4 ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Проблема наркоманий является одной из наи-ъ* более актуальных не только для здравоохранения, но и для общества в целом. Стремительное распространение наркоманий в России, принявшее характер наркоэпидемии, представляет серьезную угрозу здоровью населения и национальной безопасности (Силласте Г.Г., 1994; Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З., 1997; Герасименко Н., 1998; Золотое Ю.М., 1998; Попов В.А., Кондратьева О.Ю., 1998; Соломзес Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г., 1998; Вышинский К.В., 2000; Гыскэ А.В., 2000; Целинский Б.П., Хачатурян К.О., 2000; Целинский Б.П., 2001; Аналитический обзор.., 2002; Григорьев Г.И. и др., 2002; Мизерас СВ., 2002; Ревин В.П., Сбируков П.Т., Целинский Б.П., 2002 и др.).
Число находящихся под наблюдением в диспансерах больных наркоманией увеличилось за 10 лет почти в 9 раз и составило в 2000 г. 269093 "г человека, или 185,8 на 100 тыс. населения (в 1991 - 21,2). В то же время в наркологические учреждения обращается лишь один больной из 7. Можно предположить, что среди населения в настоящее время имеется около 2 миллионов потенциальных больных наркоманией (Кошкина Е.А., 2000).
Значительно увеличилось число женщин и подростков, страдающих наркоманиями. За последние 5 лет число граждан, освобожденных от призыва на военную службу в связи с наркоманией выросло с 4,7 тыс. человек в 1995 г. до 20,9 тыс. в 2000 г. Отмечено резкое возрастание числа лиц, употребляющих наркотики, в период от первичной постановки на воинский учет до призыва на военную службу. Так, если при постановке на учет в 1999 г. выявлялось 2 потребителя наркотиков на 1000 освидетельствованных, то при призыве уже 12 (рост в 6 раз) (Литвинцев СВ., 2002). fe Несмотря на меры по недопущению призыва в Вооруженные Силы лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, в 1997 г. они составили
5
14,6% от всего поступившего в войска пополнения, в 1998 - 16,3%, в 1999 - 18,1%, в 2000 - до 20% (Литвинцев СВ., 2002).
Изменилась структура потребления наркотиков. В оборот вошли новые, обладающие более мощным наркогенным потенциалом, опийные производные. Если несколько лет назад в основном использовались наркотики, приготовляемые кустарно или полукустарно из растительного сырья (мак, конопля), то в последние годы растет потребление нелегально импортируемых препаратов: героина, кокаина и синтетических средств, производимых в подпольных лабораториях. За 2000 год количество потребителей героина увеличилось в 2,6 раза, составив 28,5% от общего числа зарегистрированных наркоманов, а суммарная доля лиц, потребляющих наркотики опийной группы, достигла 65,2% (Аналитический обзор.., 2002).
Большинство исследователей считают, что в развитии наркомании, характере ее течения и прогнозе результатов лечения важную роль играют преморбидные черты личности, которые детерминируют характер и стаж наркотической зависимости (Личко А.Е., 1977; Смулевич А.Б., 1983; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Лысенко И.П., Ревенок А.Д., 1988; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001; Чирко В.В., 2001; Дудко Т.Н., 2002 и др.). Однако даже в последних монографиях и руководствах подчеркивается, что этот вопрос изучен недостаточно. Комплексных исследований, позволяющих выявить индивидуально-психологические и социально-психологические особенности личности наркоманов с различным стажем героиновой зависимости, их психологическое состояние и психофизиологический статус в динамике лечения практически не проводилось.
Современный уровень развития медицинской и в частности наркологической науки позволяют достаточно эффективно снимать первичные компоненты физической зависимости от наркотиков. Однако психологические компоненты этой зависимости достаточно устойчивы и обуславливают возникновение рецидивов и быстрый возврат к наркотикам, что вы-
6
двигает проблему психологической реабилитации наркоманов в разряд наиболее актуальных и приоритетных направлений кризисно- реабилитационной помощи. Важная роль в разрешении этой задачи принадлежит различным психотерапевтическим методам комплексного воздействия на психику человека. К их числу относится метод эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии (ЭЭСПТ) (Григорьев Г.И., 1993), эффективность которого доказана многолетним опытом его практического применения при лечении алкоголизма и наркоманий (Григорьев Г.И., и др., 1993-2002).
Несмотря на многолетний опыт применения метода ЭЭСПТ, комплексные исследования социально-психологических и индивидуально-психологических особенностей личности, психологического и психофизиологического статуса героиновых наркоманов с различным стажем героиновой зависимости, обратившихся за психотерапевтической помощью этим методом до настоящего времени не проводились.
Все выше перечисленное определило выбор цели настоящего исследования.
Цель работы - оценка психологических особенностей личности, психологического и психофизиологического статуса наркоманов и эффективности их лечения методом эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии, в зависимости от сроков употребления наркотика.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
- выявить социально-психологические и индивидуально-психологические особенности наркоманов с различным стажем героиновой зависимости, обратившихся за анонимной медико-психологической помощью;
-оценить с помощью стандартизированных психодиагностических тестов психологическое состояние и психофизиологический статус наркоманов с различным стажем употребления героина;
7
- оценить информативность показателей разноуровневых психодиагностических тестов для изучения личностных особенностей, психологического и психофизиологического статуса героиновых наркоманов с различным стажем наркотической зависимости;
- исследовать динамические характеристики длительности ремиссии в группах наркоманов с различным стажем употребления героина;
- обосновать рекомендации по совершенствованию кризисно-реабилитационной психологической помощи героиновым наркоманам с различным стажем наркотической зависимости при использовании метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии.
Объект исследования - наркоманы с различным стажем героиновой зависимости в период оказания им кризисно-реабилитационной помощи методом ЭЭСПТ.
Предмет исследования - психологические особенности наркоманов с различным стажем героиновой зависимости.
Гипотеза диссертационного исследования - для повышения эффективности кризисно-реабилитационной медико-психологической помощи и лечения героиновых наркоманов с помощью эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии необходимо учитывать стаж их героиновой зависимости, который определяет выраженность и направленность изменений социально-психологических и индивидуально-психологических особенностей личности, психологическое состояние и психофизиологический статус наркоманов, а также динамические характеристики длительности ремиссии.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
1. Стаж героиновой зависимости наркоманов, обратившихся за анонимной медико-психологической кризисно-реабилитационной помощью, детерминирован выраженностью социально-психологических характеристик (доход семьи, социальная занятость, образовательный уровень, ген-
8
дерные различия) и определяет общее снижение энергетического потенциала личности, рост тревожности, возбудимости и импульсивности, увеличение аффективной экзальтированности, изменение структуры и иерархии ведущих потребностей и механизмов компенсации агрессии, что необходимо учитывать при организации психопрофилактической и реабилитационной помощи.
2. Психологический статус наркоманов имеет определенные особенности у лиц с различным стажем героиновой зависимости и с увеличением ее длительности характеризуется: ростом психического утомления, эмоционального стресса, суммарного отклонения от аутогенной нормы, преобладанием трофотропного тонуса, эмоционально-интеллектуальной деструкции личности, снижением психоэмоционального состояния, когнитивных функций и адаптационных возможностей организма, истощением функциональных резервов ЦНС и связан с различными типами акцентуаций.
3. Использованные автором психодиагностические тесты (САН, реактивная тревожность, диагностика функционального состояния ЦНС, цветовой тест попарных сравнений, Hand-тест) для оценки психологических изменений личности, мониторинга психологического состояния наркоманов с различным стажем героиновой зависимости, и социально-психологические показатели, обеспечивающие комплексную оценку личности, динамический контроль психологического состояния, эффективности лечения и медико-психологической реабилитации, оказались информативными.
4. Длительность ремиссии (функция сохранения состояния ремиссии и интенсивность рецидивов) различается у наркоманов с различным сроком героиновой зависимости и имеет временные пики наиболее высокого риска рецидива наркомании, что необходимо учитывать при разработке и
9
реализации психопрофилактических и реабилитационных программ при героиновых наркоманиях для повышения их эффективности.
Научная новизна. Впервые на основе результатов комплексного психологического исследования выявлены социально-психологические и индивидуально-психологические особенности лиц с различным стажем героиновой зависимости, добровольно обратившихся за медико-психологической помощью. Оценен их психологический и психофизиологический статус и выявлены ведущие характеристики психологического состояния наркоманов с различным стажем употребления героина. Стаж героиновой зависимости наркоманов, обратившихся за анонимной медико-психологической кризисно-реабилитационной помощью, детерминирован выраженностью социально-психологических характеристик и определяет общие психологические изменения личности, что необходимо учитывать при организации психопрофилактической и кризисно-реабилитационной помощи. Изучены особенности динамических характеристик длительности ремиссии в группах наркоманов с различным стажем употребления героина.
Практическая значимость работы. Выявлен комплекс информативных психодиагностических тестов и валидных их показателей для комплексной оценки психологических особенностей личности, психологического и психофизиологического статуса наркоманов с различным стажем героиновой зависимости, обратившихся за анонимной медико-психологической помощью. Обоснованы рекомендации по совершенствованию медико-психологической помощи при героиновой наркомании на основе использования метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии.
Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 20 научных работах, из них 13 опубликованы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты апробированы на международных научно-
10
практических конференциях "Ювенальная юстиция и профилактика правонарушений" (Санкт-Петербург, 1999); «Актуальные проблемы коррек-
Jb ционной психологии, психотерапии, педагогики» (Санкт-Петербург, 2001); «Превенция и реабилитация в психологии, медицине и педагогике» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Социально-правовые и психологические основы деятельности ОВД: проблемы теории и практики" (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции посвященной 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999); региональных научно-практических конференциях «Психическое здоровье-2000», «Социально-правовые и психологические основы деятельности ОВД: проблемы теории и практики» (Санкт-Петербург, 2002); на сборах и конференциях психологов и психиатров МИРВЧ (Ленинград, Санкт-Петербург, Псков, Витебск, 1996-2002 гг.).
ф Реализация работы. Основные результаты исследования использу-
ются в практической работе Международного института резервных возможностей человека и клиники Ассоциации наркологов. Они реализованы в методических рекомендациях «Кризисно-реабилитационная помощь при героиновой наркомании: эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия» (Санкт-Петербург, 2000г.); «Организационно-методические основы кризисно-психологической помощи лицам с наркотической зависимостью на основе метода эмоционально-эстетической психотерапии» (Санкт-Петербург, 2000г.), в пособии "Методы оценки психологического состояния лиц с наркотической (героиновой) зависимостью» (Санкт-Петербург, 2001г.), использованы при разработке программы подготовки медицинских психологов и врачей-наркологов в рамках международного семинара «Ак-
U| туальные проблемы профилактики и лечения наркоманий», которая осуществляется совместно с Литвой и Швецией на базе Международного института резервных возможностей человека. Результаты исследования ис-
11
пользуются в практической работе центров (филиалов МИРВЧ) кризисно-реабилитационной помощи при наркоманиях в Пскове, Новгороде, Литве, А\ Белоруссии.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 209 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, трех глав с результатами собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Наркотическая ситуация в России как чрезвычайная медико-социальная проблема
Стремительное распространение наркомании в Российской Федерации, принявшее характер наркоэпидемии, представляет серьезную угрозу здоровью населения и национальной безопасности (Силласте Г.Г., 1994; Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З., 1997; Герасименко Н., 1998; Золотов Ю.М., 1998; Попов В.А., Кондратьева О.Ю., 1998; Соломзес Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г., 1998; Вышинский К.В., 2000; Гыскэ А.В., 2000; Целинский Б.П., Хачатурян К.О., 2000; Целинский Б.П., 2001; Аналитический обзор.., 2002; Григорьев Г.И. и др., 2002; Мизерас СВ., 2002; Ревин В.П., Сбируков П.Т., Целинский Б.П., 2002 и др.). Злоупотребление наркотиками приобретает все более массовый характер. Если в 1985 г. в СССР было всего 4 региона, в которых по экспертным оценкам МВД насчитывалось не менее 10 тысяч потребителей наркотиков, то в 2000 г. таких регионов стало уже более 30 (Целинский Б.П., 2001). Негативные тенденции наркоэпидемии отчетливо просматриваются в данных медицинской и уголовной статистики. (Драган Г.Н., Калачев Б.Ф., 1998; Кошкина Е.А., 2001; Ревин В.П., Сбируков П.Т., Целинский Б.П., 2002 и др.).
Еще в 1960-е годы криминологи СССР указывали на опасность незаконного оборота наркотиков, но дело ограничилось формальной ратификацией соответствующих международных документов, ибо считалось, что в социалистическом обществе нет условий для наркотизации населения и преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Если в начале 1990-х годов прирост лиц, употребляющих наркотики, составлял 10-15% в год, то в 1997 он составил 60%. Число наркоманов по оценкам правоохранительных органов составило 600 тыс., в то время как по оценке Минздрава РФ всего 100 тыс. (Ревин В.П., Сбируков П.Т., Целинский Б.П., 2002).
13
Распространенность наркологических заболеваний изучается по обращаемости в государственные наркологические учреждения. Она включает в себя показатели первичной обращаемости за наркологической помощью -т.е. число больных, впервые взятых под наблюдение в течение года (заболеваемость), а также число больных, находящихся под наблюдением на конец отчетного года (болезненность). Эти показатели изучаются в динамике в различных группах населения. Величина их зависит от многих факторов - качества организации лечения и его доступности, терпимости общества к данной категории больных, надежности критериев диагностики, от официальной политики государства и характера законодательства в отношении алкоголизма и наркоманий. Статистические сведения, характеризующие распространенность наркоманий в России за 10 лет (1991-2000 гг.), среди дифференцированных групп населения, наиболее полно представлены в работе Е.А. Кошкиной (2001). По ее данным число находящихся под наблюдением диспансеров больных наркоманией увеличилось за 10 лет почти в 9 раз и составило в 2000 г. 269093 человека, или 185,8 на 100 тыс. населения (в 1991 - 21,2). В то же время в наркологические учреждения обращается лишь один больной из 7. Можно предположить, что среди населения в настоящее время имеется около 2 миллионов потенциальных больных наркоманией (Кошкина Е.А. и др., 2000). По другим данным каждый наркоман «заражает» 10 человек в год; иначе говоря, на одного зарегистрированного наркомана приходится 10 незарегистрированных (Пятницкая И.Н., 1996, 1997).
Уровень заболеваемости наркоманиями в России (по обращаемости) в 2000 г. достиг 50,6 на 10 тыс. населения и вырос за эти годы в 13 раз. Доля впервые обратившихся от общего числа состоящих под наблюдением больных наркоманиями увеличилась с 18% в 1991 г. до 27% в 2000 г. (Кошкина Е.А., 2001).
14
Параллельно росту наркоманий увеличивается и число злоупотребляющих наркотическими веществами без явлений физической зависимости. Число таких лиц по сравнению с 1991 г. увеличилось в 2000 г. в 6,4 раза (с 13,5 до 86,9 чел. на 100 тыс. населения). Число лиц, наблюдавшихся по поводу злоупотребления наркотическими средствами, составило в 2000 г. 125873 человек, или 86,9 чел. на 100 тыс. населения (Кошкина Е.А., 2001).
Среди лиц, находящихся под наблюдением по поводу злоупотребления наркотическими средствами, доля впервые обратившихся за помощью составила 41%. Число лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и взятых на учет впервые в жизни, в 2000 г. в целом по России составило 51157, или 35,3 чел. на 100 тыс. нас. Данный показатель имел постоянную тенденцию к росту и с 1991 г. (4,7 чел.) по 1999 г. (36,0 чел.) вырос в 7,7 раза. В 2000 г. он был почти идентичен уровню предыдущего года (Кошкина Е.А., 2001). Количество женщин с впервые установленным диагнозом наркомании увеличилось по России с 1993 по 1999 год в 10 раз, а по Москве - в 16 раз (Рохлина М.Л., Мохначева CO., 2001). Этот показатель в 2000 году увеличился до 16,1 чел. на 100 тыс. женщин, в то время как в 1999 он составлял 12,8 чел. (Государственный доклад..., 2002).
По данным, полученным в ходе уличных интервью в 2000 г., 18,5% жителей Петербурга обнаружили ту или иную степень причастности к опыту применения наркотиков. Исходя из репрезентативности выборки по отношению ко всему населению города, это составляет около 850 тыс. человек. Сравнение результатов исследования в Петербурге и Самаре показывает, что степень приобщенности петербуржцев примерно в полтора раза выше, нежели жителей Самары. В обоих городах показатель приобщенности к наркотикам наиболее высок в молодежной группе (Кесельман Л.Е., 1998; Кесельман Л., Мицкевич М., 2001).
15
Исследование, выполненное во ВНИИ МВД России, выявило, что у взрослых наркоманов в 60-75% случаев первый контакт с наркотиками при- ходится на несовершеннолетний возраст и что за период 1993-1996 гг. число потребителей наркотиков до 18 лет выросло почти в 3 раза. Данные анализировались по разным регионам, но разброс составил только 3-5%. Авторы считают устаревшей гипотезу о связи регионов концентрации наркоманий с сырьевой базой или основными «рынками наркотиков» и утверждают, что для «взрослой» наркомании географических границ уже нет (Аналитический обзор..., 2002).
Следует отметить изменение структуры потребления наркотиков. Если несколько лет назад в основном использовались наркотики, приготовляемые кустарно или полукустарно из растительного сырья (мак, конопля), то в последние годы растет потребление нелегально импортируемых препаратов - героина, кокаина и синтетических средств, производимых в подпольных ла-бораториях. Все чаще в них работают квалифицированные специалисты -химики и фармацевты. В 1999 г. было выявлено и ликвидировано 959 подпольных лабораторий, в 2000 более 800, из которых изъято 900 кг различных наркотических препаратов (Целинский Б.П., 2001). За 2000 год количество потребителей героина увеличилось в 2,6 раза, составив 28,5% от общего числа зарегистрированных наркоманов, а суммарная доля лиц, потребляющих наркотики опийной группы, достигла 65,2% (Аналитический обзор..., 2002).
Рост наркоманий среди подростков вызывает особую тревогу, о чем свидетельствуют многочисленные исследования, отражающие различные аспекты этой проблемы (Скворцова Е.С., 1992; Кошкина Е.А., 1994, 1996, 2001; Кошкина Е.А., Паронян Н.Д., Ош Е.Ю., 1995; Скворцова Е.С., Кутина Л.С, Ушакова И.И., 1995; Бузина Т.С., Должанская Н.А., Лозовская И.С, 1996; Гилинский Я.И., 1996; Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., 1996; Драган Г.Н., 1997; Гречаная Т.Б., Романова О.Я., 1998; Надеждин А.В., 1998, 2002;
16
Макеева А.Г., 1999; Скворцова Е.С., Никифорова И.З. и др., 1999; Захаров Ю.А., 1999, 2000; Койкова И.А., Колесников В.В., Кошкина Е.А., 2000; Скворцова Е.С., Карлсен Н.Г., Уткин В.А., 2000; Пелипас В.Е., Рыбакова Л.Н., Цетлин М.Г., 2000, 2001; Лобжанидзе А.Б., 2001 и др.)
Сведения о детях с наркологической патологией стали появляться в отчетах специалистов с 1993 г., когда было выявлено около 1400 чел., из них 12 детей с диагнозом наркомания, 84 с токсикоманией, 252 злоупотребляющих наркотиками и более 1 тыс. чел. злоупотребляющих ненаркотическими психоактивными веществами (ПАВ). В 2000 году в наркологических диспансерах наблюдалось уже 7140 детей. Из них 317 больных наркоманией, около 1,5 тыс. - токсикоманиями, 1352 - злоупотребляющих наркотическими и 3971 чел. ненаркотическими ПАВ (Надеждин А.В., 2002).
Заболеваемость наркоманиями среди подростков выросла с 4,9 чел. на 10 тыс. в 1991 г. до 84,5 чел. в 2000, т.е. в 17 раз. Уровень заболеваемости наркоманиями подростков почти в 2 раза выше, чем среди населения в целом (Кошкина Е.А., 2001; Государственный доклад... 2002).
По данным МЗ РФ в 1999 г. заболеваемость наркоманиями среди подростков увеличилась на 16% по сравнению с предыдущим годом. Число подростков, страдающих наркоманиями, в 6 раз превышает число подростков, страдающих алкоголизмом (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000).
Результаты научных исследований распространенности потребления наркотических веществ подростками позволяют предположить, что число потребителей ПАВ среди них гораздо больше, чем по данным статистики. Так, в Краснодарском крае оно в 7-8 раз выше официально зарегистрированного (Койкова И.А., Колесников В.В., Кошкина Е.А., 2000). А.В. Худяков, анализируя данные по Ивановской области, указывает, что с 1995 по 1999 год число зарегистрированных наркоманов увеличилось в 3 раза, в то время как число потребителей ПАВ, не имеющих зависимости от них, даже снизи-
17
лось по сравнению с 1996 годом. По мнению автора, это свидетельствует о низкой выявляемости потребителей и недостаточно эффективной вторичной профилактике, т.е. работе с группой риска (Худяков А.В., 2002).
Исследования по выявлению факторов риска в образе жизни подростков, проведенные еще в начале 1990-х годов в 11 регионах Российской Федерации, показали, что контингент подростков, которые станут пациентами наркологических учреждений, неуклонно увеличивается (Скворцова Е.С., 1992). Чаще всего оценка частоты употребления молодежью наркотиков выводится из исследований, проведенных среди школьников. Это обусловлено тем, что популяция учащихся наиболее объемна, включает большинство возрастных групп, для которых высока вероятность начала употребления различных ПАВ, и поэтому имеет большую значимость как объект мониторинга.
Результаты динамических исследований, проводимых Е.А. Кошкиной с соавт. на протяжении многих лет по принципу мониторинга среди учащихся школ и средних специальных учебных заведений Москвы, свидетельствуют, что распространенность потребления психоактивных веществ подростками имеет постоянную тенденцию к росту (Кошкина Е.А., 1994, 1996, 2001; Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Ош Е.Ю., 1995; Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., 1996).
При проведении исследования в 8-ми городах Российской Федерации было выявлено, что 14,5% от общего числа опрошенных учащихся СПТУ пробовали наркотические или одурманивающие вещества. Различия в долях «пробовальщиков» в отдельных городах составляли 24%. Около 17% учащихся из всех пробовавших употребляли психоактивные вещества более 10 раз. Наибольшее число таких лиц было выявлено во Владивостоке (22,8%), наименьшее - в Москве. 43% всех опрошенных положительно оценили свои ощущения после приема психоактивных веществ, т.е. психологическая уста- |
