ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Ранний детский аутизм в настоящее время не рассматривается как чисто клиническая проблема. В современном понимании он предстает как особый тип нарушения психического развития и, закономерно, что все более значимую роль в его преодолении приобретают психологическая и педагогическая коррекционная работа. Накоплен значительный опыт клинических и психологических исследований, ведется поиск эффективных путей воспитания и обучения детей с аутизмом (В. Hermelin & N.O'Conner,1970, L.Wing,1976, M.Rutter,1978, E.Schopler,1978, В.Е.Каган,1979, В.М.Башина,1980,
К.С.Лебединская, 1991, В.В.Лебединский, 1985, О.С.Никольская, 1985, P.Mundy,1989, M.Sigman, 1989, U. Frith 1989, и др.).
Многолетний поиск первичного нарушения, страдающей психической функции, ответственной за дезадаптацию аутичного ребенка, не увенчался успехом, и в настоящее время детский аутизм признан первазивным, всепроникающим нарушением психического развития. В центре внимания специалистов в настоящее время находятся не столько проявления дефицитарности отдельных психических способностей аутичного ребенка, сколько общие закономерности нарушения развития форм его взаимодействия с окружающим миром и, в первую очередь, с близким человеком. Показано, что прогресс в понимании природы детского аутизма может быть достигнут только при осознании единой логики нарушения аффективного и когнитивного развития
ребенка (B.Hermelin & N.O'Conner 1985, U. Frith, 1989, К.С.Лебединская,1991, О.С.Никольская 1985,1999).
Понимание того, что формирование данного типа психического дизонтогенеза связано со столь глубинными нарушениями организации отношений ребенка с миром, выводит на первый план исследования, ориентированные на самый ранний возраст (M.Sigman & P.Mundy, 1989, К.С.Лебединская, 1991, G.Mesibov, 1997)). Однако, ряд важнейших аспектов раннего психического развития детей с аутизмом до сих пор остается недостаточно изученными. В первую очередь, это касается особенностей раннего аффективного развития таких детей.
Не разработаны диагностические критерии раннего выявления первых признаков неблагополучия аффективного развития ребенка, у которого позже - в 2-3 летнем возрасте - оформляется синдром раннего детского аутизма. Несмотря на частые вполне обоснованные тревоги близких, специалисты, в большинстве случаев оценивают раннее психическое развитие такого ребенка как нормальное.
Выделение, описание, психологическое осмысление особенностей аффективного развития таких детей являются первоочередной задачей. Работа в этом направлении открывает возможность разрешения другой актуальной задачи - разработки методов ранней психологической помощи, направленной на раннюю коррекцию, профилактику нарушения психического развития по аутистическому типу.
Понятно, что ранняя психологическая помощь ребенку с отклонениями в аффективном развитии не может осуществляться вне контекста работы с его близкими. Это особенно значимо при современной социальной установке на сохранении ребенка в
условиях его собственной семьи. Поэтому первостепенно важным в развитии ранней психологической помощи становится поиск форм коррекционной психологической работы, ориентированной, прежде всего, на максимальную нормализацию взаимодействия матери и ребенка, ребенка и близкого взрослого.
Разработка средств раннего выявления тенденций искажения психического развития и коррекционной поддержки ребенка до момента окончательного формирования синдрома детского аутизма направлены на улучшение прогноза его социальной адаптации.
Методологическая основа. Методологической основой работы являются традиции отечественной психологии, позволяющие рассмотреть когнитивное и аффективное развитие ребенка как единый процесс (Л.С.Выготский, С.Л. Рубинштейн) и понимание того, что трудности аутичного ребенка могут определяться не столько недостаточностью отдельных психических функций, сколько асинхронией их развития, которое определяется В.В.Лебединским (1985) как искаженное. Исследование опирается также на представление об аффективной сфере как многоуровневой адаптивной системе организации сознания и поведения (Лебединский В.В., Никольская О.С. и др. 1990).
Гипотеза исследования. Существенные особенности формирования аффективной сферы аутичного ребенка могут быть выявлены на ранних этапах его развития. Выделение диагностически значимых сочетаний признаков аффективного неблагополучия создает новые ориентиры психологической оценки динамики раннего психического развития и ранней коррекции аффективных нарушений.
Объект исследования - истории раннего развития детей с аутизмом, материалы семейных архивов - фотографии, дневники
близких, видезаписи, данные динамического наблюдения за развитием детей с аутистическим типом дизонтогенеза; опыт родителей и собственный опыт психокоррекционной работы.
Предмет исследования - особенности раннего аффективного развития детей с аутизмом, характер их взаимодействия с окружающей средой и близкими.
Цель исследования - Выявление и анализ ранних признаков аффективного неблагополучия детей с аутизмом, а также определение, стоящих за ними дефицитарных аффективных механизмов, обуславливающих определенный тип искажения психического развития при детском аутизме.
Основные задачи:
1. Проанализировать данные современных исследований и результаты собственного изучения общих закономерностей раннего аффективного развития при детском аутизме.
2. Выявить диагностически значимые сочетания признаков, аффективного неблагополучия, приводящего к формированию различных вариантов аутистического дизонтогенеза.
3. Проанализировать известные феномены раннего аффективного развития в норме с точки зрения выделенных закономерностей дизонтогенеза аффективной сферы при раннем детском аутизме.
4. Рассмотреть логику раннего аффективного развития в норме как последовательность этапов формирования системы аффективной регуляции поведения.
5. Определить основное направление ранней психологической коррекции отклонений в аффективном развитии и
дифференцировать ее формы в зависимости от значимых сочетаний признаков аффективного неблагополучия ребенка.
Методы исследования - анализ литературных данных по исследуемой проблеме; психологическое изучение особенностей поведения детей раннего возраста с признаками аутистического развития; ретроспективный анализ историй развития детей с выраженными проявлениями детского аутизма, материалов семейных архивов (воспоминаний, дневников родителей, фотографий, видеозаписей); обобщение опыта интуитивно найденных семьей эффективных приемов коррекционного воспитания и собственного опыта психокоррекционной работы.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В работе впервые выделена и психологически обоснована прогностическая значимость различных сочетаний ранних признаков аффективного неблагополучия, оформляющихся впоследствии как синдром детского аутизма. Прослеживается динамика их развития. Предложен новый дифференцированный подход к определению различных вариантов ранних этапов аутистического дизонтогенеза.
Результаты исследования позволяют по-новому рассмотреть закономерности раннего аффективного развития в норме. Точнее определяются критерии его благополучия. Выделяются основные этапы, отражающие последовательность формирования механизмов аффективной регуляции поведения, отвечающих за установление индивидуальной дистанции ребенка в отношениях с окружающим, разработку важных стереотипов его жизни, развитие эмоциональной связи с близкими и его активного взаимодействия со средой.
Для оценки уровня эмоционального развития ребенка, выбора "мишени" и формы коррекционного воздействия предлагается рассматривать, прежде всего, динамику становления системы организации поведения. Каждый симптом неблагополучия рассматривается при этом не изолированно, а в контексте общих тенденций развития аффективной сферы.
Практическая значимость. Полученные результаты создают психологическую основу для развития средств диагностики ранних отклонений аффективного развития и разработки методов ранней психологической помощи. Учет выделенных характерных для аутистического типа дизонтогенеза сочетаний настораживающих признаков и вариантов динамики их становления дает возможность избежать неточности диагностики, ориентированной лишь на отдельные симптомы психического неблагополучия ребенка. Предлагаемая дифференцированная оценка начальных проявлений аутистических тенденций дает возможность обеспечить как коррекцию очевидных, так и профилактику возможных аффективных трудностей.
Результаты исследования важны для пополнения мало разработанного арсенала средств психологической помощи детям с нарушениями аффективного развития раннего возраста, позволяющих включать в активную коррекционную работу близких ребенка. Предлагаемые коррекционные приемы нацелены, прежде всего, на развитие ранних форм взаимодействия матери и ребенка, в которых должно происходить естественное формирование основных механизмов аффективной регуляции его поведения.
Апробация работы. Работа неоднократно обсуждалась на заседаниях сектора содержания и методов коррекционного обучения детей с эмоциональными нарушениями. ИКП РАО.
10
Основные положения исследования были доложены на Международной научно-практической конференции памяти К.С.Лебединской (Москва, 1995), на научных конференциях в Финляндии (Хельсинки, 1996), во Франции (Ренн, 1997), на научно-практической конференции по проблемам раннего вмешательства (Москва, 1999). По материалам диссертационного исследования написана 1 монография (находится в печати), опубликованы главы в 3 монографиях, 2 статьи, 7 тезисов к конференциям.
Внедрение. Результаты исследования используются в практике диагностической, консультационной и коррекционной работы с аутичными детьми в секторе содержания и методов коррекционного обучения детей с эмоциональными нарушениями ИКП РАО, в экспериментальной группе для детей с аутизмом Школы-интерната для детей с нарушениями речи и слуха РАО, в Центре Лечебной Педагогики г. Москвы. Материалы исследования были использованы для подготовки специалистов по работе с аутичными детьми на семинарах при ИКП РАО, на курсах повышения квалификации Академии постдипломного образования РАО, они лежат в основе специального курса лекций для студентов факультета коррекционной психологии и педагогики УРАО.
На материалы исследования опираются практические рекомендациий по воспитанию ребенка родителям на консультативных приемах в секторе содержания и методов коррекционного обучения детей с эмоциональными нарушениями и используются в практике психологических коррекционных занятий с аутичными детьми раннего возраста.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Психическое развитие ребенка, предрасположенного к формированию синдрома раннего детского аутизма, с самого
11
начала имеет характерные отклонения, в которых на первый план выступают трудности аффективного развития.
2. Выделенные типичные сочетания отклонений в раннем аффективном развитии могут определять тенденции формирования разных по глубине и качеству вариантов аутистического дизонтогенеза.
3. Представленные варианты формирования аутистического дизонтогенеза позволяют рассмотреть логику раннего аффективного развития в норме как последовательность этапов становления системы аффективных механизмов организации поведения.
4. Ранняя диагностика отклонений в аффективном развитии при соотнесении их с логикой нормального онтогенеза дает возможность более четкого определения целей и форм психологической коррекционнои помощи ребенку раннего возраста.
12
Глава 1. Современные представления о раннем
развитии аутичного ребенка и о возможностях
ранней психологической коррекции.
1.1. Представления об особенностях раннего развития детей с аутизмом.
Ранний детский аутизм является, как известно, одним из наиболее сложных нарушений психического развития и относится современными авторами к группе так называемых «первазивных» (т.е. всепроникающих) расстройств. Формируется этот синдром в своем полном виде к 2,5-3-летнему возрасту. Традиционно, вслед за Л.Каннером, описавшим клинический синдром раннего детского аутизма в 1943 году, его характерные черты определяются следующим образом:
- сам аутизм как нарушение способности к установлению эмоционального контакта;
- стереотипность в поведении. Она проявляется как выраженное стремление сохранить постоянство условий существования и непереносимость малейших его изменений; как наличие в поведении ребенка однообразных действий - моторных (раскачиваний, прыжков, постукиваний и т.д.), речевых (произнесение одних и тех же звуков, слов или фраз), стереотипных манипуляций каким-либо предметом, однообразных игр; пристрастий к одним и тем же объектам; стереотипных интересов;
- совершенно особые нарушения речевого развития (мутизм, эхолалии, речевые штампы, стереотипные монологи, отсутствие в
13
речи первого лица и др.), сутью которых является нарушение возможности использовать речь в целях коммуникации.
Несмотря на неоднозначность представлений об этиологии раннего детского аутизма, большинство авторов считает, что психическое развитие аутичного ребенка имеет совершенно типические особенности. Они проявляются уже на самых ранних этапах развития ребенка (L.Kanner, 1943; В.Fish, 1971,78; L.Wing, 1976; В.М.Башина, 1980; 1999 В.Е.Каган, 1981; С.Park, 1982; О.С.Никольская, 1985; D.Housel, 1987; .Sanvage, LHameriry, 1987; К.С.Лебединская, 1991 и др.).
Основные поиски велись и продолжаются вестись в области главного критерия рда — трудностей эмоционального контакта, социализации (C.Lord, 1993), «социальной неспособности» ( L.Wing, F.Volkmar и др.). Но если на ранних этапах развития представлений об аутизме большинство исследователей рассматривали проблемы социального взаимодействия как вторичный дефект - как следствие недостаточности когнитивной (Prior, 1971; M.Rutter, 1983, U.Frith, 1989), перцептивной (E.Ornitz, Ritvo, 1968), лингвистической (M.Rutter,L.Bartak, 1973), то в более поздних работах доказывается, что когнитивные трудности не могут быть рассмотрены вне связи с проблемами аффективного развития. В работе B.Hermelin N.O'Conner (1985) формулируется предположение о том, что особенности психического развития при рда являются выражением единого нарушения возможности формировать логико-аффективные связи. В ряде исследований было показано, что когнитивные трудности проявляются больше в ситуациях социальных и эмоциональных, и нейробиологический дефицит связан именно с исходно особым социальным и эмоциональным
14
развитием (P.Howlin, 1978, 1986; F.Volkmar, 1987; P.Mundy, M.Sigman, 1989, P.Hobson 1989 и др.).
Наибольшее внимание исследователей в последние годы начинает вызывать ранний период развития аутичного ребенка. Клинические описания дополняются рядом психологических экспериментальных работ, показывающих специфику проявления при раннем детском аутизме важнейших для формирования и развития ранних отношений с матерью паттернов поведения таких детей: глазного общения (B.Hermelin, N.O'Conner), способов коммуникации (B.Prizand, A.Wethtrby,1993), прежде всего -невербальной (W.Stone,1997), феномена объединенного внимания (P.Mundy, M.Sigman, 1989).
Постараемся систематизировать обнаруженные зарубежными и отечественными исследователями данные, свидетельствующие о раннем нарушении аффективной сферы при рда.
Грубые нарушения общей активности ребенка.
Нарушение общей витальной активности аутичных детей в раннем возрасте, прежде всего, ее снижение отмечается многими исследователями (С.С.Мнухин, 1967, В.М.Башина, 1977, К.С.Лебединская, 1990, О.С.Никольская, 1985, L.Wing, 1987). По данным Никольской вялость и апатия наблюдалась до года у 84 % детей (в то время как к моменту оформления синдрома, то есть к 2,5 - 3 годам, преобладание такого состояния отмечалось лишь у 20 %, а наиболее характерными становились резкие перепады активности -у 65%).
Повышенная чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам. Чаще состояние аутичных детей до года в целом рассматривается как спокойное и достаточно комфортное.
15
Вместе с тем, склонность к сенсорному дискомфорту и сосредоточенность на неприятных впечатлениях отмечается у них уже на первом году жизни. По данным О.С.Никольской (1985), сенсорный дискомфорт был выражен до года у 53% исследуемых детей, причем чаще всего он возникал в ответ на бытовые звуки (51%), затем на тактильные раздражения (14%) и в меньшей степени на зрительные впечатления (9%).
Характерна не только легкость возникновения неприятных ощущений, но и «застреваемость» на них, фиксация на негативных переживаниях, пугающих впечатлениях. В исследовании К.С.Лебединской (1991) указывается, что до года выраженные страхи имели место у 80% наблюдаемых детей, от года до двух лет - у 65%. Большая часть из них была связана с выраженной сенсорной гиперестезией (например, страхи громких звуков, мытья головы, стрижки ногтей и волос, горшка).
В ряде случаев наблюдались парадоксальные реакции испуга на тихие, слабые звуки (например, шуршание бумаги). В то же время у ряда более старших детей (от 2 до 3 лет) наоборот было выражено стремление к пугающим, неприятным впечатлениям.
Особенность реакций на сенсорные стимулы проявляется и в другой, очень характерной тенденции развития, проявляющейся у таких детей уже в первые месяцы жизни. При недостаточной активности, направленной на обследование окружающего мира и ограничении разнообразного сенсорного контакта с ним, наблюдается выраженная захваченность, очарованность отдельными определенными впечатлениями - тактильными, зрительными, слуховыми, вестибулярными, которые ребенок стремится получать вновь и вновь. Часто отмечается очень длительный период увлечения каким-то одним впечатлением,
16
которое затем может смениться другим, таким же устойчивым. Например, любимым занятием ребенка на протяжении полугода и больше может быть шуршание целлофановым пакетом, наблюдение за движением тени на стене, самым сильным впечатлением - свет лампы и т.д.
Известно, что пристрастие к ритмическими повторяющимися впечатлениями характерно для раннего возраста и в норме. В поведении ребенка до года доминируют так называемые "циркулирующие реакции" (Ж.Пиаже), когда он повторяет многократно одни и те же действия ради воспроизведения определенного сенсорного эффекта. Однако ребенок с благополучным аффективным развитием с удовольствием включает взрослого в свою повторяющуюся активность и получает больше удовольствия и длительнее занимается подобными манипуляциями, если взрослый помогает ему и эмоционально реагирует на его действия.
Принципиальным отличием при аутистическом типе развития является тот факт, что близкому практически не удается включиться в действия, которыми очарован ребенок. Таким образом, можно отметить, что уже очень рано начинает обнаруживаться тенденция к формированию характерных для раннего детского аутизма особых аффективных стереотипных форм.
Нарушение чувства самосохранения. Нарушение чувства самосохранения отмечается в большинстве случаев уже до года (по данным Никольской - в 90% случаев наблюдений). Оно проявляется как в сверхосторожности, так и в отсутствии чувства опасности (в частности отсутствии "чувства края"), причем достаточно характерным оказалось противоречивое сочетание этих крайностей у одного и того же ребенка: бесстрашие в реально опасных
17
ситуациях могло сосуществовать со страхами вполне безобидных объектов.
Нарушение аффективного взаимодействия с ближайшим окружением. Признаки нарушения аффективного контакта с людьми и, прежде всего, с близкими, являясь главным симптомом аутизма, также прослеживаются уже на самых ранних этапах аутистического дизонтогенеза.
а) Приспособление к рукам матери.
Одной из первых важнейших адаптивных реакций младенца является, как известно, принятие антиципирующей позы (протягивание ручек по направлению к взрослому, когда ребенок смотрит на него). По наблюдениям F.Volkmar 33% аутичных детей не демонстрируют данный поведенческий паттерн. На руках матери также многие аутичные дети в младенчестве не чувствуют себя комфортно. По данным К.С.Лебединской у ребенка не возникала поза готовности: либо он "висел как мешочек" (по выражению родителей), либо был чрезмерно напряжен, оказывал сопротивление - "как будто хотел вырваться".
б) Фиксация взгляда на лице матери.
Как известно, в норме у младенца очень рано обнаруживается интерес к человеческому лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.
При признаках аутистического развития нарушения глазного контакта могут проявляться особенно ярко. В известных работах этологического направления он рассматривается как центральный дефект аутизма (Mutt, Tinbergen , 1972). По данным F. Volkmar |
