3 Введение
Актуальность темы исследования вызвана появлением в ряде отраслей здравоохранения платных медицинских услуг. Недостаточное финансирование лечебно-профилактических учреждений со стороны государства, повлекшее их слабую материально - техническую вооружённость, невозможность оказания многих видов услуг на бесплатной основе, появление зарубежных медицинских технологий, позволяющих производить услуги и препараты, во много раз превышающие по своей эффективности деятельности отечественные, привело к появлению и развитию рынка медицинских услуг, который ещё недостаточно востребован населением и требует детального изучения специалистами различных отраслей научного знания.
Данное обстоятельство заслуживает внимания в связи с поиском путей вхождения в рынок учреждений здравоохранения. В сложившейся ситуации лечебно-профилактическим учреждениям (далее ЛПУ) предлагается активно использовать возможности рынка медицинских услуг. Первым и непрерывным условием рынка является признание факта, что лечебные учреждения являются производителем медицинских услуг. Продукт их деятельности имеет форму товара, предлагаемого на рынке. Для успешного продвижения товара необходимо осуществить исследование рынка и создать эффективную модель продвижения данного товара на рынок. В целях решения этой задачи, в первую очередь, следует разработать новые методы изучения потребительского рынка исследуемых услуг. Кроме того, переход к новым, рыночным формам хозяйствования предполагает повышение качества оказываемой помощи, так как на следующем этапе возникает необходимость изменения механизмов обслуживания.
Соотношение между бесплатной и платной медицинской помощью определяется многими факторами, в первую очередь уровнем экономического развития. Страны с высоким промышленным потенциалом могут перераспределять большую часть произведённого продукта через
4
государственный бюджет и выделять больше ресурсов на общественное финансирование здравоохранения. Существует корреляция между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления бесплатной медицинской помощи.
Основная задача государства заключается в том, чтобы собрать средства в виде налогов из сферы экономики и перенести их в социальную сферу (здравоохранение, образование, социальное обеспечение, наука, культура), которая сама себя содержать не может и не должна.
В России государство не может в полной мере обеспечить перераспределение средств между производством и социальной сферой и отказаться от рыночных отношений. Более того, здравоохранение России
(^ находится на стадии становления рыночных отношений. Это приводит к
возникновению проблемы между необходимостью выхода на рынок конкретных учреждений здравоохранения, с одной стороны, и отсутствия опыта подобных действий и компетентных специалистов для реализации данной задачи с другой.
Цель исследования - сформулировать концептуальные основы развития рынка платных медицинских услуг в переходной экономике России.
^ Реализация этой общей цели исследования обуславливает
необходимость решения следующих задач:
- выявить специфику функционирования отрасли здравоохранения в переходной экономике России;
- определить приоритетные аспекты оказания платных медицинских услуг;
- разработать методику проведения опросов с целью сбора социально-экономической информации, которая позволит расширить представления о контингенте потребителей и производителей медицинских услуг в настоящее время;
- выявить факторы снижения расходов лечебно-профилактических учреждений при оказании платных медицинских услуг;
5
- разработать модели расчёта бюджетных затрат при оказании медицинских услуг на платной основе в учреждениях здравоохранения;
- сформулировать рекомендации по совершенствованию деятельности медицинских учреждений в условиях рыночных форм хозяйствования.
Объект исследования - система здравоохранения России в современной экономической ситуации.
Предмет исследования - процесс финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения в настоящее время.
Теоретико-методологической основой диссертации являются работы российских экономистов, врачей-специалистов, демографов и социологов в области изучения вопросов развития рынка платных медицинских услуг и ^ отдельных его направлений, таких как введение обязательного медицинского
страхования, переход к медико-социальному страхованию, организация работы лечебно-профилактических учреждений в условиях рыночных отношений, маркетинг в здравоохранении, финансирование учреждений здравоохранения. Среди авторов работ - Адамян А.Т., Акопян А.С., Вялков А.И., Герасименко Н.Ф., Гришин В.В., Ермаков СП., Иванова А.И., Кадыров Ф.Н., Кучеренко В.З., Максимов Б.П., Решетников А.В., Таранов A.M., tyk Тогунов И.А., Тюлюлюков А.В., Хальфин Р. А., Филатов В.Б., Царегородцев
А.Д., Шевченко Ю.Л., Шейман И.М., Щепин О.П. и ряд других. Их труды посвящены вопросам экономики и управления здравоохранением, различным аспектам проводимых реформ, исследованию причин, методов проведения, анализу последствий, разработке путей совершенствования деятельности учреждений здравоохранения с целью сохранения и укрепления здоровья граждан.
Информационную базу исследования составили:
- данные анкетного опроса 820 респондентов, которые обращались в учреждения здравоохранения. Опрос проведён в январе 2000 года.
6
-данные анкетного опроса 132 реальных потребителей платных медицинских услуг обследуемого Центра. Опрос проведён в марте - апреле 2000 года.
- вторичный анализ региональных социологических исследований: данные опроса 188 врачей-специалистов ряда столичных клиник.
-данные отраслевой статистической отчётности Министерства здравоохранения РФ, данные Фонда ОМС, материалы Госкомстата РФ; собрание Законодательства РФ: законопроекты «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год», «Об обязательном медико-социальном страховании (ОМСС)»; постановление Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27 «Правила предоставления платных (^ медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»; приказ
Министерства здравоохранения РФ от 29.03.96 г. № 109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению».
Научная новизна работы состоит в следующем:
раскрыто место здравоохранения в экономическом и социальном развитии общества;
обосновано положение о здравоохранении как сложной целостной tx. социально-экономической системе и в тоже время специфической отрасли
народного хозяйства;
установлено, что в новых социально-экономических условиях в России существенно снизился уровень социальной защищённости населения и значительно возрос риск утраты материальной обеспеченности граждан. Переход к новым формам собственности и производственных отношений вызвал сокращение возможностей государственных социальных гарантий. В обществе происходит трансформация представлений о принципах и путях обеспечения потребностей населения в медицинских услугах;
доказано, что недостаточное финансирование со стороны государства заставляет учреждения здравоохранения переводить оказание медицинской помощи на платную основу. ЛПУ поставлены перед необходимостью
7
изыскивать дополнительные источники финансирования для собственного развития;
показано, что для решения проблем, связанных с оказанием платных медицинских услуг, необходимо учитывать экономические, правовые, психологические и другие аспекты;
в ходе исследования уточнена методология проведения маркетингового исследования в области здравоохранения; разработан инструментарий проведения маркетингового исследования, особенность которого заключается в изучении востребованности рынка платных медицинских услуг с учётом факторов платёжеспособности населения;
выявлены факторы снижения расходов ЛПУ при оказании платных медицинских услуг путём использования резервов мощностей бюджетной сети лечебных учреждений;
разработаны модели расчёта бюджетных затрат при оказании медицинских услуг на платной основе с учётом создания (или без образования) в составе лечебного учреждения в качестве структурной единицы хозрасчётного подразделения, на базе которого оказываются ПМУ.
предложены пути совершенствования деятельности учреждений здравоохранения в условиях ограниченности ресурсов, принимая во внимание запросы населения на тот или иной вид медицинской помощи.
Практическая значимость результатов исследования состоит в разработке концептуальной основы развития рынка платных медицинских услуг в экономических условиях переходного периода, позволяющей определить основные подходы к организации здравоохранения в новых условиях.
Проведённое исследование позволило раскрыть наиболее существенные проблемы оказания медицинских услуг на платной основе, определить социальную цену проводившихся реформ в области здравоохранения, наметить основные направления деятельности медицинских учреждений в переходной экономике России.
8
Показано, что фактическое недофинансирование ЛПУ из соответствующих уровней бюджетов, необеспеченность условий полного покрытия затрат на лечение пациентов приводят к неэффективному использованию материально-технических и кадровых ресурсов. В сложившейся ситуации переход к финансированию с использованием доходов за оказание платных медицинских услуг в качестве источника развития учреждения является экономически обоснованным.
Результаты имеют практическое значение для развития отрасли здравоохранения и могут быть использованы руководителями и специалистами организаций, производящих медицинскую продукцию и услуги при разработке бизнес-планов, а также в планировании сети медицинских пунктов и аптек.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации обсуждались на научных семинарах и конференциях, изложены в шести опубликованных работах.
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, списка литературы и приложения.
9
ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СТАНОВЛЕНИЯ РЫНКА ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
1.1. Роль здравоохранения в экономическом и социальном развитии общества
Организация системы здравоохранения в прежней советской экономике, как сейчас признано, была одной из самых прогрессивных в мире. Это в значительной мере достигалось с помощью больших государственных затрат. В настоящее время в Российской Федерации обострились проблемы, связанные с состоянием здоровья населения. Риск потери здоровья нации и риск будущих социально-экономических потерь взаимосвязаны. Кроме того, экономия ресурсов на здравоохранение сегодня может обернуться огромными потерями в будущем. Попытаемся более подробно изложить наши аргументы по этому вопросу, а также предложить некоторые подходы к организации здравоохранения в условиях рыночных форм хозяйствования, которые содействовали бы снижению риска потери здоровья населения.
Нарастающие негативные явления в самой структуре населения, ухудшение медико-демографических показателей, нарушение экологического равновесия и другие факторы не способствуют улучшению общественного здоровья1 и вместе с тем, увеличивают потребность в медицинских услугах.
Российское общество живёт в быстроменяющейся экономической ситуации, характеризующейся как положительным сдвигом к лучшему (появление товаров, о которых ранее мы даже не знали; относительной свободой слова; возможностью получать большее вознаграждение за свой труд и т.п.), так и множеством отрицательных моментов, которые раньше частично или полностью устранялись или компенсировались государством
Венедиктов Д.Д., Чекнев Б.М. Философские и системные аспекты индивидуального и общественного здоровья// Совещание по философским проблемам современной медицины. - М: ООО Изд. дом "Русский врач", 1998. - С. 99 - ПО.; Орехов И.И. Здоровье - системный показатель качества человека// Совещание по философским проблемам современной медицины. - М: ООО Изд. дом "Русский врач", 1998. - С. 93 - 95.
10
(нет необходимости перечислять все последствия нашей отечественной "рыночной" экономики, стоит лишь указать на армию безработных, инвалидов, беженцев, бездомных, сюда же стоит добавить и тех пенсионеров, чья пенсия в благодарность за их труд на благо общества составляет 10-20% . от прожиточного минимума).
Осуществляемые в России радикальные политические и экономические реформы вызваны объективной необходимостью. Неэффективные методы хозяйствовании, низкая производительность труда, монополизм во всех сферах деятельности, отчуждение работников от средств производства, отсутствие экономической заинтересованности в достижении высоких конечных результатов и ряд других факторов привели отечественную '^ экономику в состояние глубокого кризиса.
Деформация социально-экономического развития нашего общества негативно отразилась и на санитарно-демографических процессах, состоянии общественного здоровья. В последние годы народное хозяйство несло большие экономические потери, обусловленные утратой трудоспособности работников из-за болезней и травм.
В условиях кардинальных социально-экономических перемен в у*, обществе происходит трансформация представлений о принципах и путях
обеспечения потребностей населения в медицинских услугах. В процессе проведения экономических реформ в России существенно снизился уровень социальной защищённости населения и значительно возрос риск утраты материальной обеспеченности граждан страны, в том числе и при получении медицинских услуг
Переход к новым формам собственности и новым производственным отношениям вызвал сокращение возможностей государственных социальных гарантий прежде всего из-за уменьшения стабильного государственного бюджета. Эти процессы происходят на фоне ухудшения экономической
11
обстановки и изменения медико-демографических показателей, которые в течение ряда лет сохраняют негативные тенденции.1
В ходе реформирования экономической системы в Российской Федерации резко усилилась дифференциация доходов населения, и уже в 1995 г 35,4 млн. чел. (24% населения) имели доходы на уровне ниже прожиточного минимума. Снизились подушевые показатели обеспеченности (по медицинским нормам) продуктами питания и услугами первой необходимости, резко выросла стоимость жилья и коммунальных услуг, что делает их недоступными для многих слоев населения.
Таблица 1.1
Денежные расходы домашних хозяйств на медицинские и санаторно-
оздоровительные услуги*
Годы Медицинские услуги Санаторно-оздоровительные услуги Удельный вес медицинских и санаторно-оздоровительных услуг в общей сумме расходования на услуги, процентов
1 2 3 4
все домашние хозяйства
1995 12,2 20,0 8,3
1996 21,7 28,7 7,9
1997 42,7 45,2 9,7
1998 42,4 24,9 7,2
1999 61,8 17,7 5,9
2000 143,0 31,1 9,1
Домашние хозяйства в городских поселениях
1995 14,5 25,9 8,7
1996 25,7 37,4 8,2
1997 51,0 60,7 10,3
1998 51,1 33,2 7,7
1999 73,9 22,4 6,0
1 2 3 4
1 Кравченко Н.А., Кузьмин К.К. Социальная защита личности в условиях формирования новых экономических отношений в здравоохранении// Здравоохранение Российской Федерации. - 1993. - № 11. -С. 5 - 8.
12
2000 180,5 40,4 9,8
Домашние хозяйства в сельской местности
1995 5,6 3,0 5,4
1996 10,6 4,6 5,7
1997 20,2 2,7 5,4
1998 18,7 2,3 4,5
1999 28,8 4,7 5,1
2000 41,1 5,9 5,0
по материалам выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств; в среднем на члена домашнего хозяйства в год; руб.; до конца 1998 г. тыс. руб.
Источник: Здравоохранение в России: Стат. сб./ Госкомстат России. - М, 2001, с. 33.
Сравнительный анализ основных экономических параметров в России и за рубежом свидетельствует о том, что к концу 90-х годов объём ВВП России меньше чем у США в 10 раз, у Китая - в 5 раз. По этому показателю страна занимает 58 место в мире, уступая Индии, Индонезии и Бразилии. России принадлежит 2,5% мирового населения, но её доля в мировом ВВП -всего 1,5%, хотя в дореформенный период она составляла почти 10%. Таким образом, по размерам ВВП на душу населения страна занимает 70 место в мире. Показатели производства ВВП на душу населения в России сократилось к 2002 году до 3500 долл., что в 5 раз ниже среднего уровня для развитых стран.
Рыночная экономика в России породила проблему адаптации населения к новым непривычным условиям жизни. По данным Института социологии РАН, 20% россиян адаптировались к новым условиям экономического и социального бытия и стали жить даже лучше; 25% никогда не смогут вписаться в рыночную систему и в определённой мере обречены на нищету, из остальных 55% часть может оказаться в первой, а часть - во второй социальной группе. Положение осложняется тем, что в стране практически нет социального фундамента рыночной системы и политической стабильности общества - среднего класса. Всё это усугубляет угрозы социально-экономической безопасности страны, в частности, способствует
13
ухудшению демографической ситуации, сокращению продолжительности жизни, деградации населения, падению доверия к властям, усугублению криминогенной обстановки.
По официальным российским данным, расслоение общества, оцениваемое между доходами 10% наиболее и 10% наименее обеспеченных граждан, составляет более чем 15-ти кратный разрыв. Некоторые отечественные аналитики считают, что эта цифра более значительна и составляет порядка 50-ти кратной разницы. Такая оценка более реальна, так как средняя пенсия в настоящее время 25 долларов, а доходы так называемого среднего класса, который составляет 10% населения, превышают полторы тысячи долларов в месяц.
Возникла угроза массового недоедания в стране. Дефицит полноценных белков составляет 25% на душу населения. Поливитаминная недостаточность приводит к высокой распространённости рахита у детей, резко снижается устойчивость к инфекциям и другим заболеваниям.
Низкий уровень материальной обеспеченности и социальная незащищённость отрицательно сказываются не только на уровне жизни, но и на здоровье. Бедные родители воспроизводят бедных детей. Те в свою очередь, не могут дать обществу ничего, кроме его дальнейшей деквалификации, депрофессионализации и деградации.
В результате усложнения социальной обстановки в Российской Федерации резко ухудшились показатели, характеризующие структуру популяции, о чем свидетельствует общее постарение населения и снижение средней продолжительности жизни. (В настоящее время продолжительность жизни в РФ составляет 72 года для женщин и 59 лет — для мужчин).
Социально - экономическая ситуация, в которой оказалась Россия в настоящее время, самым непосредственным образом отразилась на состоянии здоровья населения. Современный демографический кризис проявился в резком падении рождаемости и росте смертности населения.
14
Демографическая ситуация и состояние рождаемости не обеспечивают даже простого воспроизводства популяции. Некоторые показатели, характеризующие естественное движение населения: за 1992-1999 годы население России сократилось на 2779 тыс. человек, или на 1,87%. Естественная убыль в 5,9 млн. человек унесла почти 4% численности населения.
За январь-ноябрь 2001 года число родившихся составило 1205,8 тыс. человек, число умерших - 2057,8 тыс., в том числе детей в возрасте до одного года 17,5 тыс., естественная убыль составила -852,0 тыс.
В целом по стране превышение умерших над родившимися несколько сократилось и составило 1,7 раза (в январе-ноябре 2000 года - 1,8 раза). В 27 ><<•- регионах страны число умерших в 2,0-2,9 раза больше числа родившихся.
Устойчивая и долговременная естественная убыль населения имеет место в подавляющем большинстве субъектов Российской федерации. Естественный прирост в январе - ноябре 2001 года зафиксирован в 16 регионах (в январе-ноябре 2000 года - в 14)1.
Сокращение населения сопровождается старением его возрастной
структуры. Темпы сокращения численности детей (0 - 19 лет) и лиц молодых
•,^_ трудоспособных возрастов (20 - 39 лет) составили соответственно 8 и 10%, а
темпы роста населения старших трудоспособных возрастов (40 - 59 лет) и
пожилых (60 лет и старше) вдвое выше - 9 и 22%.
Анализ данных о браках и разводах Государственного комитета по статистике (таблица 1.2) показывает, что число браков сокращается. Если в 1994 году было зарегистрировано 1080,6 тыс. пар, то в 2001 году - 1001,6 тыс. пар. Число разводов составило: 680,5 тыс. и 763,5 тыс. соответственно. Это ведёт к снижению рождаемости и как следствие, к снижению
А-
воспроизводства населения.
1 Источник: Социально-экономическое положение России. Статистический сборник. М: Госкомстат России, 2001, с. 243.
15
Таблица 1.2
Браки и разводы
Годы Тысяч На 1000 населения
Браков разводов браков Разводов
1994 1080,6 680,5 7,4 4,6
1995 1075,2 665 7,3 4,5
1996 866,7 562,4 5,9 3,8
1997 928,4 555,2 6,3 3,8
1998 848,7 501,7 5,8 3,4
1999 911,2 532,5 6,3 3,7
2000 897,3 627,7 6,2 4,3
2001 1001,6 763,5 6,9 5,3
Источник: Российский статистический ежегодник: Стат. сб./ Госкомстат России. М., 2002, с. 127.
По оценке на 1 декабря 2001 года постоянное население Российской Федерации насчитывало 144,0 млн. человек и с начала 2001 года уменьшилось на 781,8 тыс. человек, или на 0,5 % (за январь-ноябрь 2000 года - на 678,1 тыс. человек, или на 0,5 %)
Таблица 1.3 Медицинские учреждения (на конец года)
Годы Число Число больничных коек Число врачебных амбулаторно- Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических
больничных учреждений, тыс. всего, тыс. на 10 000 населения поликлиничес ких учреждении, тыс. учреждений, посещений в смену
всего, тыс. на 10 000 населения
1 2 3 4 5 6 7
1985 12,5 1937,9 135,0 19,4 2897,7 201,9
1990 12,8 2037,6 137,5 21,5 3221,7 217,4
1991 12,7 1998,7 134,8 20,9 3272,3 220,6
1992 12,6 1939,5 130,8 20,7 3320,7 223,9
1993 12,6 1914,7 129,4 20,9 3384,0 228,7
16
«#•
:,¦*
1 2 3 4 5 6 7
1994 12,3 1873,9 127,4 21,6 3425,7 233,0
1995 12Д 1850,5 126,1 21,1 3457,9 235,6
1996 11,8 1812,7 123,9 22,1 3470,1 237,1
1997 11,5 1760,7 120,6 21,7 3475,3 238,1
1998 11,1 1716,5 117,8 21,1 3482,5 239,3
1999 10,9 1672,4 115,5 21,1 3494,6 241,4
2000 10,7 1671,6 115,9 21,3 3533,7 245,0
2001 10,6 1653,4 115,4 21,3 3548,4 247,6
Источник: Российский статистический ежегодник: Стат. сб./ Госкомстат России. -М, 2002, с. 239.
Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.
В 2001 году в Российской Федерации функционировали 10,6 тыс. больничных учреждений на 1,7 млн. коек и 21,3 тыс. врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений мощностью 3544 тыс. посещений в смену (таблица 1.3). В стране насчитывалось 675 тыс. врачей и более 1,5 млн. человек среднего медицинского персонала (таблица!.4),
оказывающих услуги населению.
Таблица 1.4
Численность медицинских кадров (на конец года)
Годы Численность врачей Численность среднего медицинского персонала
всего, тыс. чел. на 10 000 населения на 10 000 населения в Костромской обл. всего, тыс. чел. на 10 000 населения
1 2 3 4 5 6
1985 620,7 43,2 32,1 1756,7 122,4
1 Источник: Социально-экономическое положение России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2001, с. 247.
17
1 2 3 4 5 6
1990 667,3 45,0 34,7 1844,0 124,5
1991 632,2 42,6 34,0 1717,3 115,8
1992 637,3 43,0 33,7 1709,1 115,3
1993 641,6 43,4 34,9 1674,2 113,1
1994 636,8 43,3 35,2 1613,2 109,7
1995 653,7 44,5 35,0 1628,8 111,0
1996 669,2 45,7 35,4 1648,6 112,7
1997 673,4 46,1 36,0 1626,3 111,4
1998 679,8 46,7 36,4 1620,9 111,4
1999 682,5 47,1 36,6 1611,7 111,3
2000 680,2 47,2 35,9 1563,6 108,4
2001 677,8 47,3 35,3 1544,4 107,8
Источник: Российский статистический ежегодник: Стат. сб./ Госкомстат России. -М, 2002, с. 242.
В связи с переходом на рыночные отношения в отечественном здравоохранении формируются различные формы собственности; осуществляется переход на бюджетно-страховую систему финансирования; развиваются индивидуально-коллективные формы оказания лечебных и санитарно-профилактических услуг. Это предполагает дальнейшее повышение роли государства в регулировании деятельности различных организационно-правовых структур отрасли. В условиях перехода на рыночные отношения лечебно-профилактические учреждения независимо от формы собственности и организационно-правового статуса должны гарантировать населению квалифицированную медицинскую помощь.
Здравоохранение как вид человеческой деятельности превращается в крупнейшую отрасль хозяйства по численности занятых в ней работников и масштабам используемых ресурсов (материальных, кадровых, финансовых). Постоянно расширяются функциональные (реализация определённых общих целей) и технологические связи (потоки различных ресурсов для производства услуг и товаров) здравоохранения с другими отраслями народного хозяйства.

Получить работу