организовывались необходимые службы и даже учебные медицинские учреждения, например, открывая в 1654 г. Лекарская школа. По мере государственного устройства и особенно вследствие Петровских реформ конца XVII - начала XVIII вв. было реорганизовано все медицинское дело. Вместо боярской приказной создана государственная администрация, в. частности, Аптекарский приказ преобразован в Медицинскую канцелярию во главе с главным врачом - архиатром, создана Служба военных (сухопутных и морских) госпиталей и госпитальных школ для подготовки врачей. В 1773 г. Медицинская канцелярия преобразована в Медицинскую коллегию. В городах все богоугодные, медицинские и другие учреждения перешли в ведение Приказов общественного призрения; с 1797 г. созданы врачебные управы, занимающиеся организацией медицинской службы в городах. Центральное управление с 1836 г. было сосредоточено в руках Медицинского департамента Министерства внутренних дел. Усиление государственного контроля за здравоохранением диктовалось и значительным увеличением профессиональных работников: так, если в начале XVIII века в России едва насчитывалось 150 врачей, то спустя сто лет - в 1802 г было уже 1519 врачей во всех ведомствах. Лишь к середине XIX века на основе элементов здравоохранения и первых опытов общественного попечения о здоровье отдельных групп населения стали создаваться формы организации
14
здравоохранения различной общественной, государственной, частной собственности - началось создание системы здравоохранения. Земская реформа :1864 г. в России, хотя и охватила лишь часть территории государства - 34 губернии, стала важной мерой, так сказать, огосударствления здравоохранения, так как она, наконец, затронула организацией медицинской помощи и сельское население, до того практически ее полностью лишенное. Реформа создала действующую структуру, организацию медицинской помощи, включающую участковость, разъездную врачебную помощь, обеспечение фельдшерами, элементы бесплатности и др. Для своего времени это была весьма прогрессивная система, отсутствующая или недоступная для большинства стран. Земская система по своему замыслу должна была сосуществовать и сотрудничать с так называемой фабрично-заводской медициной, получившей стимул к развитию также в середине 60-х годов, в том числе с известного постановления 1866 г., обязывающего владельцев промышленных предприятий за их счет организовывать и содержать больницы, лечебницы из расчета одна койка на 100 работающих. Эти и другие события в пореформенной России не могли не сказаться и на городской медицине, где приказы общественного призрения изжили себя, и управление медицинскими, богоугодными и другими учреждениями было передано органам городского самоуправления (думам).
В России вплоть до Октябрьской революции 1917 г. не была создана единая система здравоохранения. Делом, как тогда говорили, охраны
15
общественного здоровья занимались многие ведомства и учреждения - и общественные, государственные, и частные, и благотворительные. В их числе соответствующий департамент Министерства внутренних дел, военное ведомство, Российский Красный Крест, учреждения фабрично-заводской, земской, страховой медицины и др. Попытки Временного Правительства создать общенациональный орган здравоохранения не были реализованы.
Несмотря на все недостатки земской, городской, фабрично-заводской медицины - невыполнение правительственных постановлений об организаций лечебниц, препятствия развитию земского народнического движения, созданию новых медицинских учреждений, таких как земские санитарные бюро, преследования прогрессивных ученых и практиков -борцов за реформу и др., эти реформы подготовили условия для создания системы здравоохранения, охватывающей если не все, то значительную часть и городского, и сельского населения, в том числе некоторые районы так называемых национальных окраин. Общественное демократическое движение, особенно выраженное с середины XIX века, простимулирующее земские реформы и ставшее политическим фактором, наряду с самими реформами способствовало и появлению таких новых форм в обеспечении медицинской помощи трудящимся как страхование здоровья, организация больничных, страховых касс в России (начиная с первой кассы в 1858 г.) и даже специального правительственного постановления по социальному
страхованию 1912 г., включающего и медицинское страхование.
16
Мы остановились на ситуации в нашей стране достаточно подробно, так как она не была исключением: примерно такая же картина имела место в других странах, правда, там, как отмечалось, не было земской и фабрично-заводской медицины, как в России.
Очевидно, что здравоохранение развивалось не хаотически, спонтанно, а в соответствии с наиболее рациональными, адекватными социально-экономическим и политическим условиям и потребностям охраны и укрепления здоровья населения и его отдельных групп, т.е. в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого периода, - определенными теоретическими и организационными принципами, которые складывались в процессе формирования экономических, политических, административных и прочих структур общества и его систем здравоохранения.
До сих пор нет согласованной точки зрения на определение таких принципов, более того, даже их числа. Н.А.Семашко, например, писал о 16 "основных принципах" советского здравоохранения: и плановости, и его единства, и профилактики, и участия населения, и санитарного просвещения, бесплатности, общедоступности медицинской помощи и др. Уже на первом съезде медико-санитарных отделов (июнь 1918 г.) были обсуждены и приняты принципы здравоохранения нового общества - советской республики: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения - его активное участие в здравоохранении, прежде всего, - профилактическое направление. Именно такие
17 |
