ВВЕДЕНИЕ
В последние годы внимание общественности привлечено к социальным аспектам психического и физического здоровья детей и подростков. Это связано с тем, что на фоне социально-экономического кризиса, нарастающего экологического неблагополучия в стране констатируется ухудшение здоровья детей (Государственный доклад о положении детей в РФ, 1997; Ахмадуллина Х.М. и др. 1996; Баранов А.А., 1997). Особенно отчетливо в последнее десятилетие проявляется тенденция роста социально обусловленных заболеваний. Так, по данным статистики, в 1997 г., в сравнении с 1994 г., число детей-наркоманов выросло в 2,8 раза, токсикоманов - в 3,5 раза, резко возросло количество употребляющих алкоголь, заразившихся болезнями, передающимися половым путем. Причем проблема не только в том, что распространение всех видов социально обусловленных заболеваний взаимозависимо, но и в том, что наличие таких заболеваний негативно влияет на психологический, социальный, педагогический статус детей (Чепурных Е.Е., 1999). Более того, установлено, что распространение в детской популяции типов поведения, опасного для здоровья и благополучия, сказывается на увеличении числа детей и подростков с нарушениями когнитивного и личностного развития, девиантным поведением. Известно также, что поведенческие факторы, опасные для здоровья, тесно связаны с противоправными формами поведения (Furmham F., 1984).
Общее ухудшение показателей здоровья детской популяции приводит к тому, что уже к началу обучения в школе многие дети имеют отклонения в развитии и поведении, нарастающие к подростковому возрасту. Эти дети в процессе социализации нуждаются в систематической психологической, медицинской, социальной помощи. Поэтому неотъемлемой частью профилактической работы по предотвращению отклонений в развитии и поведении должна являться возможно более ранняя психологическая помощь детям, испытывающим трудности социальной адаптации, а также
психологическая помощь семьям таких детей. Методы психологической коррекции поведения гармонизируют развитие, снижают уровень поведенческих рисков для здоровья и обеспечивают профилактику правонарушений несовершеннолетних (Шилова Е.В., 1998).
В работе представлен литературный обзор исследований, посвященных анализу причин дезадаптации, наиболее ярко проявляющейся в асоциальных формах поведения. Анализ литературы позволяет выделить несколько основных факторов, связанных с асоциальным поведением детей и подростков. Это социально-экономический статус семьи, особенности семейной ситуации, индивидуальные особенности (Klein К. et al, 1997; Brook J.,1992; Kolbe L. et al., 1993; Puiz В., 1997 и др.). Результаты исследования причин дезадаптации служат основой для разработки разнообразных профилактических программ отклоняющегося поведения детей во многих странах. В работе рассматривается зарубежный опыт создания психологической службы образования, описываются структурные, организационные, содержательные особенности такой службы, законодательные, нормативные и этические регуляторы деятельности психологов образования (Oakland Т., 1997).
В Российской Федерации также накоплен достаточно большой опыт работы по предотвращению дезадаптивных состояний, результатом которых в более позднем возрасте может стать асоциальное поведение или поведение, связанное с риском для здоровья (Воробьев В.В., Гуляева Л.Д., 1998; Бурмистрова Е.В., 1998; Усанова Е.Л., 1998 и мн. др.). С 1993 года в России активно формируется сеть образовательных учреждений для детей и подростков, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи. Помимо работы с детьми групп риска по социальной и школьной неуспешности, эти учреждения оказывают помощь педагогам и социальным работникам в вопросах обучения и воспитания детей. Проделанный в работе анализ системы психологической поддержки образования, создание которой было подготовлено усилиями отечественных ученых (И.В. Дубровина, Е.М. Борисова, В.В. Рубцов и др.), позволяет сделать вывод о необходимости
разработки оптимальной структурно-функциональной модели комплексной помощи детям и подросткам, которая позволит увеличить эффективность работы по профилактике отклоняющегося поведения, школьной и социальной дезадаптации, противоправного поведения.
Для обеспечения процесса благополучной социализации детей, психологической коррекции развития, медицинской и социальной реабилитации за последние пять лет при Московском комитете образования создана и функционирует система психолого-медико-социальной помощи детям и подросткам. Анализ деятельности учреждений по оказанию комплексной помощи детям с трудностями адаптации представляется крайне актуальным при разработке концепции развития социально-психологической службы г. Москвы, адекватной актуальному социальному запросу.
Сложная, комплексная проблема оказания помощи детям и подросткам с трудностями развития носит междисциплинарный характер, и на практике с необходимостью требует межведомственного подхода. Между тем в настоящее время в Москве отсутствует система, которая обеспечивала бы межведомственную координацию работы различных структур по оказанию помощи детям и подросткам с трудностями социальной адаптации. Административный уровень, на котором принимаются первичные решения о помощи детям, это уровень округа. Однако на этом уровне практически отсутствует возможность межведомственного сопровождения каждого конкретного ребенка в процессе оказания помощи. Создание территориальной модели первичной помощи детям с трудностями социальной адаптации является для Москвы насущной задачей.
Эффективность комплекса мероприятий психолого-медико-социальной помощи детям и подростком необходимо контролировать с помощью четких, объективных критериев. Анализ литературы, проведенный в нашем исследовании, позволил нам предложить и опробовать на школьной популяции одного из районов г. Москвы такие критерии. Мы рассматриваем в качестве показателя эффективности комплексной помощи детям популяционный уровень поведенческих рисков, представляющих опасность для здоровья и благополучия. Мониторинг указанных факторов в школьной
популяции позволяет надежно оценивать как потребность в комплексной социально-психологической помощи различным группам детей и подростков, так и эффективность этих мер. Для проведения мониторинга поведенческих рисков нами адаптирован специальный измерительный инструмент - опросник для выявления факторов риска для здоровья.
Необходимостью анализа накопленного опыта по оказанию помощи детям с проблемами в поведении и развитии, анализа популяционного уровня поведенческих рисков в школьной популяции для разработки территориальной модели социально-психологической помощи детям и обусловлена актуальность нашего исследования.
Исходя из выше сказанного, можно сформулировать общую цель исследования: анализ организационных форм оказания психолого-медико-социальной помощи детям и подросткам в г. Москве.
В соответствии с целями исследования предстояло решить следующие задачи:
1. Провести анализ системы психологического обеспечения образования г. Москвы для оценки эффективности выполнения социального заказа по созданию системы комплексной психолого-медико-социальной помощи детям и подросткам города Москвы.
2. Оценить потребность в осуществлении целевых программ, направленных на предупреждение асоциальных форм поведения и поведения, связанного с риском для здоровья (на примере подростковой популяции экспериментального муниципального района).
3. Разработать экспериментальную муниципальную модель оказания помощи детям и подросткам с трудностями социальной адаптации, определить содержание и условия реализации компонентов программы.
4. Разработать, в рамках экспериментальной модели, критерии и методы оценки эффективности внедрения программ комплексной помощи детям и подросткам.
Цели исследования определяют:
1) Методы исследования. В нашей работе мы использовали метод опроса, интервью и анализа документальных материалов.
2) Методические приемы исследования. Для анализа деятельности системы психологического обеспечения образования г. Москвы была разработана специальная анкета; для оценки популяционного уровня поведенческих рисков, опасных для здоровья, адаптирована анкета YRBS (L.Kolbe, 1993); при разработке территориальной модели комплексной помощи детям и подросткам анализировались данные специально разработанного структурированного интервью с педагогами, психологами и социальными работниками, а также материалы районной КДН.
3) Возраст испытуемых. Экспериментальной выборкой в нашем исследовании явилась школьная популяция подростков муниципального района "Черемушки" г. Москвы (учащиеся 8-11 классов общеобразовательных школ). Известно, что старший подростковый возраст - не только время биохимической перестройки организма, но и время личностного и профессионального самоопределения, смены социальных ролей, эмансипации от родителей, негативизма и т.п. В этот период особенно остро проявляются на поведенческом уровне различные дефекты и отклонения в развитии, приводящие к нарушениям социальной адаптации. Поэтому актуальным представляется анализ поведенческих проявлений подростков, свидетельствующих о психологическом, соматическом и ином неблагополучии.
Гипотеза исследования:
Система столичного образования имеет необходимую сеть базовых учреждений (ПМС-центров), способных оказывать комплексную помощь детям и подросткам с нарушениями социальной адаптации. Основу этой работы составляет территориальная (муниципальная) модель психологической службы, обеспечивающая интеграцию возможностей различных ведомств для оказания психолого-медико-социальной помощи конкретным детям, испытывающим трудности социальной адаптации.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе впервые проведен анализ системы психологического обеспечения образования в г. Москве. Выделены и описаны формы структурно-функциональной организации ПМС-центров, а также их возможности при оказании помощи
различным категориям детей и подростков в условиях мегаполиса. С учетом актуального соматического, социального и психологического статуса детей проанализированы формы оказания помощи, соответствующие всему спектру имеющихся проблем.
В работе впервые описана экспериментальная межведомственная муниципальная модель комплексной помощи детям и подросткам с трудностями адаптации, которая позволяет осуществлять помощь превентивно, в отличие от оказания помощи после факта совершения противоправного действия или приобретения заболевания (наркомания, алкоголизм и др.). Определены три уровня работы - со всеми школьниками (популяционный уровень), с детьми из "групп риска", выделенными по критериям школьной, поведенческой и семейной неуспешности, с "клиническими" группами (курильщики, токсикоманы и др.).
Методологической основой данной модели является гуманистический подход, основанный на понимании проблем ребенка, научении его практическим навыкам поведения, сохраняющего здоровье, на обеспечении детей регулярной психологической помощью, поддержкой в процессе личностного и профессионального самоопределения.
Представленные в настоящей работе результаты анализа деятельности по оказанию комплексной психолого-медико-социальной помощи детям и подросткам, а также разработка и описание способов структурной и функциональной организации такой деятельности и критериев ее эффективности составляют новизну настоящего исследования, углубляют теоретические представления о принципах и методах коррекции поведения и развития детей.
Практическая значимость работы определяется необходимостью обеспечения населения полноценной квалифицированной психолого-медико-социальной помощью. Предложенная в работе территориальная модель организации соответствующей службы позволяет усовершенствовать существующую практику комплексной помощи детям и подросткам с трудностями социальной адаптации. Внедрение опробованного в работе метода оценки поведенческих рисков, опасных для здоровья, позволит контролировать процесс формирования безопасной школьной среды,
8
свободной от табака, алкоголя и наркотиков; оценивать успешность психологических тренингов, образовательных программ и иных форм активности, направленных на формирование поведения, ориентированного на сохранение здоровья.
. Социальные и психологические аспекты здоровья детей. 1.1. Актуальное состояние здоровья школьников.
Здоровье является одной из немногочисленных безусловных ценностей. В то же время, по данным официальной статистики, состояние здоровья детей и подростков школьного возраста можно расценить как крайне неудовлетворительное. В Государственном докладе Правительства Российской Федерации за 1997 год "О положении детей в Российской Федерации" (35) отмечено, что среди учащихся младших классов число здоровых детей не превышает 10-12%, средних классов - 8%, старших классов - 5%. Указывается, что половина школьников 7-9 лет и более 60% старшеклассников имеют хронические заболевания. Среди заболеваний на первом месте стоит патология органов пищеварения, затем опорно-двигательного аппарата, почек и мочевыводящих путей (1, 8, 11, 15, 16). В Государственном докладе обращается особое внимание на ухудшение состояния здоровья школьниц (34, 35). Так, у 10% выпускниц школы отмечается патология репродуктивной системы. Об этом пишут многие авторы (40,47, 58, 65, 71, 106).
В последние годы отмечается негативная тенденция увеличения среди школьников доли лиц с дефицитом массы тела: в среднем по всей России в 1991 году 12,4% мальчиков и 13,5% девочек в возрасте 7 лет имели дефицит массы тела, в 1997 году - 18,8% и 19,8% соответственно (7, 24, 34, 35). В частности, за последние два десятилетия у московских школьников примерно на 18% уменьшилась сила сжатия кисти, на 15% - жизненная емкость легких (36).
Одним из факторов, ухудшающих здоровье школьников, является интенси-фикация учебного процесса. Так, по данным Министерства образования, за период с 1945/46 учебного года по 1997/98 учебный год учебная нагрузка увеличилась с 96 до 171 часа. Если учесть, что в основной школе на приготовление домашних заданий необходимо потратить три -четыре часа, то нетрудно посчитать, что рабочий день школьников составляет 10-12 часов. Отмечается другой (скрытый) вариант интенсификации - реальное уменьшение количества учебных часов при сохранении или увеличении
10
объема учебного материала (7, 15). Так, по данным Министерства образования, за период с 1945/46 учебного года по 1997/98 учебный год резко сократилось количество часов на образовательную область "филология" (на 49%) и на образовательную область "математика" (на 62%). При этом содержание и объем учебных материалов ни в одной, ни в другой области за последние годы не уменьшились (13).
Наиболее заметно ухудшение самочувствия и здоровья у учащихся лицеев и гимназий, учебная нагрузка в которых значительно выше. По данным сравнительных исследований научного центра охраны здоровья детей и подростков РАМН, у учеников гимназий выраженное утомление фиксируется в 40-55% случаев, против 38% в обычных школах. У учащихся гимназий нервно-психических нарушений отмечается на 14-20%больше, чем у учеников массовых школ. К моменту окончания школы у 61,3% гимназистов отмечаются хронические заболевания, против 48,6% у выпускников массовых школ (15).
В целях сохранения и улучшения здоровья школьников на основании многочисленных эмпирических исследований педиатрами и гигиенистами были разработаны Санитарные Правила и Нормы (СанПиН'ы). СанПиН'ы утверждены постановлением Госсанэпиднадзора России 31.10.96г. СанПиН'ы регламентируют требования к условиям и организации обучения школьников в различных типах общеобразовательных учреждений. В СанПиН'ах большое внимание уделяется требованиям к зданию образовательного учреждения, воздушно-тепловому режиму, требования к помещению и оборудованию школ. В СанПиН'ах достаточно четко сформулированы требования к организации учебно-воспитательного процесса и для всех образовательных учреждений, независимо от языка обучения, устанавливается жестко фиксированная максимально допустимая учебная нагрузка. В частности, для первых классов по программе 1-4 (при шестидневной рабочей неделе) нагрузка составляет 22 часа, при пятидневной неделе - 20 часов. Для 2-4 классов - 25 и 22 часа соответственно. СанПиН'ы также определяют продолжительность одного занятия, время двигательной активности, длительность непрерывного применения таких технических средств обучения, как телевизор и компьютер,
И
и многие другие параметры (Санитарные правила и нормы. СанПиН 2.4.2.-576-96).
Наличие новых СанПиН'ов было встречено неоднозначно (7, 13, 32, 90, 95). Врачи-гигиенисты и педиатры новые нормы приветствовали. Педагоги, психологи, методисты по содержанию образования, которые не участвовали в процессе разработки норм, высказали ряд существенных замечаний. Суть их сводится к следующему.
1) Можно ограничить количество часов, но при отсутствии мотивации переутомление наступает быстро даже при весьма ограниченной нагрузке. СанПиН'ы основаны на одномерных физиологических критериях, тогда как реальность многомерна. Выработка СанПиН'ов должна происходить с использованием адекватного методического аппарата для максимально возможной объективации состояния здоровья школьников.
2) Необходимо различать аудиторную и неаудиторную нагрузки. Нельзя механически приравнивать к математике и подобным аудиторным занятиям такие предметные области, которые связаны с двигательной активностью детей, развитием их эмоционально-волевой сферы, эстетическим воспитанием, и вводить для них аналогичные жесткие временные рамки.
2) СанпиН'ы основаны исключительно на возрастных нормах и не учитывают влияния индивидуальных особенностей учащихся. Поэтому отсутствует сопряжение между школьными нормативами и рекомендациями для учителей и родителей по работе с конкретными учащимися.
Информация об актуальном состоянии здоровья детской популяции страны подтверждает необходимость принятия кардинальных мер, направленных на сохранение здоровья школьников. При этом мы рассматриваем здоровье не только как отсутствие того или иного заболевания, а, следуя определению ВОЗ, как "состояние полного физического, духовного и социального благополучия". Соответственно как важный показателем здоровья и благополучия мы рассматриваем успешность социальной адаптации. Сегодня различные формы нарушения адаптации у детей и подростков фиксируются все чаще, негативные тенденции в детской и подростковой популяции нарастают.
12
1.2. Негативные социальные процессы в подростковой среде.
Семейные и личные проблемы, школьная неуспешность часто являются причиной поведения, опасного для здоровья, и противоправного поведения подростков. По данным Ежегодных Государственных докладов (34, 35) и других источников (5, 18, 51, 52, 61, 69, 83, 87, 92, 98, 107), с начала 90-х годов в стране быстрыми темпами растут преступность, наркомания, беспризорность в среде несовершеннолетних.
Численность несовершеннолетних, доставленных в органы внутренних дел за 1997 год, составила 1163192 человек; в том числе за совершение общественно-опасных деяний до достижения возраста привлечения к уголовной ответственности - 85670; за употребление наркотических средств и одурманивающих веществ без назначения врача - 21603. Несовершеннолетних, нуждающихся в помощи со стороны государства (находящихся в беспомощном или ином состоянии, опасном для здоровья и жизни) - 125917. К сожалению, данные официальной статистики приводятся только в абсолютных величинах, что не позволяет достоверно анализировать распространенность негативных явлений и динамику социальных процессов.
Всего за 1997 год зарегистрировано 182798 преступлений, совершенных несовершеннолетними или при их соучастии; из них тяжких преступлений -115047; убийств или покушений на убийство - 1068; случаев незаконного изготовления, приобретения, хранения, перевозки, пересылки либо сбыта наркотических средств или психотропных веществ - 10205. Несовершеннолетние осужденные составляли в 1995 году 11,2% от общего числа осужденных, в 1997 году -11,9%.
Продолжает оставаться высоким уровень групповой преступности среди подростков. В составе группировок совершили преступление свыше 60 % несовершеннолетних. При этом наблюдается тенденция повышения криминальной активности детей младших возрастов. Количество подростков,
13
совершивших общественно опасные деяния, по которым отказано в возбуждении уголовного дела в связи с недостижением возраста привлечения к уголовной ответственности, возросло на 41 % (с 1088 в 1996г. до 1533 в 1997г.).
Наметилась тенденция все большего вовлечения в преступную среду девушек. В минувшем году их число среди несовершеннолетних, совершивших преступление, увеличилось на 45%, а среди состоящих на учете в подразделениях по предупреждению правонарушений несовершеннолетними - на 12%.
Наиболее криминально активными являются учащиеся школ и ПТУ, а также подростки, которые нигде не работают и не учатся.
Стабильно высоким остается показатель количества детей, оставшихся без попечения родителей. В 1997 году численность таких детей достигла 105534 человек; по сравнению с 1995 г. на 7,2 % увеличилось количество исков о лишении родительских прав, удовлетворенных судами Российской Федерации; возросло число родителей, для которых установлено ограничение прав в отношении детей. Комиссиями по делам несовершеннолетних в 1997 г. рассмотрено более 159 тысяч дел родителей, не обеспечивающих должного развития и воспитания детей. На начало 1998 г. на учете в органах внутренних дел состояло 143,6 тыс. родителей и лиц, их заменяющих, которые не выполняли своих обязанностей по воспитанию детей.
По данным МВД РФ, ежегодно убегают из дома по причине плохого обращения с ними родителей более 90 тысяч юных россиян. По данным Министерства юстиции и Генеральной прокуратуры РФ, в 1996 году осуждены за истязания детей почти 4 тысячи родителей, 2 тысячи детей покончили жизнь самоубийством. Ежегодно в России родители избивают около двух миллионов детей в возрасте до 14 лет. Около тысячи детей в месяц исчезают бесследно.
Острой является проблема миграции населения. Потоки вынужденных переселенцев и беженцев, устремившихся в Россию, на начало 1997 года, по официальным данным Федерального Министерства статистики РФ, составили более 1,1 млн. человек. При регистрации в 1997 г. выявлено 1900 детей вынужденных переселенцев, разлученных с родителями или не имеющих их.
14
Гораздо более быстрыми темпами положение ухудшается в крупных городах. К примеру, число детей и подростков, больных наркоманией, за последние 4 года (с 1994 по 1998 включительно) в среднем по России увеличилось в 3 раза, достигнув в конце 1998 года уровня 19,2 человека на 100000 населения (6,8 в 1994 году), в то время как в Москве этот показатель возрос в 5 раз (с 11,7 в 1994 году до 55,8 в 1998 году). В 1998 году в Москве несовершеннолетними было совершено 3778 преступлений, что на 5,1% больше показателя 1997 года (3596 преступлений). В 1998 году на 52,2% возросло количество преступлений несовершеннолетними, находившимися в состоянии наркотического возбуждения. Доля таких преступлений в общем количестве всех противозаконных деяний в Москве почти в 10 раз превышает средний российский показатель: 8% в Москве против 0,8% в среднем по России.
Эти данные были приведены на Коллегии Комитета образования Москвы, состоявшейся 28 января 1999 года.
Анализ литературы позволяет предполагать полиэтиологичность асоциального поведения, обусловленность дезадаптации сочетанием одновременно нескольких факторов, связь между нарушениями поведения и состоянием здоровья ребенка (12, 28, 33, 39, 46, 93). Так, на основании данных National Health Interviews Survey 1988 г. была выявлена значимая корреляция между частыми (4 и более) посещениями ребенком врача и проявлениями асоциального поведения, тревожностью и подавленностью у детей (обследовано 11 840 детей в возрасте 5-17 лет). 18% детей 5-17 лет с проблемами поведения имели 4 и более посещений врача в течение года, 2% -2 и более посещений в течение последних 2 недель (116, 155).
По мнению большинства исследователей, раннее выявление детей из группы риска и оказание им соответствующей помощи позволяет уменьшить вероятность развития дезадаптации в кризисные периоды развития, одним из которых является пубертатный период (2,4,10, 12,20,30,42, 50, 53, 57, 63).
Проблема социальной дезадаптации и асоциального поведения, тесно связанная с проблемой сохранения и улучшения здоровья детей, актуальна не только для нашей страны. К настоящему моменту учеными разных стран накоплен большой массив эмпирических фактов, разработаны теоретические
15
подходы к проблеме. Особое внимание исследователи уделяют анализу причин дезадаптации, особенно проявляющейся в асоциальных формах поведения.
1.3. Причины и формы социальной дезадаптации, приводящей к антиобщественному и криминальному поведению.
Помощь детям с асоциальными формами поведения и поведением, опасным для здоровья (наркомания, алкоголизм, токсикомания), является достаточно сложной и многогранной проблемой. Ниже представлен обзор научных исследований, основное внимание в котором уделяется причинам и формам дезадаптации, которые влекут за собой антиобщественное и криминальное поведение. Анализ литературы позволяет выделить несколько основных направлений исследований: а) феномен асоциального поведения детей и социально-экономический статус семьи; б) связь асоциальных форм поведения с особенностями семейной ситуации; в) влияние индивидуальных особенностей на совершение антиобщественных поступков.
Одно из исследований, проведенных в Филадельфии, свидетельствует, что из 10 000 родившихся мальчиков 3800 к 18 годам совершают различные правонарушения или антиобщественные поступки. Как правило, эти правонарушения не удается классифицировать в соответствии с возрастом (156). По результатам ряда исследований, наблюдается тенденция к стабилизации асоциального поведения с возрастом. Так, в Японии в 1994г. был отмечен самый высокий уровень преступности, в основном детской (14-16 лет), при этом уровень снизился, когда подростки повзрослели. С другой стороны, данные опроса взрослых преступников показали, что, как правило, большинство из них неоднократно совершали правонарушения в детстве, причем чаще наблюдалось утяжеление преступления с возрастом (137, 153).
Количество детей, принимающих участие в публичных антиобщественных действиях, снижается по мере взросления (от 6 лет до 16 лет); количество детей, принимавших участие в тайных антиобщественных действиях (воровство, употребление наркотиков, алкоголя), напротив,
16 |
