ВВЕДЕНИЕ
Термические поражения, вызывающие возможность возникновения нервно-психических расстройств, представляют серьезную медицинскую, социальную, психологическую и экономическую проблему. В последние десятилетия наблюдается рост ожоговых травм (11,2).
В соответствиии с данными литературы, с каждым годом наблюдается увеличение частоты и масштабов аварий, катастроф с большим количеством пострадавших от ожогов, в том числе и детей (65).
Дети, согласно исследованиям Рудовского В., Назиловского В., Зитке-вича В., Зинкевича К. (1980), составляют 22-25% в общей структуре санитарных потерь при массовых ожоговых поражениях. Вместе с тем значительное число детей и подростков страдают в результате бытовой ожоговой травмы; из них 93% травмируются в домашних условиях. Среди детей всех возрастов ожоги — третья по частоте причина смерти от травм (79).
Проблемы ожогового травматизма и его профилактика у детей и подростков по своему медицинскому, социальному и общечеловеческому значению являются актуальными вопросами как медицины, так и психологии, коррек-ционной педагогики. Ожоговые травмы в детском и подростковом возрасте привлекают большое внимание и с медико-психологической точки зрения.
Ожоговая болезнь представляет собой заболевание с достаточно мощным психогенным зарядом. С одной стороны, сама по себе ожоговая травма и обстоятельства ее получения (авария, катастрофа, несчастный случай) вызывают острые психогенные переживания страха, угрозы смерти, с другой — возникшая в результате этой травмы ожоговая болезнь и ее последствия (обезображивания, инвалидизация) создают для личности пострадавшего сложную стрессовую ситуацию, где психогенные переживания тесно связаны с соматическим состоянием.
До настоящего времени, однако, практически не учитывались психологические аспекты проблемы ожоговой травмы и ее последствий в решении хирургической, медицинской реабилитации, реадаптации пострадавших в детском возрасте.
Тщательное изучение специфики переживания травмы и горя, особенностей эмоциональной сферы, полнота осознания значимости ее последствий для детского и подросткового возраста позволит создать эффективные психо-коррекционные программы по оказанию психологической помощи уже в условиях посттравматического стресса в рамках стационарного лечения, разработать программы по ранней реадаптации обожженных, включающие медицинские, психологические и профилактические аспекты.
Актуальность проблемы организации и проведения психологической помощи детям и подросткам с ожогами и их последствиями при травматическом и посттравматическом стрессе в рамках хирургической, медицинской реабилитации в условиях учреждения здравоохранения определяется отсутствием методологического подхода к решению задач медико-психологической реадаптации на последовательных этапах, неразработанностью методики коррекции психоэмоциональных расстройств у пострадавших.
Исходя из вышеперечисленного, целью настоящей работы явилось исследование эмоциональной сферы и разработка методов психологической коррекции выявленных нарушений у детей в условиях посттравматического стресса в зависимости от возраста пострадавшего, локализации и тяжести повреждения, сроков, прошедших с момента ожоговой травмы.
В связи с этим были определены конкретные задачи исследования:
1.Оценить эмоциональные нарушения у детей и подростков в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков, прошедших после нее.
2.Выделить варианты психологической дезадаптации у детей разных возрастных групп с учетом периода посттравматического стресса, тяжести и давности термической травмы.
3.Разработать методы психокоррекции для детей с ожогами в зависимости от их возраста и варианта психологической дезадаптации.
4.Провести сравнительную оценку эффективности разработанных методов психологической коррекции у детей младшего и подросткового возраста.
5.Изучить состояние психоэмоциональной сферы у пострадавших в отдаленные сроки (до 10-15 лет) после перенесенной ожоговой травмы.
Научная новизна исследования. Впервые проведено динамическое наблюдение, изучение специфики переживания травмы и горя у пациентов, пострадавших в детстве от ожога. На основе разработанной нами анкеты-опросника изучены психологический и социальный статус больных с ожогами, их реакции эмоционального реагирования и приемы саморегулирования.
Впервые выявлены нарушения психоэмоциональной сферы у детей в различные периоды ожоговой болезни, травматического стресса в зависимости от тяжести, локализации повреждения, давности травмы, возраста и пола пострадавшего ребенка. Подвергнут анализу комплекс психоэмоциональных расстройств и личностных защитных реакций, вызывающих психологическую дезадаптацию у детей и подростков.
Впервые проведено изучение различных вариантов психологической дезадаптации, при этом выделены четыре варианта, три формы течения и соответствующая им динамика кривых.
Обоснована необходимость психокоррекции, включающей диагностические обследования, психотерапевтические занятия (индивидуальные и групповые) и беседы, психологическое консультирование, медико-психологические, социореабилитационные мероприятия.
Разработана методика коррекции психоэмоциональных нарушений у детей и подростков с термической травмой в различные периоды ожоговой болезни. Обоснована тактика проведения медико-психологической реадаптации.
Разработаны способы релаксационной психофизической регуляции детей с термической травмой (получен патент на изобретение №2231292, зарегистрированный 27.06.2004г. с приоритетом от 30.04.2003г.), формирования стресспреодолевающего безопасного поведения у детей и подростков (получена приоритетная справка по заявке №2003132482 от 05.11.2003г.), коррекции психоэмоциональных и психосоматических расстройств у детей с терми-
ческой травмой (получена приоритетная справка по заявке №2004121666 от 14.07.2004г.).
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе Российского ожогового центра Государственного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава России», являющимся одним из крупных учреждений системы здравоохранения.
Объект исследования: 302 ребенка младшего школьного и подросткового возраста, из них 193 человек в возрасте от 7 до 16 лет с ожогами от 1 до 75% поверхности тела (основная группа), лечившихся в Российском ожоговом центре Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии за период с 1994 по 2003 годы, и 109 здоровых детей от 7 до 16 лет (сравнительная группа) - учащихся средней общеобразовательной школы №169 Г.Н.Новгорода.
Методы исследования: клинический, структурированное интервью, наблюдение, анкетирование, тестирование, культурно-исторический подход к изучению психического развития ребенка (Л.С.Выготский, Д.Б.Эльконин, В.В.Давыдов); личностно-деятельностный подход к проблемам развития психики (С.Л.Рубинштейн, А.Н.Леонтьев), уровневый подход к строению личности, включающий личностно-смысловой, индивидуально-исполнительский и психофизиологический уровни (Б.С.Братусь, В.В.Лебединский, Ю.А. Александровский), патогенетический подход к психотерапии неврозов у детей (А.И.Захаров), личностно-ориентированный подход к психотерапии (Б.Д.Карвасарский), статистические методы, организационные.
Практическая значимость работы. Описанные особенности психоэмоциональных нарушений, переживаний травматического стресса детьми и подростками, пострадавшими от термической травмы, позволяют своевременно определить характер психологической дезадаптации. Выявленное своеобразие психологической дезадаптации на ранних стадиях ожоговой болезни, знание и понимание специфики закономерных проявлений и психологических механизмов переживаний травмы и горя у пострадавших в детском возрасте помогает грамотно составить индивидуальные программы коррек-
ции, психологической реадаптации. Изложенные принципы и методологические подходы ранней психокоррекции демонстрируют необходимость назначения, целесообразность и обязательность включения в раннюю психологическую коррекцию психотерапевтических методик с привлечением семьи.
Разработанные реабилитационные рекомендации способствуют профилактике госпитализма и психологической депривации, психосоматизации, более успешному преодолению травматического и посттравматического стресса, социальной, в том числе школьной, профессиональной дезадаптации и создают условия для наиболее нормального формирования личности ребенка, подростка.
Доказана зависимость выраженности эмоциональных нарушений от тяжести, локализации повреждения, давности термической травмы, возраста и пола ребенка, периода ожоговой болезни, травматического и посттравматического стресса.
Экспериментально-психологическое изучение эмоциональных расстройств и переживаний травмы позволило проследить роль ожоговой болезни в последующем формировании личности пострадавшего и характера психологической адаптации. Установлено, что при определенных условиях это формирование идет по компенсаторному, субкомпенсаторному и декомпен-саторному типу течения.
Доказано, что появление в структуре психоэмоциональных нарушений в период ожоговой болезни сверхценного комплекса физического дефекта (чувства неполноценности, деперсонализации, неуверенности в своих силах, напряженности, высокой или низкой личностной тревожности стойкого характера) указывает на неблагоприятный исход, на последующее формирование патохарактерологических черт личности, посттравматических, нервно-психических расстройств.
Предложение рассмотреть детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, как "группу риска" по погранично нервно-психическим расстройствам (психогеннии), позволит в известной мере, решить проблемы ранней
8
психологической, медицинской, социальной, школьной и профессиональной реадаптации и реабилитации данного контингента.
Внедрение в практику. Разработанные программы внедрены в практическую деятельность медико-психологической службы Российского ожогового центра Государственного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации», в психолого-педагогическую работу на кафедрах специальной, детской, возрастной, подростковой, коррекционной психологии Нижегородского государственного педагогического университета, Нижегородского института развития образования. Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей, медицинских психологов, психотерапевтов, занимающихся лечением ожогов у детей, а также могут быть рекомендованы в практику социальных психологов, педагогов-психологов, воспитателей, преподавателей и других специалистов, работающих в учреждениях, куда поступают дети с ожогами и где оказывается им помощь. Результаты исследования представляют значимость для специалистов отделений и центров реабилитации, дошкольных и школьных учреждений системы практического здравоохранения, народного образования, социальной защиты при работе с детьми, перенесших ожоговую травму, с детьми группы "риска".
Апробация работы. Основные теоретические положения и результаты исследования докладывались на международном конгрессе по проблеме «Термическая травма» (Москва, 2000), на межрегиональных научно-практических конференциях по психологии (г.Н.Новгород, 2002) и реабилитации (г.Н.Новгород, 2004), на научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003), на международном конгрессе «Социальная психология XXI столетия» по проблеме «Социальная психология в здравоохранении» (Ярославль, 2003). Проведены занятия с врачами, воспитателями, психологами, проходившими усовершенствование по линии ФУВ НГМА, НГПУ, НИРО (2000-2004 г.г.). По теме дис-
сертации опубликовано 18 научных работ, из них в центральной печати 11, два пособия для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, в т.ч. обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 отечественных и 112 зарубежных источников.
Работа изложена на 193 страницах, иллюстрирована 37 таблицами, 3 схемами, 11 рисунками, а также содержит приложения с образцами применяемых методик, таблицы.
В основу исследования положена гипотеза о том, что динамика преодоления психологической дезадаптации у детей и подростков с ожоговой травмой более эффективна в условиях корреционной работы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выраженность эмоциональных расстройств у детей и подростков зависит от тяжести и давности термической травмы, локализации поражения кожного покрова, возраста, пола, преморбидных особенностей личности и социального развития ребенка, периода ожоговой болезни, травматического и посттравматического стресса.
2. При ожоговой болезни у детей характерны гиперфункциональный, гипофункциональный, смешанный, погранично-адекватный варианты психологической дезадаптации и компенсаторная, субкомпенсаторная и декомпен-саторная формы их течения.
3. Коррекция эмоциональных расстройств строится в зависимости от варианта психологической дезадаптации у пострадавшего с учетом тяжести, локализации, давности полученной термической травмы, возраста, пола и особенностей социального развития ребенка.
4. Положительная динамика психоэмоционального статуса у детей с ожогами и их последствиями наступает быстрее, реадаптация и социализация их протекают более успешнее при проведении психологической коррекции.
10
ПЕРВАЯ ГЛАВА. ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ (ДЕЗА-ДАПТАЦИОННЫХ) РАССТРОЙСТВ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Методологические вопросы психологической дезадаптации
Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (4,с.28; 46,с.ЗЗЗ; 70,с. 147). По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм (2, 70). В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с обширными ожогами (117, 4, 65).
Трагический аспект этих статистических данных заключается в том, что 40% из числа пострадавших составляют дети (165, 39, 81, 257). Специфичность течения и лечения ожоговой травмы у детей обусловлена не только анатомо-морфологичекими особенностями детского организма (46), но и наличием эмоциональных расстройств, сохраняющихся длительное время после перенесенного ожога (162, 140, 161, 204, 81), а также развивающейся психологической дезадаптацией, проявляющейся в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативных расстройств, заниженной самооценки (53, 161, 260, 243).
Площадь глубокого ожога, считающейся критической, за последние тридцать лет увеличилась с 40% до 70% поверхности тела (79,с.49). Несмотря на успехи в лечении тяжелообоженных, увеличение доли выздоровевших пострадавших с глубокими обширными ожогами привели к увеличению числа больных требующих длительной реабилитации (143, 164, 2), далеко не всегда позволяющей избежать инвалидности (117, 54).
Снижение летальности в группе больных с глубокими обширными ожогами приводит к появлению тяжелых сочетанных форм рубцовых деформаций, ликвидация которых требует создания новых схем профилактики лечения и реабилитации обожженных. Составление таких схем является одним из основных направлений работы детских ожоговых отделений в настоящее время (79), которое по мнению Т.В. Герасимовой и А.А. Ямалутдиновой
II
(2002), сможет обеспечить достижение максимальной физической, психической и социальной реадаптации.
Так по данным литературы, до 80% пострадавших детей от ожоговой травмы страдают от своих физических увечий. При этом выраженность психопатий совершенно не коррелирует с тяжестью перенесенной травмы и распространенностью рубцового процесса, а определяется психическим статусом ребенка (141, 164). По статистике 27% ожогов у детей приходится на лицо, 12%нашею(55,с.337).
Методологические вопросы психологической дезадаптации рассмотрены в работах Ю.А. Александровского (1976,1992,1999), где автор подчеркивает, что психологические аспекты дезадаптации, как правило, представляют собой первичное, изначальное звено той цепочки факторов, которые приводят к нарушению социальных контактов и профессиональной деятельности, де-виантному поведению, изменениям сначала функциональным, а затем и необратимым органическим в различных биологических системах человека или сфере его нервно-психической деятельности (11, 6, 8, 9, 18, 10, 12, 13, 14, 15, 16,17,7).
Происходящее у ребенка в условиях острой ожоговой травмы и хронического эмоционального стресса критическое нарастание психического напряжения, клинически характеризующееся личностной и ситуативной тревожностью, нарушением эмоциональной стабильности (70). Повышение психического напряжения является следствием низкого сопротивления организма и приводит к патофизиологическим изменениям высшей нервной деятельности в виде клинической картины невроза (68).
По данным А.И.Захарова (1991) отсутствие у ребенка своевременной психологической и психотерапевтической помощи, длительное течение невроза способствуют появлению травмирующего жизненного опыта и неразрешимого внутреннего конфликта, что в свою очередь ведет к реактивной трансформации самооценки и сферы общения, ограничению творческой активности и личностного роста в целом.
12
Психогенные изменения в формировании личности при неврозах у детей и подростков систематизированы А.И.Захаровым (1991,2000,2002) в виде: снижения у них общей продуктивности и активности, нарастания беспокойства и тревожности, эмоционально-депримированного сдвига настроения; развития неуверенности в себе и мнительности, эгоцентризма, субъективизма в самооценках, непоследовательности и противоречивости в поступках.
В отечественной и зарубежной литературе имеется ряд исследований, посвященных проблеме нервно-психических расстройств у взрослых с ожогами (33, 87, 82, 120, 48, 53, 90, 92, 5), но имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся этой патологии у детей (52, 81, 42, 72, 79, 161).
С.Г. Лафи (1993) рассмотрела проблему «психика-кожа» и специфическую ситуацию социального развития обожженных трудоспособного возраста (с 16 лет).
М.Н.Лебедевой (1994) выявлены определяющие закономерности во взаимосвязи вегетативных, психических, нейромедиаторных и висцеральных изменений. «Взаимосвязь вегетативных и психоэмоциональных нарушений при ожоговой болезни является настолько тесной, что целесообразно обозначить эти изменения как психовегетативные».(93,с.24)
Более того, в отдельных работах, по мнению И.В.Шадриной (1991), общие представления о причинах и структуре психоэмоциональных расстройств при ожоговой болезни в подростковом возрасте сложились с опорой на исследования у взрослых, что привело к механическому экстраполированию закономерностей течения этого заболевания в подростковую клинику. И.В.Шадрина (2003) попыталась раскрыть психогенные патологические формирования личности у подростков в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни.
В ряде работ D.Hamburg, B.Hamburg, S.DeGoza (1953), G.Woodward, D.Gackson (1961), T.Litman (1974), G.A.Gorgensen, G.G.Brophy (1975), посвященных изучению изменений в детской психике в результате ожогов, авторы выделили фазы реагирования и адаптации больных к острому периоду болезни. Острый период болезни ими был условно разделен на три фазы: острая,
13
промежуточная и восстановительная, дополнительно включающей процесс восстановления и подготовки к общественной жизни после выписки больного из больницы.
По данным S.S.Robinson (1968), J.E.Sadler, T.I.Kenny (1975), T.N. Davidson (1981) госпитализация детей с ожогами является для ребенка одним из наиболее серьезных испытаний, связанных не только с его тяжелым физическим состоянием, но и травмирующим его психику. Исследования авторов показали, что пребывание в больнице является для детей большой эмоциональной нагрузкой, которая выражается в страхе перед незнакомой обстановкой, регрессе в поведении, вспышках гнева, боязни или депрессивном состоянии.
R. Galdston (1972), J. Ablon (1973), L. Canpbell (1976), E.Kibbee (1981) показали, что обожженные дети реагируют и ведут себя в больничных условиях в более обостренной и резкой форме, чем дети с другой патологией. Так для детей всех возрастных групп, получивших обширные ожоги (25% и более общей площади поверхности тела), характерно состояние крайнего возбуждения и сильные болевые ощущения.
Такие крайности в поведении ожоговых больных, по мнению М.К.Купера, Ц.М.Томаса (1990), объясняются внезапностью смены домашней обстановки на больничную, тяжестью физической травмы и проводимым лечением, болевыми раздражителями, сравнительно длительными сроками госпитализации. Одним из наиболее значимых мотивов беспокойства и страха у обожженных детей при их госпитализации служит разрыв с родителями, являющимися источником защиты и поддержки (216, с.71).
Ожог, полученный в детском возрасте, следует рассматривать как критическую ситуацию для ребенка и его семьи (84,с.473).
По мнению А.И.Захарова (1991,2000,2002), А.Н.Фоминовой (2000) в преодолении негативных переживаний важную роль играют эмоциональные отношения со значимыми взрослыми, с родителями и сверстниками, поэтому изучение особенностей этих отношений и их роли в возникновении негативных переживаний ребенка имеет большую практическую ценность.
14
При изучении реакции больных на госпитализацию V. Thiemer (1982) было выявлено, что ее выраженность была тесно связана с уровнем психофизиологического развития ребенка.
По данным Д.Д.Федотова, И.В.Борисова (1975) дети часто совершают опрометчивые поступки, не задумываясь об их последствиях. Так для младших школьников серьезную угрозу представляют шалости со спичками и топящими печами. Неслучайно среди детей младшего школьного возраста (от 7 до 11 лет), пострадавших от ожогов, по данным H.L.Martin (1970), M.S.Knudson-Cooper (1981) преимущественное большинство, как правило, составляли мальчики. Дети сильнее других больных страдают бессонницей и дезорганизацией, более чувствительны к боли. Они становятся суетливыми и трудно управляемыми. Их очень волнует внешний вид и мнение на этот счет своих сверстников. Они подвержены депрессивным состояниям и нуждаются в эмоциональной поддержке. Такие дети требуют особое внимание со стороны взрослых на ограничение их активности (84, с.475).
Структурно-психологические исследования, проведенные К.Д. Шаф-ранской (1969) в клинике термических поражений, построены именно таким образом, что соответствует сложной цепи событий и процессов: а) поведение человека в аварийной или экстремальной ситуации, в которой он получил ожог той или иной степени; б) периодичность ожоговой болезни и влияние на ее ход типа реактивности и других особенностей личности; в) исходы пластических операций и их влияние на адаптацию больного к новым условиям общения, особенно социальной перцепции.
Автором выделены основные психологические аспекты ожоговой болезни: аварийная ситуация и поведение в ней пострадавшего, переживание болезни, нарушения сенсорной функции кожи и динамика ее восстановления, коммуникации и отношения больного; роль индивидуально-типических свойств человека в борьбе с болезнью.
В последние годы рядом авторов (120, 53, 160) высказывается мнение о необходимости перехода от анализа патологических изменений в органах и
15
системах к изучению ожоговой патологии в целом, в том числе и с точки зрения психических нарушений.
Ряд авторов отмечают, что лечение ожоговой болезни включало широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия не только комбустиологов, анестезиологов, невропатологов, но и также психиатров, психотерапевтов и психологов (20, 160, 161, 70, 125, 88).
1.2. Специфика переживаний травмы, болезни у детей с ожогами
Д.Д.Федотов, И.В.Борисов (1975) рассматривают возникновение острых психогенных реакций переживания болезни у пострадавших в зависимости от течения ожоговой болезни, выделяя три этапа: 1) момент получения ожоговой травмы, когда возникшая опасная для жизни ситуация обуславливает острую реакцию страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь; 2) период развития признаков ожоговой болезни (токсемия, септикотоксемия), когда выражен болевой синдром, чувство острого жжения, жажда и бессонница; 3) период реконвалесценции, когда личность больного остро переживает последствия полученного увечья, обезображивание и снижение трудоспособности.
Напротив A.M. Зборовский (2002) объединил в острый период течения ожоговой болезни две стадии: непосредственного шока и острой ожоговой токсемии.
При этом Д.Д.Федотов и И.В.Борисов (1975) выделяют следующие типы переживания термической травмы: депрессивный (тревожно-депрессивный), дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный и эйфорически-анозогнозический. По их мнению тип переживания болезни является «почвой», на которой возникают и далее развиваются невротические реакции, реактивные состояния, патологические развития личности либо так называемые реакции адаптации, представляющие собой компенсаторную приспособляемость личности больного к возникшей соматической болезни.
И.В.Шадрина (1991) конкретизировала психопатологическое содержание нервно-психических расстройств на всех стадиях ожоговой болезни, ус-
16
тановила различия этих расстройств при массовых поражениях и бытовой травме.
Психопатологические нарушения в группе обожженных при катастрофе отличались более быстрым развитием, полиморфностью, тяжестью их клинических проявлений, длительным отсутствием положительной динамики, что обуславливалось многофакторным поражением в сложном очаге.
Во время катастрофы, помимо самого факта ожога, имел место "коллективный стресс", когда предсказуемые действия как детей, так и взрослых являлись бессознательным проявлением страха смерти. При бытовой травме определяющим фактором был термический, сопровождающийся резко выраженным болевым эффектом.
Выявленные автором при ожоговой болезни клинические и динамические закономерности нервно-психических расстройств обуславливались с одной стороны — взаимодействием термических, травматических и психогенных факторов, с другой — преморбидными особенностями формирующейся личности. Менее благоприятным было течение этих расстройств при наличии в преморбиде резидуально-органической церебральной недостаточности, а также дополнительных экзогенных, соматогенных вредностей и неблагоприятных микросоциальных условий.
Также было доказано, что появление в структуре нервно-психических расстройств при ожоговой болезни сверхценного комплекса физического дефекта указывало на более неблагоприятное последующее формирование личности.
По данным M.S.Rnudson-Cooper (1984) для 90% опрошенных самым трудным аспектом реабилитации являлась адаптация к физическим дефектам.
I.C.Duffy (1972), M.S.Knudson-Cooper (1984) на основе данных, полученных при обследовании обширных групп взрослых и детей, выявили тот факт, что адаптация взрослых и молодых людей, перенесших в детстве ожоги, не связана с тяжестью повреждения или полом больного.
И.В.Шадрина (1991) выявила, что переживание болезни ребенком зависит как от тяжести термического повреждения, так и от личности больного,
17
его установок, силы воли, свойств нервной системы, черт характера, степени его активности.
Переживание горя - это процесс, носящий индивидуальный характер, и связан с определенной степенью адаптации, социальными условиями и особенностями конкретного человека (84, с.493). Kubler-Ross (1969), работая с умирающими больными, выделил шесть стадий переживания горя: шок, отрицание, раздражение, депрессия, период компромиссов, примирение. Эти стадии характерны, по мнению автора, для любой ситуации, где присутствует эмоциональный стресс. Эти стадии свойственны, по мнению М.К.Купера и Ц.М.Томаса(1990), и для обожженного ребенка и его семьи.
Схема переживания горя рассматривается З.Фрейдом (1969) в работе "Печали и меланхолии", суть которой до сих пор сохраняется неизменной и в современных концепциях. Среди формулировок основных задач "работы горя" можно найти такие, как "принять реальность утраты", "ощутить боль", "заново приспособиться к действительности", "вернуть эмоциональную энергию и вложить ее в другие отношения" (43).
Напротив Ф.Е.Василюк (2001) в очерке "Психология горя" делает попытку сменить парадигму "забвения" З.Фрейда на парадигму "памятования", пересматривая все ключевые феномены процесса переживания горя, и выделяя пять фаз переживания горя: шок и оцепенение, поиск, острое горе, остаточные толчки и реорганизация, завершение. По мнению автора "человеческое горе не деструктивно (забыть, оторвать, отделиться), а конструктивно, оно призвано не разбрасывать, а собирать, не уничтожать, а творить — творить память".
E.Roskies (1975) утверждает, что эмоциональная адаптация к ожоговой травме включает в себя "напряжение внутренних сил" или "умение приспосабливаться к стрессовым нагрузкам", эмоциональную поддержку окружающих людей и внутренние сдвиги в "самовосприятии" человека (внутреннее восприятие самого себя). Самовосприятие вырабатывается на протяжении всей жизни и формируется на основании жизненного опыта человека, в том числе отношения к нему других людей. Наряду с этим R.Noyes (1980) отмеча- |
