'w Актуальность работы
Проблема развития психики в период младенчества имеет сегодня особое значение как в практическом, так и в теоретическом аспекте. Современные требования к охране психического здоровья детей первого года жизни определяются характером ведущих медико-демографических тенденций.
На фоне повышения выживаемости младенцев наблюдается учащение преждевременных родов. Общее ухудшение состояния здоровья беременных женщин вызывает заметный рост удельного веса патологических родов: к концу 90-х годов их частота достигла 67%. Сегодня из всех младенцев, рождающихся живыми, более 6% появляются на свет преждевременно и имеют низкую массу тела. В то же время благодаря успехам перинатальной медицины только с 1991-
\ го по 1998-й год смертность новорожденных снизилась вдвое и составила 2,3%.
j
При этом 12-15% недоношенных детей (как правило, родившиеся на 8-10 недель раньше срока и имеющие очень низкую и экстремально низкую массу тела) имеют грубые WF церебральные поражения, приводящие к ДЦП и психическому недоразвитию, а среди j страдающих перинатальными энцефалопатиями этот показатель достигает 50%. В остальных
j случаях высок риск возникновения задержек и других нарушений психического развития.
] Дети, родившиеся преждевременно, нуждаются в комплексной медико-психологической
помощи с первых дней жизни. Однако в связи с тяжестью соматоневрологического статуса недоношенных их развитие в течение первых лет жизни остается преимущественно в фокусе
i
внимания клиницистов. Соответственно, диагностика имеющих место явлений психического ' дизонтогенеза проводится в ходе психоневрологических осмотров без участия специалиста по
перинатальной психологии.
Самостоятельные обращения родителей к психологу по поводу необычного поведения недоношенного младенца или с целью профилактики возможных психических нарушений достаточно редки, так как возникающие отклонения от нормы считаются неизбежными следствиями незрелости и маскируются соматической симптоматикой. Зачастую ребенок, родившийся раньше срока, впервые проходит психологическое обследование на втором-третьем году жизни или в старшем дошкольном возрасте, когда явления дизонтогенеза психики становятся отчетливыми и вызывают заметную дезадаптацию. Таким образом, сегодня преобладание медицинского подхода в равной степени отражается на своевременности и качественной специфике профилактики, дифференциальной диагностики и коррекции нарушений психического развития младенцев, родившихся раньше срока.
Запросы психологической практики обуславливают расширение научно-
4
исследовательской работы в данной области. Накоплены важные сведения по проблеме детерминант и характерных особенностей отдельных линий психического развития недоношенных. Активно обсуждается вопрос адекватности различных методов оценки психического развития при работе с незрелыми младенцами. Однако наиболее существенной проблемой является целостное клинико-психологическое описание структуры и вариантов психического развития недоношенных. Кроме того, остаются недостаточно изученными особенности развития младенцев, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. При этом особый исследовательский интерес для клинической психологии представляет ход психического развития детей с незрелостью, не осложненной дополнительными соматоневрологическими патологиями и локальными поражениями головного мозга.
Предмет исследования
Психическое развитие глубоко недоношенных детей первого года жизни: основные симптомокомплексы и динамика.
Объект исследования
2 группы детей первого года жизни:
1. Контрольная группа: практически здоровые младенцы, родившиеся в срок.
2. Экспериментальная группа: глубоко недоношенные младенцы с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, не имеющие органических патологий, не связанных с преждевременным рождением.
Цель исследования
Дать психологическую характеристику особенностей психического развития глубоко недоношенных младенцев и сформулировать рекомендации по осуществлению клинико-психологического сопровождения таких детей в течение первого года жизни.
Задачи исследования
1. Анализ современного состояния проблемы в теоретическом и практическом аспекте.
2. Выбор адекватного метода исследования с учетом особенностей предмета и объекта.
3. Описание общих особенностей психического развития глубоко недоношенных детей
*** первого года жизни.
4. Выделение и анализ типичных вариантов психического дизонтогенеза у данной категории младенцев.
5. Разработка рекомендаций по диагностической, профилактической и коррекционной
5 работе в данной области клииико-психологической практики.
Методы исследования
Для подбора испытуемых и получения сведений об особенностях поведения младенцев дома и в стационаре применялся метод беседы с матерями и сотрудниками отделений интенсивной терапии.
Для исследования особенностей психического развития детей была использована Карта психомоторного развития ребенка первого года жизни, разработанная О. В. Баженовой. Эта методика была выделена из числа аналогичных процедур как соответствующая особенностям объекта и предмета исследования.
При формировании групп и для учета объективного соматоневрологического состояния испытуемых применялся анализ медицинских карт и заключений по результатам медицинских обследовании в стационаре, районных поликлиниках, консультативно-диагностических центрах.
Обработка результатов исследования проводилась методом качественного сравнительного анализа.
Научная новизна и теоретическое значение работы
! В настоящей работе впервые дана целостная клинико-психологическая характеристика
психического развития глубоко недоношенных младенцев, не имеющих локальных поражений ; ЦНС и соматоневрологических нарушений, не связанных с преждевременным рождением.
1. Описаны общие особенности онтогенеза психики таких детей на первом году жизни. : 2. Дана развернутая характеристика типичных психологических симптомокомплексов,
! формирующихся на первом году жизни при глубокой незрелости.
3. Выделены и проанализированы нарушения аффективной регуляции и ранней
¦I
; социализации у глубоко недоношенных младенцев.
i
Практическая значимость работы
1. Впервые обоснована целесообразность применения методики О. В, Баженовой для диагностической работы с глубоко недоношенными младенцами и предложены варианты ее t модификации.
u 2. Сформулированы рекомендации по созданию целостной системы клинико-
психологического сопровождения незрелых детей на первом году жизни с целью повышения их адаптационных возможное гей.
Апробация работы
Диссертация обсуждалась на заседаниях кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.
Результаты работы были использованы при чтении лекций в рамках спецкурсов "Наблюдение за младенцем" (МГУ им. М. В. Ломоносова, факультет психологии, 1998-2000 гг.) и "Физиология и онтогенез ЦНС" (Лицей "Вторая школа", 1999-2000 гг.).
Разработанные рекомендации по просветительской работе с родителями глубоко недоношенных младенцев были внедрены в практику на базе Школы матерей (МНИИ ПиДХ МЗ РФ, Отдел физиологии и патологии новорожденных детей, 2000-2001 гг.).
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, заключения, библиографии и приложений. Библиография включает 80 источников, в том числе 44 — на иностранном языке.
Положения, выносимые на защиту
1. Психическое развитие глубоко недоношенных младенцев протекает в специфических органических и психосоциальных условиях. Основными патогенообразующими факторами являются: перинатальные энцефалопатии недоношенных, ранняя госпитальная депривация и "стереотип недоношенного".
2. Важными составляющими дизонтогенеза психики при недоношенности являются специфические нарушения эмоциональной регуляции и объектных отношений.
3. Психическое развитие глубоко недоношенных младенцев как вариант дизонтогенеза характеризуется ранним временем возникновения и общим характером нарушений. Первичный дефект образуют сочетанные соматоневрологические последствия недоношенности (нарушения функционирования ЦНС, опорно-двигательной системы, зрительного анализатора и пр.). В зависимости от преобладания той или иной патофизиологической составляющей и особенностей социальной ситуации развития к трехмесячному возрасту формируются вторичные нарушения психики и дифференцируются специфические симптомокомплексы. К числу вторичных нарушений относятся сенсомоторная незрелость и искажения аффективной регуляции. Третичный дефект представлен коммуникативными нарушениями (задержка развития слоговой и импрессивнои речи, трудности усвоения игровых действии) и ретардацией специфической предметной деятельности, выступающими на первый план к шестимесячному возрасту. Вторичный и третичный дефекты имеют спою специфику в рамках каждого симптомокомплекса. Так, у астеников описанные нарушения связаны с энергетической и
двигательной недостаточностью и проявляются в динамической и операциональной стороне взаимодействия с окружающим миром. Для детей из аутистической подгруппы характерен дефицит социальной направленности и повышенной избирательности по отношению к одушевленному и неодушевленному окружению.
4. Основные особенности развития психики при глубокой незрелости таковы:
1) наличие тяжелых нарушений с преобладанием моторной незрелости в первые месяцы жизни;
2) изменение структуры дизонтогенеза к полугоду, возникающее вследствие аффективной дизрегуляции и нарушения объектных отношений (проявляется в виде коммуникативной ретардации на фоне устойчивой положительной динамики по остальным линиям развития);
3) равномерное развитие различных психических функций после 10 месяцев с достижением к годовалому нозраету нормативных показателей для доношенных младенцев или переходом к легким нарушениям психического развития.
5. На первом году жизни у глубоко незрелых младенцев отчетливо выделяются три варианта психического онтогенеза:
1) "обычный", который описывается общими характеристиками психического развития глубоко недоношенных и не имеет отличительных особенностей;
2) астенический, включающий динамическую недостаточность, эмоциональную лабильность и устойчивую задержку моторного развития при сравнительно высокой коммуникативной активности и компетентности в общении (формируется преимущественно на фоне синдрома угнетения ЦНС);
3) аутистический, характеризующийся резким дефицитом потребности в общении и характерными эмоциональными и психосоматическими нарушениями при успешном развитии действий с предметами (формируется преимущественно на фоне устойчивого гипертензионно-гидроцефального синдрома, сопровождаемого повышением нервно-рефлекторной возбудимости и искажением порогов чувствительности). Этот симптомокомплекс дифференцируется раньше, чем астенический, и сохраняет выраженную специфичность в течение всего года.
6. Рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции психических нарушений, разработанные на основании результатов настоящего исследования, могут служить основой для создания целостной системы психологического сопровождения глубоко недоношенных младенцев.
8
Глава I. Методы диагностики уровня психического развития недоношенных детей первого года жизни
Первостепенное значение для исследовательской и практической работы с недоношенными детьми имеет выбор адекватных методов оценки степени их психической зрелости. Главным здесь является вопрос о том, правомерно ли оценивать умения младенца, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же хронологического возраста. В настоящее время, как правило, пригодность той или иной процедуры для работы с недоношенными оценивается уже после ее создания и апробации на здоровых зрелых испытуемых. Немногочисленные попытки создания специальной методики для оценки психического развития недоношенных показали необходимость изменения не столько самих диагностических проб, сколько набора исследуемых в каждом возрасте психических функций, оценочных шкал и подхода к анализу результатов (A. F. Korner et al. [62]). Наиболее распространенные на сегодняшний день методы оценки психического развития недоношенных младенцев можно разделить на две группы.
1. Использование набора проб с уровнями сложности, соответствующими возрастным нормативам для доношенных детей
В рамках такой стратегии в одних случаях оценка проводится с учетом истинного хронологического возраста, в других — "скорректированного".
1.1. Применение хронологических или постнатальных возрастов
Заключение об уровне зрелости ребенка делается путем определения положения актуальных показателей психического развития на шкале, состоящей из проб различной сложности. За рубежом таким образом используются психоневрологические системы проб С. Amiel-Tison, A. L. Grenier [39], L. M. S. Dubowitz, V. Dubowitz [52], включающие показатели неврологического, интеллектуального и психомоторного развития.
Среди отечественных методик для такой оценки пригодны достаточно компактные процедуры, разработайные Е. П. Бомбардировой [8], и группой специалистов из РМАПО (Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора, Э. Л. Фрухт [25]). Первая система проб была разработана с привлечением обширного клинического материала и носит психоневрологический характер.
Вторая методика, имеющая более чем 20-летнюю историю разработки с учетом достижений
dm
^^ возрастной психологии, предназначена не только для врачебной, но и для психолого-педагогической практики. Она включает пробы на зрительные и слуховые реакции, эмоции и социальное поведение, движения руки и действия с предметами, движения других частей тела, понимание речи и активную речь, а также режимные навыки.
9
В основу выбора проб для каждого контрольного возраста легли представления о возрастных психических новообразованиях, то есть о функциях, "...формирующихся здесь
Щ впервые, более быстро и существенно влияющих на последующее развитие ребенка" [25]. В отличие, например, от методики N. Bayley [40], в данной системе не учитываются пробы для более ранних периодов развития. Авторами предложена также анкета для родителей, содержащая вопросы о повседневном поведении ребенка. Обследование с помощью этой системы проб следует проводить в возрасте 10 дней, 18-20 дней и далее каждый месяц. За нормальное развитие авторы принимают формирование умений с отставанием или опережением на 15 дней. К. Л. Печорой были выделены пять групп развития детей. Получены также данные о темповых задержках развития недоношенных младенцев различной массы тела при рождении (см. ниже). Рекомендации по организации развивающих занятий предлагается делать с учетом структуры имеющихся нарушений и особенностей зоны ближайшего развития ребенка.
Данная система проб послужила для Ю. А. Разенковой и Э. Л. Фрухт [28] одним из образцов отечественных методик при сопоставлении с зарубежными аналогами. Авторы
уЬ использовали для сравнительного анализа Денверскую шкалу развития, систему Мюнхенской функциональной диагностики развития младенцев и систему показателей развития детей первого года жизни, разработанную специалистами из Санкт-Петербурга. К существенным преимуществам отечественных методик были отнесены следующие особенности:
1) наличие показателей развития для более ранних периодов (10 дней, 20 дней и 1 месяц): в зарубежных методиках первое обследование приходится лишь на второй месяц жизни младенца;
2) учет некоторых дополнительных умений, являющихся предпосылками формирования коммуникативных и двигательных навыков (например, "комплекс оживления", "упор ног в вертикальном положении");
3) отнесение ряда важных навыков ("самостоятельная ходьба", "понимание речи" и т. д.) к более ранним срокам развития: так, отечественные авторы предлагают оценивать "понимание речи" с семимесячного возраста, за рубежом же данный показатель вводится в рассмотрение лишь с 10-12 месяцев;
4) большая надежность при скрининг-диагностике.
Авторы объясняют обнаруженные различия спецификой российских социокультурных (Ж, условий и расхождениями в теоретико-методологических основах построения диагностических процедур.
1.2. Более адекватным подходом многие авторы считают проведение оценки развития недоношенных детей с поправкой на степень недоношенности, то есть с использованием так
10
называемого "скорректированного возраста" или СВ. Среди зарубежных работ подробное обоснование целесообразности применения СВ можно найти, в частности, в статье W. M. Wilson [79]. Утверждается, что применение СВ позволяет вычленить истинные последствия недоношенности. Большинство авторов склоняется к мнению, что в первую очередь к таковым относятся сенсомоторные нарушения (D. Robert [71], L. S. Siegel et al. [73], D. Sobotkova et al. [74]).
Среди отечественных исследований последних лет, выполненных с применением СВ, несомненный интерес представляет работа М. Э. Вернадской, Л. В. Грачевой, М. И. Фроловой [7]. Обследование группы недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (гестационный возраст 25-36 недель, масса тела при рождении 900-1500 г) проводилось с помощью Шкал интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста N. Bayley. Используя в качестве контрольных скорректированные возраста, авторы выявили неравномерность и асинхронию интеллектуального и моторного развития испытуемых, которая в целом определялась наличием перинатальных повреждений ЦНС, но не зависела от тяжести последних. Отмечено также наличие особых критических периодов развития, характеризующихся выраженным общим снижением показателей (3-4 и 6-7 месяцев СВ). Благоприятным прогностическим признаком, редким для описанной категории больных, авторы назвали постепенное сближение показателей развития, полученных для СВ и хронологического возраста, в течение первого года жизни.
Итак, использование СВ требует учета следующих моментов. Во-первых, такой подход не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей постнатальный возраст меньше или равен степени недоношенности, вычисляемой по формуле "40 недель-ГВ". Во-вторых, с возрастом уровень психического развития недоношенного ребенка меняется и приближается к нормальному, в результате чего сохранение первоначальной поправки утрачивает смысл; в связи с этим при работе с детьми в возрасте 12-14 месяцев оптимальной становится ориентация на нормативы для хронологического возраста. Еще одно соображение, которое следует учитывать, связано с дополнительным повреждающим воздействием на плод патологий беременности, вызывающих преждевременные роды. По мнению современных неонатологов, в результате такого воздействия "...генеральная характеристика мозга недоношенного к моменту рождения, обозначаемая как его незрелость, обычно отстает от гестационного возраста ребенка" [29].
2. Использование отдельных шкал для каждой пробы с подробным однозначным описанием критериев выставления балльных оценок
Следующий подход дает возможность подробной оценки степени зрелости каждого
11
навыка в отдельности. Он позволяет поэтому более широко применять наблюдение за поведением младенца и осуществлять экспертную оценку полученных данных, что особенно важно для работы с детьми, имеющими ограниченный репертуар навыков взаимодействия со взрослым. Методы данного типа (например. Шкалы психического развития N. Bayley [40]) чаще применяются с использованием хронологических контрольных возрастов.
Примером такого подхода может служить работа A. F. Korner et al. [62]. Авторам удалось разработать и апробировать методику для еженедельной балльной оценки (в том числе в ходе простого наблюдения) набора психоневрологических показателей у детей с гестационным возрастом от 32 и хронологическим от двух недель. В результате исследования тест-ретест-устойчивые показатели были объединены в четыре кластера: тонус, уровень сознания и ориентировка, пронация в спокойном состоянии, пронация в состоянии возбуждения. Прирост оценок по первому и четвертому кластерам был равномерным в течение всего первого года жизни; показатели второго кластера вышли на один уровень развития у детей различного гестационного возраста к трем-четырем неделям после рождения. Интересно, что состояние функций, вошедших в третий кластер, оказалось индивидуальным для каждого ребенка и достаточно устойчивым во времени. Использование методики на выборке из 179 детей (средняя масса тела при рождении 1734 г, средний гестационный возраст 32.2 недели) позволило выявить различия между темповыми задержками ряда показателей психомоторного развития. Оказалось, что наиболее стойкую незрелость обнаруживают функции кластера "тонус, мышечная сила"; показатели, вошедшие в кластер "уровень сознания, ориентировка" уравниваются у детей различных гестационных возрастов к 3-4- недельному возрасту.
Среди отечественных методик этого типа заслуживает внимания система проб психоневрологического характера, разработанная Л. Т. Журбой, Е. М. Мастюковой [14]. Система включает динамические функции и факторы риска. В группу динамических функций наряду с показателями психического развития (коммуникабельностью, голосовыми реакциями и сенсорно-моторным поведением) включены неврологические пробы на проверку состояния безусловных рефлексов, мышечного тонуса и прочие. Группу факторов риска образуют дизэмбриогенетические стигмы, патологические движения и знаки патологии черепномозговых нервов. Степень выраженности каждого показателя оценивается на первой неделе жизни и далее каждый месяц по четырехбалльной шкале (от нуля до трех баллов). Авторы приводят значения границ нормы психомоторного развития, критерии отнесения ребенка к той или иной группе риска, а также описания наиболее распространенных психоневрологических синдромов у детей первого года жизни. К недостаткам данной методики следует отнести смешение показателей развития, относящихся к психологической и неврологической сферам, и недостаточная подробность оценки психических функций ребенка. Существенным
12
достоинством является подробное описание критериев выставления балльных оценок, а также указание на необходимость учета дизэмбриогенетических стигм.
К числу отечественных методик этою класса, позволяющих оценивать собственно психические функции младенца, следует отнести Шкалы психического развития ребенка первого года жизни, разработанные О. В. Баженовой [4]. Методика состоит из 97 проб, относящихся к двигательному, сенсорному, предметному, эмоциональному, голосовому развитию и развитию способности к взаимодействию со взрослыми. В зависимости от вклада, вносимого тем или иным умением на данном этапе развития, умение оценивается по разным шкалам. При использовании данной методики, разработанной на низконормативной выборке воспитанников Домов ребенка, упрощается диагностика психического развития глубоко незрелых детей без коррекции возраста. Методика также дает возможность оперировать унифицированными индексами развития без поиска возрастов, соответствующих актуальному уровню развития каждого умения (впрочем, при необходимости последняя стратегия также возможна). В качестве контрольных используются возраста 2, 3.5, 4.5, 6, 8, 10, 12 месяцев. На каждом возрастном этапе используются как пробы, оцениваемые в процессе взаимодействия со взрослым, так и параметры наблюдения за ребенком. Карта психомоторного развития содержит также отдельный опросник для родителей, позволяющий выявлять особенности повседневного поведения ребенка.
На сегодняшний день данная методика получает все большее распространение в исследованиях психического развития глубоко недоношенных детей, но незаслуженно редко применяется в повседневной практике катамнестических обследований. О современных отечественных работах, выполненных с применением этой методики, будет рассказано ниже.
Среди российских психологических систем оценки с методикой О. В. Баженовой сравнима методика Г. В. Пантюхиной, К. Л. Печоры, Э. Л. Фрухт. Последняя позволяет оценивать уровень развития ребенка более раннего возраста, однако существенно проигрывает в отношении подробности описания психических функций ребенка. Эта особенность объясняется слабой дифференцировкой отдельных умений и ориентацией исключительно на возрастные новообразования, за счет чего из рассмотрения исключаются пробы для более ранних возрастов. Так, например, состояние эмоциональной сферы двухмесячного младенца авторы предлагают описывать с помощью лишь одного показателя: "Быстро отвечает улыбкой на разговор с ним" (для сравнения: в Карте психомоторного развития, предложенной О. В. Баженовой, на этот возраст приходятся также показатели "Улыбка на тактильное воздействие" и "Улыбка на одно лицо").
Некоторые сферы, важные для оценки уровня развития достаточно зрелых детей, описаны в методике Г. В. Пантюхиной и соавторов более подробно, чем у О. В. Баженовой. К
13
ним относятся коммуникации со сверстниками (исследуются в детском учреждении) и навыки кормления и других режимных процессов. Так, если в Карте О. В. Баженовой последняя группа представлена только пробой "Кормление", то специалисты из РМАПО предлагают начиная с пятимесячного возраста дифференцировать показатель кормления (например, вводится проба "Ест с ложки полугустую пищу"), а с девяти месяцев оценивать навык опрятности ребенка. Говоря о выборе контрольных возрастов, следует отметить, что многие двигательные навыки и действия с предметами (например, подтягивание к предмету, игру с подвешенными игрушками, опору на ноги, удерживание игрушки, переступание ногами) Г. В. Пантюхина и соавторы относят к еще более позднему периоду, чем О. В. Баженова. Если учесть литературные данные относительно особенностей психического развития недоношенных младенцев, можно заключить, что эти различия говорят в пользу применения методики Г. В. Пантюхиной при работе с недоношенными детьми. Что касается показателей эмоционально-коммуникативного развития, то в этой сфере существенной разницы между методиками в контрольных сроках оценки не наблюдается.
Таким образом, существует несколько подходов к оценке состояния психических функций недоношенных младенцев. Решение о выборе того или иного способа обследования и анализа результатов следует принимать в зависимости от конкретных диагностических задач, возраста и соматического состояния ребенка. Так, для психологической работы не вполне пригодны системы проб психоневрологического характера, подобные описанным выше методикам Е. П. Бомбардировой, Л. Т. Журбы, L. M. S. Dubowitz, С. Amiel-Tison.
В повседневной практике психологических обследований глубоко незрелых и соматически ослабленных недоношенных первых месяцев жизни целесообразно использовать компактные процедуры (в частности, систему показателей, разработанную в РМАПО). После двух-четырех месяцев возможно применение более обширного набора проб с невысокими нормативами, например, методики О. В. Баженовой. Что касается обширных и сложных методик, подобных Шкалам психического развития N. Bayley, то при работе с чрезмерно истощаемыми, эмоционально лабильными младенцами их лучше начинать использовать после четырех-шести месяцев. На более ранних этапах развития такие процедуры не только не соответствуют требованиям щадящего обследования, но и являются избыточными по набору оцениваемых навыков. Кроме того, как указано выше, отдельного обсуждения в каждом случае требует вопрос о коррекции возраста.
14
Глава П. Особенности психического развития недоношенных младенцев по данным отечественных и зарубежных исследований
1. Соотношение различных факторов, определяющих ход психического развития недоношенных младенцев
Психическое развитие недоношенных младенцев в течение многих десятилетий относилось к объекту неонатологии и невропатологии, что в значительной степени определило особенности подхода к диагностике и коррекции наблюдаемых нарушений. В настоящее время работы, посвященные изучению дизонтогенеза психики при незрелости, можно условно разделить на два класса.
1.1. Исследования первого класса, получившие широкое распространение 15-20 лет назад, чаще всего проводятся клиницистами. В них рассматриваются нарушения сенсомоторного развития недоношенных различных нозологических групп и обсуждаются системы коррекционных мероприятий.
К этой же категории работ относятся исследования влияния факторов биологического круга на развитие недоношенных (под факторами биологического круга здесь подразумеваются патологические морфофункциональные особенности организма, и, в частности, ЦНС, связанные с преждевременным рождением). В зависимости от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении специалисты выделяют четыре степени недоношенности, представленные в таблице 1 (данные по [29, 35]).
Таблица 1
Степени недоношенности
Степень недоношенности Гестационный возраст, нед. Масса тела при рождении, г
I 33-37 более 2001
II 29-32 1501-2000
III IV глубокая недоношенность 28-30 1001-1500
25-27 менее 1000
Что касается влияния детерминант самого преждевременного рождения на дальнейшее психическое развитие ребенка, то они не столь многочисленны, но играют не меньшую патогенную роль.
Одна из наиболее общих классификаций таких детерминант была предложена Ю. И. Барашневым [5]. Автор выделяет экзогенные (физической, химической и собственно биологической природы) и эндогенные (генетические, конституциональные, возрастные и
15
временные) патогенные факторы. Каждый и? них может не только привести к преждевременным родам, но и нанести дополнительный ущерб физическому и психическому здоровью ребенка в пренатальный период и после рождения. Например, внутриутробная гипоксия, интоксикация или инфицирование влекут за собой самостоятельные негативные последствия, не зависящие от степени зрелости младенца.
Отечественные исследования роли биологических факторов представлены работами М. Э. Вернадской, Л. В. Грачевой, М. И. Фроловой [7], и Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой [14]. Впрочем, последней группой авторов совместно с Е. Д. Айнгорн [15] были описаны и классифицированы доброкачественные диспропорции и незначительные задержки психомоторного развития недоношенных, не зависящие от органических отягощающих факторов. Такие отклонения, по мнению авторов, не превышают возможностей компенсации в пределах нормы.
Зарубежные работы, посвященные рассматриваемой тематике, чрезвычайно многочисленны; их примеры будут приведены ниже.
1.2. Работы второго класса посвящены изучению соотношения различных факторов в детерминации психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Особое внимание в этих исследованиях уделяется роли психосоциальных условий развития, что определяет направленность коррекционных мероприятий, разрабатываемых авторами. Широкое распространение такого подхода обусловлено общетеоретическими и методологическими изменениями, произошедшими в данной области знания и практики.
В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С.Выготского [11] и Б. В. Зейгарник [17]. В работах А. В. Запорожца [16] и других была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми в развитии психических функций ребенка. В.В.Лебединским [21] описаны механизмы возникновения вторичных нарушений психического развития в рамках различных вариантов дизонтогенеза. Значение взаимодействия "ребенок-близкий взрослый" с этологических позиций рассматривается Н. Н. Авдеевой [1, 2], М. К. Бардышевской [6], В, В. Лебединским [21, 22], В. П. Самохваловым [30], Е. О. Смирновой [32, 33].
Среди отечественных исследований психического развития недоношенных важную роль в признании значимости психосоциальных факторов сыграли многолетние исследования Е. П. Бомбардировой [8]. На обширной выборке детей раннего и дошкольного возраста, родившихся раньше срока, ею были изучены такие детерминанты, как стиль семейного воспитания, образовательный уровень родителей, состав семьи. Среди выявленных автором закономерностей следует отметить следующие:
16
1) усиление влияния особенностей семейного воспитания во втором полугодии жизни ребенка (например, стратегия "кумир семьи" провоцировала возникновение у ребенка не только эмоциональной лабильности, но и вегетативных дисфункций);
2) учащение возникновения дисгармоний развития с превосходством речевых показателей у детей с повышением образовательного уровня родителей;
3) компенсирование негативного влияния семейного воспитания по неблагоприятному типу с попаданием ребенка в детское дошкольное учреждение.
Особое внимание к факторам социального круга стало неотъемлемой стороной работы не только психологов, но и неонатологов. Так, авторы ''Руководства по неонатологии" называют особенности социальной среды важным фактором формирования функциональных последствий перинатальной энцефалопатии, действующим вне зависимости от выраженности собственно нейрофизиологических нарушений [29].
В последнее время зарубежные исследователи психического развития недоношенных также стали обращать на социальные детерминирующие факторы особое внимание. К.-Д. Вагнер и X. Эггерс [10] установили, что такие факторы имеют преимущественное значение ф в этиологии задержек психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком. S. Goldberg называет неблагоприятную психологическую обстановку в семье "главным предиктором" дизонтогенеза | психики, что справедливо даже для глубоко недоношенных детей, имеющих выраженные
соматоневрологические проблемы. Полученная закономерность наблюдалась автором до четырехлетнего возраста испытуемых и была подтверждена отчетами сотрудников детских дошкольных учреждений [55, 56, 57].
G. Gollnitz et al. было показано, что "психологические факторы риска" одинаково опасны для раннего психического развития как глубоко незрелых, так и здоровых доношенных детей, и вызывают нарастающую психическую дезадаптацию до 10-летнего возраста. Сами же по себе соматоневрологические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки значительно смягчаются к 6-10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых нарушениях работы ЦНС [58]. По данным L. S. Siegel et al. [73], когнитивное, речевое и моторное развитие даже глубоко незрелых младенцев зависит преимущественно от социально-экономического статуса семьи и образовательного уровня родителей, и лишь во вторую очередь — от акушерско-гинекологического анамнеза матери и соматоневрологических последствий преждевременного рождения.
Роль эмоционально теплых, "безопасных" отношений с близким взрослым в дальнейшем благополучном развитии ребенка в особых терминах описана приверженцами отологической
17 теории привязанности (М. D. S. Ainsworth [37, 38], J. Bowlby [45]).
Рассматривая действие биологических и психосоциальных факторов, можно выделить среди них неспецифические и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока. Эта классификация факторов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Классификация факторов, детерминирующих психическое развитие недоношенного ребенка
Биологические факторы Психосоциальные факторы
Специфические факторы • общая морфофункциональная незрелость • сопутствующие соматоневрологические нарушения • ранняя госпитальная депривация • проявления "стереотипа недоношенного"
Неспецифические факторы • пол ребенка • любые состояния организма ребенка, не связанные с преждевременным рождением • состав семьи • социально-экономический уровень семьи • возраст и образовательный уровень членов семьи • устойчивые психологические характеристики, присущие членам семьи и определяющие особенности семейных взаимоотношений
В соответствии с предметом исследования при дальнейшем обзоре литературных данных более подробно будет рассмотрена роль специфических факторов.
2. Роль факторов биологического круга.
Особенности сенсомоторного и интеллектуального развития
недоношенных детей первого года жизни
2.1. Органические детерминанты нарушений психического развития недоношенных младенцев
Результаты отечественных и зарубежных психологических исследований свидетельствуют о том, что факторы биологической природы оказывают преимущественное влияние на сенсомоторную и интеллектуальную линии развития младенцев, родившихся раньше срока. Известно, что структуры головного мозга в фило- и онтогенезе развиваются гетерохронно. Приведем краткое описание важнейших новообразований головного мозга плода в последние месяцы внутриутробной жизни по Ю. И. Барашневу [5].
24-28 неделя беременности: полушария мозга связаны между собой мозолистым телом; достигают полной морфофункциональной зрелости периферические отделы вестибулярного |
